低位直肠癌吻合器保肛术35例临床探讨.doc

低位直肠癌吻合器保肛术35例临床探讨伍植文，黄菊香，伍映红，罗胜，赖立扬，刘经尚 (阳春市第二人民医院外科，广东 阳春 529600)【摘要】 目的 探讨分析吻合器应用在低位直肠癌保肛手术中临床效果。方法 回顾分析2002年1月2012年12月对低位直肠癌患者采用吻合器行吻合保肛术35例的临床资料。结果 35例术后吻合口狭窄1例,局部复发2例。无吻合口瘘、吻合口出血病例。结论 吻合器的应用提高了直肠癌保肛的可能性，具有操作方便、简单、安全并且费用相对低廉等优点。提高了患者术后的生活质量,值得基层医院推广。 【关键词】基层医院； 低位直肠癌；吻合器；保肛直肠癌是常见的恶性肿瘤之一, 已经占我国恶性肿瘤发病率的第4位，其中低位直肠癌占75%左右1。属于距肛缘7cm以内的低位直肠癌。以往要保肛是非常困难的，但由于吻合器技术的应用，保肛手术已成为人们首选的术式，这样最大限度地保留了排便，排尿及性功能，提高了直肠癌患者术后的生活质量。我科2002年1月2012年12月对35例直肠癌患者做低位保肛手术，现将临床效果报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组35例，男21例，女14例。年龄3068岁。35例中以大便次数增多为主就诊10例，以里急后重为主就诊5例，以大便带血为主就诊25例。直肠指诊均发现肿块。组织学分型：高分化腺癌21例，中分化腺癌12例，低分化腺癌2例。分期：Dukes分期 A期5例， B期22例 ，C期8例。术前经肝脏B超、CT诊断确认为同时肝转移2例。侵犯邻近脏器3例，其中大网膜2例，附件及卵巢1例。1.2 治疗 先完善术前各项准备。包括肠道准备，控制高血压，改善心功能、肺功能等。然后手术治疗：常规按直肠癌全系膜切除原则进行手术，向下游离直肠至肛提肌，保留肛侧直肠肛管，肛提肌、肛门内外括约肌、坐骨直肠窝脂肪组织及肛周皮肤。 切除肿瘤上缘1015 cm的近段肠管及肿瘤下缘远段25 cm肠管。1.2.1支撑管制作取长15 cm，内径2.02.5 cm螺纹管（如洗衣机进水管），浸泡灭菌后备用。 用灭菌凡士林纱布螺旋式缠绕螺纹管，其外径要适合患者近端结肠大小。 缠绕凡士林纱布后呈哑铃状，使计划位于肛管段外径较小。 距结肠端起始部, 8 cm, 10 cm三处分别用7号丝线结扎。1.2.2支撑套叠法肿瘤下缘25 cm处上直角钳，用碘伏液冲洗消毒肛管、直肠，在直角钳下方切断直肠。 切除的直肠下缘进行术中冰冻细胞学检查，确保肿瘤的直肠下切缘没有癌细胞浸润。将近端结肠断端开放后，继用碘伏消毒，将支撑管的近结肠端置入近段结肠腔内约8 cm，距离结肠断端1 cm处相继用7号线结扎和缝扎。 扩肛后，经肛门于距离直肠残端1 cm处用2号羊肠线全层内荷包缝合一周，将支撑管近段结肠下拉盆腔，下段支撑管自肛门拖出，于前、后、左、右四点处用4号丝线间断缝合直肠残端与近端结肠浆肌层（距支撑管结扎线近侧约1 cm处），再收紧并牢固结扎荷包缝线，使荷包缝线与支撑管结扎线在同一平面，直肠残端肛管套叠在近段结肠外，两面紧密相接。 最后，肛门外固定支撑管，支撑管接一引流袋呈封闭式引流避免感染，且便于引流、护理。术后10天，拔出支撑管，结肠、直肠自然愈合。2 结果35例患者术后标本病理诊断：高分化腺癌21例，中分化腺癌12例，低分化腺癌2例。随访15年，35例术后无吻合口瘘、吻合口出血病例。吻合口狭窄1例,局部复发2例。后改做Hartmann手术。半年后28例基本能正常排便，4例排便次数23次/天，2例排便次数46次/天，1例排便次数6次/天以上。3 讨论3.1为提高直肠癌特别是低位直肠癌患者术后生活质量,在确保根治的前提下，保留肛门括约肌手术是普外科医师关注的重点2。近年来，利用吻合器根治直肠癌保肛术，吻合器的应用使得低位直肠癌的根治保肛变得容易。本组35例患者吻合后吻合口距肛缘35cm3。大量资料证实，直肠癌生长方式主要是绕肠壁浸润，沿肠壁侵向远端的机会很少，1cm；病期较早、肿瘤分化程度较好者其远端肠段切除2cm；肿瘤分化程度差的低分化腺癌其远端肠段切除35cm4。 在经过选择的低位直肠癌患者中进行保留肛门括约肌的手术可以达到与Miles手术相同的根治疗效，减少并发症，改善患者术后生活质量5。 支撑套叠手术方法可以完成从耻骨直肠肌上缘至肌间沟任何平面的吻合，比传统手术方法优势多。 