老年肺结核的鉴别诊断.doc

老年肺结核的鉴别诊断2012-05-23 11:00来源：中国社区医师作者：高 微微字体大小-|+目前，肺结核的诊断仍然是一个综合诊断过程。除依靠症状、体征、胸部 X 线和痰检进行诊断外，最重要的一项是对菌阴患者进行肺结核与相类似的肺部疾病的鉴别诊断，即排除与结核病影像相类似的其他肺部疾病。根据卫生部发布的结核病分类 (WS1962001)，把肺结核作为全身结核病分类的一部分，分为原发性肺结核、血行播散性肺结核和继发性肺结核 3 类。根据这 3 类肺结核的发病机理、病理特点和胸部 X 线影像学，临床上又可进一步分为以下几种常见类型。以上每一类型肺结核，均有与肺部其他疾病相类似的症状和影像，在诊治过程中需要进一步鉴别除外非结核疾病所致的影像表现，以防误诊、误治。原发性肺结核的鉴别诊断临床主要是纵隔淋巴结结核与淋巴系统肿瘤、支气管肺癌、结节病等其他引起纵隔淋巴结肿大的疾病相鉴别。恶性淋巴瘤 (包括何杰金病和非何杰金淋巴瘤)临床表现特点 常有反复高热、干咳等表现，食欲不振、消瘦和贫血等全身症状明显，症状发展迅速。很快出现上腔静脉和气管受压的症状，并可同时伴有锁骨上、腋下、腹股沟等浅表淋巴结肿大和肝脾肿大等。胸片和胸 CT 增强扫描特征 可分别显示单侧肺门、双侧肺门 (不对称性) 和纵隔内多组淋巴结肿大，肿大淋巴结可融合成块，其内密度多均匀，边界多清晰，一般无钙化，可呈波浪状或贝壳样或平滑的轮廓。肿大淋巴结多位于前纵隔，有时肺内浸润，也可侵犯胸膜，出现胸腔积液。结核菌素皮肤试验 (PPD 皮试) 多为阴性，血嗜酸细胞可增加。确诊肿大淋巴结活检。病理诊断可最后确诊该病。支气管肺癌临床表现特点 刺激性干咳，咳血丝痰或咯血，一般无发热，可有消瘦，或有胸痛或呼吸困难，发热多为肿瘤或狭窄的支气管所致阻塞性肺炎。胸片 早期可表现肺内“无异常”(在心影后或后纵隔有小块状影，往往胸部平片和胸部透视显示不清楚，极易漏诊)，中晚期可表现肺不张影或肺门、纵隔淋巴结肿大。肺门肿大淋巴结的块影与所致的肺不张影形成所谓的横“S”征。胸 CT 增强扫描特征 可见支气管内新生物或支气管狭窄，肺不张影或肺门、纵隔淋巴结肿大影，还可侵及肺内形成支气管或纵隔旁块影。肿大淋巴结密度多均匀，边缘毛糙，有时有分叶表现。痰脱落细胞检查 查到癌细胞可确诊。纤支镜检查 呈肿瘤特征 (结节状突起，菜花样或管内压迫等)，新生物活检或刷检病理学可确诊。结节病 是一种原因不明、多器官受累的肉芽肿性疾病，其病理特征为病变部位 T 细胞和单核巨嗜细胞积聚、活化和非干酪性类上皮肉芽肿代替正常组织结构。肺脏和纵隔淋巴结受累最常见。临床表现特点 2/3 患者无症状，偶然发现。有症状者主要表现为干咳、乏力、低热、胸闷等，但无特异性。胸片和胸 CT 增强扫描特征 双侧肺门和纵隔淋巴结对称性肿大，一般无融合倾向，境界可区分，呈圆形或马铃薯形，其内无钙化和溶解，增强扫描常无明显增强。PPD 皮试 多为阴性或弱阳性。Kveim 皮试可阳性。肿大淋巴结活检 病理组织学检查可确诊。血清血管紧张素转换酶 (S-ACE) 升高 (活动期 60% 患者有 S-ACE 增高，晚期水平正常，10% 患者有假阳性，也存在假阴性)。可有高钙血症、高尿钙症。激素治疗短期内(3 周左右) 明显有效，符合诊断。