运动障碍性疾病ppt课件

1 2 3 帕金森病Parkinsondisease PD 4 第十二章运动障碍疾病 MovementDisorders 神经病学 第七版 5 概述 6 肌张力增高 运动减少综合征特征 静止性震颤 运动迟缓 肌强直肌张力降低 运动过多综合征特征 异常不自主运动 运动障碍疾病 movementdisorder 即锥体外系统病 extraparamidialdisease 随意运动迟缓 不自主运动 肌张力异常 姿势步态障碍等运动症状一般无瘫痪 无感觉和共济运动障碍病变部位为基底核 两类临床综合征 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 基底核 尾状核 壳核 苍白球 丘脑底核和黑质大脑皮质 基底核 丘脑 大脑皮质环路尾状核和壳核还接受黑质致密部发出的多巴胺能纤维的投射黑质 纹状体多巴胺能通路病变导致基底核输出增加皮质运动过度抑制纹状体和丘脑底核病变 不自主运动 17 18 基底节3个主要神经环路 皮质 皮质环路 大脑皮质 尾状核 壳核 内侧苍白球 丘脑 大脑皮质 黑质 纹状体环路 黑质与尾状核 壳核间往返联系纤维 纹状体 苍白球环路 尾状核 壳核 外侧苍白球 丘脑底核 内侧苍白球 基底节神经联系环路 图11 1基底节的基本神经元环路 19 第一节帕金森病Parkinsondisease PD 20 帕金森病 Parkinsondisease PD 震颤麻痹 paralysisagitans 中老年常见的神经系统变性疾病 临床特征 静止性震颤运动迟缓肌强直姿势平衡障碍 概念 病理特征 黑质多巴胺 DA 能神经元变性缺失 21 MonographbyJamesParkinson 1817 Parkinson 1817 首先描述 ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION HISTORY ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY ParalysisAgitans 22 65岁以上人群患病率1700 10万 两性患病率无显著差异 男性略多于女性 发病年龄平均55岁 流行病学 随年龄患病率增高 23 流行病学 长期接触杀虫剂 除草剂 某些工业化学品与PD发病有关 1 环境因素 抑制黑质线粒体呼吸链NADH CoQ还原酶 复合物 活性 PD模型 用嗜神经毒1 甲基 4 苯基 1 2 3 6 四氢吡啶 MPTP 可造成猴PD模型 病因 发病机制 ATP 自由基 DA神经元变性 环境神经毒素 24 MPTP在脑内经单胺氧化酶B MAO B 催化强毒性的MPP 后者被多巴胺转运体选择性摄入黑质多巴胺能神经元内 导致神经元变性 丢失 25 病因 发病机制 2 遗传因素 26 病因 发病机制 3 神经系统老化 30岁后随着年龄增长黑质DA能神经元减少酪氨酸羟化酶 TH 活性下降多巴脱羧酶 DDC 活性下降纹状体DA递质水平减少 生理性DA神经元退变 是PD的促发因素 27 病因 发病机制 黑质DA能神经元死亡 多因素交互作用 遗传因素 环境因素 临床症状 生理老化 自由基线粒体功能衰竭钙超载兴奋氨基酸细胞凋亡 28 其他受累脑区脑干中缝核迷走神经背核 病理 病变部位黑质蓝斑 基本病变 黑质多巴胺能神经元及其他 蓝斑 含色素的神经元大量变性丢失 黑质致密区最严重 50 以上 残留的神经元胞质内出现嗜酸性包涵体Lewy体 即路易小体 29 黑质纹状体神经递质系统 生化改变 30 PD 黑质 纹状体系统多巴胺含量显著减少 80 病理生理基础 DA ACh功能相对亢进 肌张力 运动 神经生化改变与症状成正比 31 黑质 纹状体通路的DA递质代谢 左旋酪氨酸 酪氨酸羟化酶TH 多巴脱羧酶DDC COMT MAO B 生化病理 L DOPA DA 高香草酸 HVA DDC TH DA PD的生化改变 32 生化病理 ArvidCarlsson发现DA信号转导功能及在控制运动中的作用获得2000年诺贝尔医学奖 33 病理 含色素的黑质致密部DA能神经元变性 缺失 正常脑 PD脑 34 多在60岁后发病 40岁以前发病相对少见 起病隐袭 缓慢进展 临床表现 运动症状 静止性震颤肌强直运动迟缓姿势障碍 症状不对称11 35 拇指与食指 搓丸样 动作 pill rolling 4 6Hz 静止性震颤 临床表现 1 静止性震颤 statictremor 常为首发症状 自一侧上肢远端开始 不对称 静止性震颤特点 安静时出现 随意运动减轻紧张时加剧 入睡后消失 36 临床表现 70岁以上发病者 