一是保留了耻骨直肠肌的完整，可以维持肛直角从而控制排便，明显提高了患者的术后生活质量；二是支撑管封闭式引流防止肠内容物污染伤口，明显减少术后并发症，尤为重要的是吻合口漏发生率低6；三是手术过程中没有游离肛提肌、肛管及肛门，无需在盆腔内进行高难度缝合，更避免了经肛门拖出手工吻合的复杂性和危险性，操作简单易于掌握。本结果表明，用支撑套叠法对低位直肠癌进行根治保肛手术是一种安全可行的手术技术，不增加吻合口漏发生率，不需要预防性结肠造瘘，按全直肠系膜根治术原则进行亦不增加低位直肠癌术后局部复发率和转移率7，手术时间短、创伤小，易于在基层医院推广。 3.2 低位吻合术后常见并发症及相关因素分析3.2.1 吻合口局部复发 主要是远端肠管切除不够，肠管切端癌细胞残留。肿瘤下缘越接近肛门水平方向转移率就越高。3.2.2 吻合口瘘 一般认为吻合口瘘的发生与抗肿瘤治疗的方法、患者的情况、手术操作的方法、肿瘤的位置有关系。吻合口距离肛门越近发生率就越高。而采用吻合器技术则显著提高了吻合口的成功率，吻合口瘘的发生率仅为2%5%8。为避免吻合口瘘的发生应注意以下几点：(1)肠道准备要充分，稀释碘伏盐水灌洗肠腔9；（2）操作方面原因：局部空间狭小，操作困难，直肠周围组织夹入吻合器内导致钉合不全。（3）吻合口血供不足：主要指吻合口远端或近端血运障碍。（4）吻合口张力问题：超低位直肠癌切除后远端直肠缺乏浆膜层保护，容易引起吻合口瘘。（5）排便张力问题：由于排便作用力在直肠后位，因此在超低位直肠癌手术后便秘的患者容易出现吻合口瘘，位置在直肠后位。因此，我们一定要对直肠癌患者术后排便提高认识，避免便秘和过长时间蹲位排便。3.2.3 吻合口狭窄 吻合口狭窄也是低位直肠癌术后的一个重要并发症。主要原因有以下几点：（1）吻合器口径过小，31mm以下外径吻合器吻合后容易发生狭窄，大多主张应用33mm以上外径吻合器进行吻合，可有效预防吻合口狭窄10；（2）术后发生吻合口漏，在吻合口漏愈合过程中瘢痕组织增生和收缩，引起狭窄；（3）吻合口周围组织清除不够，吻合时肠壁外组织嵌入吻合口，使两端黏膜不能对合，以后黏膜间肉芽组织增生并纤维化致狭窄；（4）超低位吻合时，吻合口受到肛管括约肌收缩致狭窄；（5）术中作预防性结肠造瘘或饮食恢复迟，缺乏成形粪便的自然扩张作用。总之，低位直肠癌的治疗是大肠癌治疗的难点，根治肿瘤、延长患者生存期和保留肛门功能、提高生活质量一直是贯穿直肠癌外科治疗历史的两条主线。有选择的对低位直肠癌患者进行保肛手术是可行的，但必须是以能够达到根治为前提，以提高患者的生存率和术后的生活质量为目的11。但只要术前把握好适应证，充分做好术前准备，熟练掌握吻合器使用技巧，直肠癌低位吻合保肛术仍具有明显的优点，值得进一步探讨和推广。【参考文献】1 张宏,崔明明,丛进春等.低位直肠癌保肛手术相关问题J.中国医刊,2007,42(8):74-76. 2 Martinez S R, Chen SL, BilchikA J. Treatmentdisparities inHispanic rectal cancerpatients: a SEER database studyJ. Am Surg, 2006,72(10): 906-908.3 高强,严群.超低位直肠癌保肛术后68例分析J.新乡医学院学报,2007,24(4)：377-380.4 郑新山.双吻合器在中低位直肠癌保肛手术中的应用J.医学理论与实践,2007,20(6)：679-680.5Schiessel R,Novi G,Holzer B, et al. Technique and longterm results of intersphincteric resection for low rectal cancerJ. Dis Colon Rectum, 2005,48(10):1858-1867.6董文广,詹文华,韩方海,等.低位直肠癌保肛手术中支撑捆扎法低位吻合的价值J.第一军医大学学报,2005,25（7）: 880-881.7Pompiliu P,Dahlke MH,Mireua P,et al.Total mesorectal excision for middle and lower rectal cancer a single institution experience with 337 consecutive patients J.J Surg Oncol,2004,86:115-121.8李军.直肠癌保肛术后吻合口瘘的非手术治疗J.中