院感现患率个案调查表.doc

医院感染现患率个案调查表医院编号 医院名称 一、患者一般情况 科室 患者编号 住院号 姓名 性别 男 女 年龄 岁 月 天 临床诊断 1. 2. 二、医院感染情况 医院感染 存在 不存在 感染部位 呼吸道（上、下） 消化道 泌尿道 手术切口 皮肤和软组织 血液 其他 医院感染诊断 病原体 是否多重耐药 1. 1. 是 否 未知 2. 2. 是 否 未知 三、医院感染危险因素（选择项） 泌尿道插管 是 否 插管日期在泌尿道感染日期之前 是 否 动静脉插管 是 否 插管日期在血液感染日期之前 是 否 使用呼吸机 是 否 使用呼吸机日期在肺部感染日期之前 是 否 气管切开 是 否 气管切开日期在肺部感染日期之前 是 否 血液透析 是 否 肾上腺糖皮质激素 是 否 放射治疗 是 否 化疗和免疫抑制剂 是 否 手术切口 未手术 新生儿 是 否 胎龄 37周 37周 出生体重 2500g 2500g 四、抗菌药物使用情况 抗菌药物使用 是 否 目的 治疗用药（ ） 预防用药（ ） 治疗+预防（ ） 联用 一联 二联 三联及以上 治疗药物已送细菌培养 是 否 围术期使用抗菌药物 是 否 调查人 调查日期 现患率个案调查表填表说明1. 医院编号、医院名称：参与本次四川省医院感染现患率调查的医院有一对应的编号，在“四川省医院感染现患率调查平台”中录入其一，便可自动对应出现。全省参加该调查医院编号和名称列表见附录一。各医院用各自编号登陆“四川省医院感染现患率调查平台”，初始密码为各自编号。 2. 科室：科室名称在“四川省医院感染现患率调查平台”中已制成下拉菜单，详见附录二。 3. 患者编号：由调查人员决定，可按流水号或病室和床号组成。 4. 临床诊断：病人的当前诊断。 5. 医院感染：“存在”包括：调查日新发生的医院感染；过去发生的医院感染，调查日该感染仍未治愈的病人或部位。“不存在”包括：过去发生的医院感染，在调查日已治愈的病人或部位；没有医院感染的病人。 6. 医院感染诊断：根据医院感染诊断标准填写，汇总时归类为： （1） 呼吸系统：上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。 （2） 泌尿系统：泌尿道感染。 （3） 消化系统和腹部：感染性腹泻，食管、胃、大小肠、直肠感染，抗生素相关性腹泻，病毒性肝炎，腹腔内组织（包括腹膜、腹腔）感染。 （4） 手术部位：表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔隙）感染。 （5） 中枢神经系统：细菌性脑膜炎。 （6） 血液系统：血管相关性感染、菌血症（败血症）、输血相关感染。 （7） 皮肤和软组织：皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、乳腺脓肿或乳腺感染、脐炎、新生儿脓包病、烧伤部位（烧伤）感染。 （8） 其他：包括非手术后颅内脓肿，无脑膜炎的椎管内感染，心血管系统感染，骨、关节感染，生殖道感染，口腔感染以及以上未包括的感染。 7. 病原体：指医院感染部位的病原体。一个感染部位若为混合感染则有多个病原体。 8. 医院感染危险因素：泌尿道插管、动静脉插管、使用呼吸机、气管切开。入院后有过上述操作即为“是”，否则为“否”。 若有感染，并在这些侵袭性操作在感染前2日内进行的操作，“xxxx操作在xxxx感染日期之前”即为“是”，则认为xxxx感染与xxxx插管有关。否则为“否”。 9. 血液透析、免疫抑制剂、肾上腺糖皮质激素、放射治疗、化学药物治疗病人入院后做过这些治疗即为“是”。否则为“否”。 10. 手术：病人本次入院后进行的手术操作，切口分为三类：类为清洁切口，指未感染的切口，切口没有进入消化道、生殖道、泌尿道或消化道，清洁切口主要是闭合的；类切口为清洁污染可口，指虽通过呼吸道、生殖道、泌尿道或消化道，但在良好控制条件下没有发生特殊污染的手术切口；类为污染切口，指包括开放性，新鲜的意外事故伤口，也包括在手术过程中无菌技术遭到严重破坏的手术或陈旧性有坏死组织和存在临床感染的外伤伤口。 11. 新生儿：出生不满28天者称为新生儿。根据胎龄分类将新生儿分为早产儿（胎龄37周）和非早产儿（胎龄37周）；根据新生儿的出生体重将其分为低体重儿（出生体重2500g）和非低体重儿（出生体重2500g）。 12. 抗菌药物的使用情况：指调查日正在使用的抗菌药物情况，包括静脉注射、肌肉注射、口服，调查日之前的不计。 13. 目的：单纯用于治疗者为治疗用药，单纯用于预防者归为预防用药，若两者兼有则归入预防+治疗。不能确定者，可询问病室主管医生。 14. 联用：调查日使用不同种类抗菌药物的数目。 15. 细菌培养：凡治疗用药者（包括预防+治疗用药者）均需注明是否送细菌培养。预防用药和未用抗菌药物者不必填写。 四川省医院感染现患率调查床旁调查表科室: 应查人数: 实查人数: 患者编号患者姓名是否医院感染感染部位患者编号患者姓名是否医院感染感染部位是否是否注:1.应查人数是指调查日该科病房的住院人数,包括当日出院