嵊州市城镇居民医疗保障试行办法.doc

嵊州市城镇居民医疗保障试行办法第一条 为建立健全多层次的社会医疗保障体系，减轻城镇居民的医疗负担，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，根据省政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见（浙政发200645号）精神，结合我市实际，制订本办法。第二条 建立城镇居民医疗保障制度的原则：1.坚持广覆盖，重点保大病；2.保障水平与经济社会发展和参保人员经济承受能力相适应，合理确定筹资水平和保障标准；3.实行多渠道筹集资金的机制；4.坚持属地管理，与城镇职工基本医疗保险政策相衔接。第三条 本办法参保对象：本市非农户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的全体城镇居民，包括未成年人、60周岁以上的老年居民、丧失劳动能力的残疾人以及其他城镇非从业人员等。本办法所称的未成年人是指具有本市非农户籍未满18周岁的人员，本市学校中超过18周岁的在册学生按照未成年人参加本医疗保障。本办法所称的学校（含幼儿园，下同）是指本市符合学校设置条件，依法经有关部门批准的公办或民办全日制学校。除未成年人以外的人员统称为成年人。本市非农户籍未满18周岁因故在市外学校就读的人员，经核准也可参加本医疗保障。参加城镇职工基本养老保险的人员，原则上应当参加城镇职工基本医疗保险；已参加其他（包括异地）医疗保障的人员，不重复参加本医疗保障。本市非农户籍的被征地农民，可自行选择参加新型农村合作医疗或本医疗保障，但不能同时参加两种医疗保障。本办法实施后，户籍关系由异地迁入本市的应届大中专毕业生、原嵊州户籍的退学学生、退伍（复员）军人、随军家属、就地“农转非”人员，自户籍转为本市城镇居民之日起3个月内参加本医疗保障，个人应缴纳的医疗保障费按全年标准缴纳，其医疗保障待遇从缴费后的次月起享受。其他非农户籍人员，自户籍迁入的次年起（其中老年居民自户籍迁入满2年后的次年起），方可参加本医疗保障。第四条 城镇居民医疗保障费按年收缴。每年的9月1日至11月20日为参保人员增加或减少变动登记时间。每年的12月10日前，应当足额缴纳个人应缴的医疗保障费。参保人员在规定时间内缴费后，即可在次年的医保年度内（次年1月1日至次年12月31日），按本办法规定享受医疗保障待遇。除在校生以外的参保人员应在银行开设活期帐户并存入足额资金，由社保经办机构扣缴个人应缴的医疗保障费，如个人活期帐户中资金不足无法扣缴的，按中断参保处理。参保对象未在规定时间内参保，而后又要求参保的，或者中断参保后再次参保的，其费用应按全年标准缴纳，医疗保障待遇从实际缴费时间满6个月后开始享受。参保人员缴费后因故中（终）止本医疗保障的，其所缴的费用不再退还。第五条 城镇居民医疗保障资金的组成：个人缴纳的费用；财政补贴；存款利息；公民、法人、其他组织的捐赠和其他收入。第六条 参保人员以户为单位（指符合参保条件人员）参加城镇居民医疗保障。缴费标准为：1.成年人每人每年400元。其中：60周岁及以上的老年居民个人缴纳200元，财政补贴200元；18周岁及以上，未满60周岁的参保人员个人缴纳300元，财政补贴100元。2.未成年人每人每年110元，其中个人缴纳50元（由其父母或其他监护人缴纳），财政补贴60元。新生儿在出生3个月内，由其父母持新生儿户籍证明到所在乡镇（街道）办理参保手续。医疗保障待遇从缴费后的次月起享受，当年度个人缴费金额按实际享受月数每月5元标准缴纳，最高不超过50元。未成年人父母或其他监护人有工作单位的，其缴纳的医疗保障费可由所在工作单位根据实际情况报销。第七条 持有嵊州市最低生活保障救助证或嵊州市困难家庭救助证家庭中的人员，个人应缴纳的医疗保障费由财政部门负责解决。第八条 各乡镇（街道）、学校应设立专门机构，配备专（兼）职人员。乡镇（街道）负责办理户籍在本乡镇（街道）内参保人员（在校生除外）的医疗保障登记、发证等工作；学校负责办理本校符合参保条件学生的医疗保障登记、缴费、发证等工作。参保人员应持本人身份证、户口簿以及其它相关证件办理参保登记、缴费手续。第九条 参保人员在定点医疗机构住院（包括特殊病种、家庭病床）就医，医疗保障资金起付标准为：三级及相应医疗机构1200元，二级及相应医疗机构900元，一级及其他医疗机构600元。1.同一医保年度内多次住院的，第二次及以上住院起付标准以入住医院起付标准的50%计算。2.住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整。3.