可不出现震颤 部分患者可合并姿势性震颤 1 静止性震颤 statictremor 姿势性震颤 37 38 铅管样强直 lead piperigidity 屈肌 伸肌均受累 被动运动关节阻力始终增高 似弯曲软铅管 临床表现 2 肌强直 rigidity 特点 被动运动关节时阻力增高 铅管样强直 39 40 齿轮样强直 cogwheelrigidity 肌强直 静止性震颤 均匀阻力有断续停顿 似转动齿轮 临床表现 2 肌强直 rigidity 齿轮样强直 41 42 与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛 spasticity 折刀样强直 鉴别 折刀样强直被动运动关节时 开始阻力明显 随后迅速减弱 如开水果刀样常伴腱反射亢进 病理征 临床表现 2 肌强直 rigidity 折刀样强直 43 44 面具脸 maskedface 面容呆板 双眼凝视 瞬目减少 临床表现 3 运动迟缓 bradykinesia 语速变慢 语音低调小写征 随意运动减少 缓慢 笨拙 45 手指精细动作困难 僵住 临床表现 3 运动迟缓 bradykinesia 小写症 micrographia 46 47 步态 早期 下肢拖曳 freezing 上肢摆动消失后期 小步态 启动困难 慌张步态 festination 姿势 站 屈曲体姿 临床表现 4 姿势 步态异常 48 转弯时躯干僵硬 用连续小步使躯干与头部一起转动 自坐位 卧位起立困难行走中全身僵住 不能动弹 冻结现象 行走时小步前冲 慌张步态festinationgait 临床表现 4 姿势障碍 慌张步态 49 感觉障碍 早期可出现嗅觉减退或睡眠障碍 临床表现 非运动症状 可伴有不安腿综合症 可先于运动症状而发生 50 精神障碍 抑郁 焦虑 晚期认知功能障碍乃至痴呆 视幻觉多见 临床表现 非运动症状 自主神经功能障碍 多汗 顽固性便秘 溢脂性皮炎 后期可出现性功能减退 排尿障碍 体位性低血压 51 CT MRI检查无特征性所见 PET或SPECT检查有辅助诊断价值 早期可显示脑内DAT 多巴胺转运体 功能显著 DA递质合成 可早期诊断 病情监测 辅助检查 其他 嗅觉测试 经颅超声 血 CSF常规检查无异常 检测CSF高香草酸HVA 52 PD脑纹状体DAT功能逐渐显著降低 基线 22月 34月 46月 125I CIT示踪DA转运体PET成像 辅助检查 53 1 PD临床诊断标准 诊断 鉴别诊断 必备运动迟缓 至少具备以下1项 静止性震颤姿势平衡障碍肌强直 中老年发病 缓慢进展性病程 偏侧起病 左旋多巴治疗敏感 54 2 变性 遗传性 帕金森综合征 3 帕金森叠加综合征 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 4 特发性震颤 5 抑郁症 1 继发性 帕金森综合征 弥散性路易体病 DLBD 肝豆状核变性 WD 亨廷顿舞蹈病 HD 多系统萎缩 MSA 进行性核上性麻痹 PSP 皮质基底节变性 CBGD 55 1 继发性 帕金森综合征 病因明确 例如 脑外伤脑卒中病毒性脑炎药物 重金属 CO中毒 迟发性脑病 2 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 56 2 变性 遗传性 帕金森综合征 60 80岁多见临床特征 痴呆 幻觉 帕金森综合征运动障碍 痴呆出现早 进展迅速 可有肌阵挛对左旋多巴反应不佳 对副作用极敏感 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 1 常染色体显性遗传路易小体病 57 2 变性 遗传性 帕金森综合征 可引起帕金森综合征青少年发病 一侧或两侧上肢粗大震颤 随意运动加重 静止减轻 有肌强直 动作缓慢或不自主运动肝损害 角膜K F环血清铜 铜蓝蛋白 铜氧化酶活性 尿铜 肝铜 CT见双侧豆状核低密度灶 MRI见T1低信号T2高信号 2 肝豆状核变性 Wilsondisease WD 遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和基底核变性疾病 58 286页绿褐色或金褐色 59 2 变性 遗传性 帕金森综合征 舞蹈 手足徐动样不自主运动如运动障碍以肌强直 运动减少为主 易误诊PD家族史 常染色体显性遗传 伴痴呆 精神症状可鉴别遗传学检查 HD基因4p16 3 可确诊 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 3 亨廷顿舞蹈病 