白血病 淋巴细胞白血病可引起双侧肺门淋巴结、纵隔和支气管旁淋巴结肿大。临床表现特点 进行性贫血、发热、肝脾肿大等。胸片和胸 CT 增强扫描特征 双侧肺门淋巴结肿大，常为对称性，纵隔和支气管旁的也可受累。可合并肺实质浸润和胸腔积液。PPD 皮试 多为阴性。骨髓细胞学检查或浅表淋巴结活检 可确诊。血行播散性肺结核的鉴别诊断主要与肺癌、胸内结节病、尘肺和肺炎等引起肺内弥漫性疾病相鉴别。细支气管肺泡细胞癌临床表现特点 干咳为主，痰少，白色透明状，可伴有胸闷和气促。一般无发热，可有消瘦。可有呼吸三凹征。胸片和胸 CT 增强扫描特征 肺内弥漫性大小不等的粟粒状影，在粟粒状结节影之间有网状阴影，多以中下肺野为主，大小、均匀度及密度分布不典型。痰脱落细胞检查 多次检查可提高检出阳性率。纤支镜检查 可呈肿瘤特征 (结节状突起，菜花样或管内压迫等)，新生物活检或刷检获病理组织学依据可确诊。或送肺泡灌洗液查找癌细胞，可协助确诊。经皮肺穿刺活检 可明确诊断。胸内结节病临床表现特点 症状轻微或无明显症状。胸片和胸 CT 增强扫描特征 约有 25% 的结节病患者在肺野内出现播散性小斑点状影，结节在中肺野较上肺野和肺底部多，大小、均匀度及密度分布不明显，常有两侧肺门淋巴结肿大。其他 皮肤病变、浅表淋巴结活检表现为非干酪性肉芽肿，PPD 多为阴性，S-ACE 可阳性。结合临床表现和 X 线特点可做出诊断。激素治疗有效。尘肺病期临床表现特点 以咳嗽、干咳为主，胸闷，无发热。胸片和胸 CT 增强扫描特征 以中下肺野分布为主的点状阴影。其他 外周血白细胞多正常。有多年粉尘接触史。支气管肺炎 (小叶性肺炎)临床表现特点 以发热、咳嗽、无痰或少痰、胸闷为主要表现。胸片和胸 CT 增强扫描特征 肺部病变呈弥漫性小结节状阴影，境界不清，可相互融合，无大小、均匀度及密度均匀分布特点。其他 细菌性外周血白细胞可升高，病毒性 (如巨细胞病毒性肺炎) 外周血白细胞可正常或下降，淋巴细胞数下降。血病毒抗体、抗原阳性。抗炎或抗病毒治疗有效。粟粒性肺真菌病 一般发生在有免疫抑制剂或反复、长期应用广谱抗生素治疗史的患者。多有免疫力低下的诱因或基础疾病。临床表现特点 发热、咳嗽、痰少、胸闷，全身症状较结核病中毒症状更为明显或严重。胸片和胸 CT 增强扫描特征 肺白色念珠菌病可在肺内形成弥漫性粟粒状病灶，其病灶分布以中下肺野多，边缘模糊，可相互融合成较大的结节，可有两侧肺门淋巴结肿大。其他 痰中反复查到白色念珠菌或其他真菌，并经抗真菌治疗症状好转，病灶较快缩小或吸收，则诊断可以确定。继发性肺结核鉴别诊断主要与肺癌和各种病原菌引起的肺炎及寄生虫引起肺部炎症等疾病相鉴别。结核球的鉴别诊断 见表 1。空洞性阴影的鉴别 见表 2。斑片状阴影鉴别诊断 见表 3。总之，肺结核的诊断是依据患者特征性临床表现、相符的肺部异常阴影、痰结核分枝杆菌检查以及抗结核治疗有效等综合诊断。菌阳患者可据此而获确诊，但部分患者临床表现复杂多样，特别是菌阴者应参照菌阴肺结核诊断标准；有时同时合并多种疾病，从而易发生误诊、漏诊的可能；因此要注意排除患其他疾病或并存疾病的可能，必要时应行肺组织活检协助确诊。近年来开展的多种结核抗体、抗原的检测，因受多种因素的干扰，即使检测结果阳性，也不能确诊，仅供参考。最后抗结核治疗有效，才可诊断肺结核。干酪性肺炎