参保人员因病在本市医院住院的，应凭嵊州市城镇居民医疗保障手册（简称居民医保手册）、嵊州市城镇居民医保卡（简称居民医保卡）向定点医疗机构交纳一定额度的预付金，用于需个人承担的医疗费用。未使用居民医保手册、居民医保卡发生的医疗费用，不予报销。4.参保人员经市社会保险事业管理局核准转外地定点医疗机构就医，其符合城镇居民医疗保障资金支付范围的医疗费，先由个人按以下比例自理，再按规定比例进行结算：省内特约医院5%、省内其他医院12%、省外医院20%。参保人员未经核准外出就医的，其发生的医疗费用不列入医疗保障资金支付范围。5.年度累计医疗费用包括住院和特殊病种门诊、家庭病床医疗费用，起付标准均应分别计算。特殊病种门诊和家庭病床的起付标准，在一个医保年度内分别计算一次。第十条 医疗保障资金支付标准：1.在一个医保年度内，由医疗保障资金与参保人员个人共同承担的住院（包括特殊病种门诊和家庭病床）医疗费用累计最高限额为7万元。2.住院医疗费用支付比例：在一个医保年度内，成年人发生的符合本办法支付规定范围内的住院累计医疗费用，医疗保障资金的支付比例为：起付标准以上至2万元（含2万元）部分，支付45%；2万元以上至4万元（含4万元）部分，支付50%；4万元以上至7万元（含7万元）部分，支付55%。在一个医保年度内，未成年人发生的符合本办法支付规定范围内的住院累计医疗费用，医疗保障资金的支付比例为：起付标准以上至2万元（含2万元）部分，支付60%；2万元以上至4万元（含4万元）部分，支付70%；4万元以上至7万元（含7万元）部分，支付80%。第十一条 本办法规定的特殊病种为：恶性肿瘤门诊放、化疗；尿毒症门诊肾透析；组织器官移植后门诊抗排斥治疗抑制剂；系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血；精神分裂症；血友病。第十二条 城镇居民医疗保障的定点医疗机构、药品目录、医疗服务项目目录、特殊病种门诊、家庭病床设立和医疗费用支付办法以及其他未涉及的内容，均按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。第十三条 参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入医疗保障资金支付范围：1.在药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；2.未按规定就医、购药所发生的医疗费用；3.因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为发生的医疗费用；4.因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费用；5.出国、出境期间发生的医疗费用；6.参保人员被暂停、停止享受医疗保障待遇期间发生的医疗费用；7.其他按规定不予支付的医疗费用。8.参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理。第十四条 参加本医疗保障的成年人，今后如参加城镇职工基本养老保险的，原则上应当参加城镇职工基本医疗保险。经本人申请按规定标准、规定参保时间补足费用后，其参加成年人医疗保障的年限可相应视作城镇职工医保缴费年限。具体按补缴时城镇职工医保规定的缴费标准与本办法规定的个人缴费标准之间的差额补缴，每补足一年视作一年。参保人员补足费用后因故中（终）止城镇职工医保的，其所补缴的费用不再退还。第十五条 城镇居民医疗保障资金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。城镇居民医疗保障资金实行预决算制度和审计制度。市劳动保障部门和市财政部门负责管理城镇居民医疗保障资金，并确保资金安全。第十六条 市劳动保障行政部门主管城镇居民医疗保障工作，应采取措施落实本办法各项规定，并切实加强日常监督检查和有关工作协调。市财政部门负责审核医疗保障资金预决算，筹措城镇居民医疗保障补贴资金和风险资金，基金不足支付时由财政负责解决。当年按实际参保人员计算应当由财政补贴的资金，应于每年的8月31日前一次性划入财政专户。市教体局负责组织协调和督促落实各学校开展学生医疗保障的宣传发动、登记、缴费、发证等工作。各乡镇（街道）负责辖区内的居民医疗保障的宣传发动、登记、发证、催缴等组织实施工作。市人事、卫生、审计、发改、药品监督、人行、公安、民政、残联等部门应按各自职责配合做好城镇居民医疗保障工作。市社会保险事业管理局负责本医疗保障资金的筹集、使用和预决算编制等具体业务。根据工作需要，市劳动保障行政部门可委