Huntingtondisease HD 60 临床症状体征 锥体外系锥体系小脑自主神经 1 多系统萎缩 Multiplesystematrophy MSA 主要累及基底节 脑桥 橄榄 小脑 自主神经系统左旋多巴治疗不敏感 根据临床 病理分为 纹状体黑质变性 SND Shy Drager综合征 SDS 橄榄脑桥小脑萎缩 OPCA 3 帕金森叠加综合征 2 鉴别诊断 61 1 MSA 纹状体黑质变性 SND 病理改变 累及尾状核 壳核 苍白球 临床特征运动迟缓 肌强直 震颤不明显可有锥体系 小脑 自主神经症状 5 帕金森叠加综合征 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 62 1 MSA Shy Drager综合征 SDS 临床特征 自主神经症状最突出直立性低血压性功能障碍排尿障碍 5 帕金森叠加综合征 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 63 1 MSA 橄榄脑桥小脑萎缩 OPCA 临床特征 小脑 锥体系症状突出MRI显示 小脑 脑干萎缩 5 帕金森叠加综合征 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 64 2 进行性核上性麻痹 PSP 临床特征 核上性眼肌麻痹 垂直凝视不能 常伴额颞痴呆 假性球麻痹构音障碍 锥体束征对左旋多巴反应差 3 帕金森叠加综合征 CT MRI特征 脑干上部萎缩 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 65 发病年龄早 姿势性或动作性震颤 常影响头部引起点头或摇晃 无肌强直 运动迟缓饮酒 服心得安震颤显著减轻约1 3的患者有家族史 4 特发性震颤 2 鉴别诊断 66 5 抑郁症 可伴表情贫乏 言语单调 自主运动减少 与PD相似 二者常在同一患者并存无肌强直 震颤抗抑郁药试验治疗有效 2 鉴别诊断 67 2 手术及干细胞治疗 3 中医 康复及心理治疗 1 药物治疗 早期 中期 晚期 保护性治疗 症状性治疗 治疗 68 治疗不能仅顾眼前 不考虑将来 现治疗只能改善症状 不能有效阻止病情发展 更无法治愈 药物治疗首选 手术治疗补充 治疗 治疗原则 69 强调个体化特点 减少药物副作用 有效改善症状 提高生活质量为目标 坚持剂量滴定 以最小剂量达到满意效果 治疗 用药原则 70 PD药物治疗作用位点 1 药物治疗 治疗 71 司来吉兰雷沙吉兰 延缓疾病的发展改善患者的症状用作神经保护剂 DATATOP方案与维生素E合用 抑制神经元内DA降解 增加脑内DA含量 1 保护性治疗 单胺氧化酶B MAO B 抑制剂 72 药物治疗 促进DA释放 金刚烷胺 L Dopa替代 L Dopa DA受体激动 溴隐亭 抗ACh 苯海索 拟DA 对症治疗 恢复DA ACh平衡 L Dopa增效剂 恩托可朋 治疗 73 症状性治疗早期帕金森病 小于65岁患者 且不伴智能减退 大于65岁患者 或伴智能减退 首选药物原则 何时开始用药 治疗 74 副作用 青光眼 前列腺肥大禁用口干 视物模糊 便秘 排尿困难严重可有幻觉 妄想 可加重认知障碍 对震颤明显且年轻患者 老年人慎用 苯海索1 2mg 3次 d p o 1 抗胆碱能药 治疗药物 75 50 100mg 2 3次 d p o 副作用 不安 意识模糊 下肢网状青斑 踝部水肿 心律失常慎用 肾功能不全 癫痫 严重胃溃疡 肝病禁用 哺乳期妇女 治疗药物 2 金刚烷胺 amantadine 改善运动减少 强直 震颤等 适于早期轻症患者 76 目前治疗本病最基本 最有效药物 替代机制 外源性多巴胺前体 L Dopa 透过血脑屏障 BBB DA能神经元摄取 脱羧 DA 3 复方左旋多巴 L Dopa 苄丝肼 L Dopa 卡比多巴 对运动迟缓 肌强直疗效好可改善PD病人所有临床症状 标准片 控释片 水溶片 治疗药物 77 小剂量开始 62 5 125mg 2 3次 d根据病情缓慢加量至疗效满意和不出现不良反应 3 复方左旋多巴 78 禁用 闭角型青光眼 精神病慎用 活动性消化道溃疡 周围性副作用 恶心 呕吐 体位性低血压 偶有心律失常 中枢性副作用 运动症状波动 异动症 精神症状 DA替代药物 副作用 79 目前大多推崇非麦角类DA激动剂为首选药物尤其年轻PD患者病情初期 治疗药物 4 DA受体激动剂 非麦角类DA激动剂 吡贝地尔缓释片 普拉克索 80 司来吉兰雷沙吉兰 胃溃疡慎用禁与5 羟色胺再摄取抑制剂合用 氟西汀 与复方左旋多巴合用可增加疗效 治疗药物 5