名老中医朱良春治痹用药经验管窥.doc

名老中医朱良春是蜚声海内外的风湿病医学家，对痹证的研究具有较深的造诣，不仅对痹证的诊治提出了许精辟卓异的见解，在实践中总结出了许多疗效显著的名方，而且在药物的运用上也多有独到之处，所提出的从关节疼痛、肿胀、拘挛僵直三主症人手用药的治痹经验即是其匠心的体现弘扬其学术，试总结介绍如下。1疼痛疼痛是痹证的主要症状之，根据其临床表现，可分为风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛等。此五者各有侧重，但往往证型混杂，难以截然分开。1.1风痛其疼痛呈游走性，走注无定所。即内经所谓的“行痹”。对此，祛风通络以治其痛，是为正治。在辨证施治的基础上，朱老常常选用独活、海风藤及蕲蛇等药。其经验是轻者用独活2030g或海风藤3045g；重者用蕲蛇，散剂(效佳)2g，入煎剂则810g。因为独活功能“治诸风，百节痛风，无问新久者”(名医别录)，“为风痹痿软诸大证不可少之药”(本草正义)。现代药理研究证明，本品确有镇痛、抗炎、镇静、催眠的作用。但阴虚血燥者应慎用，或配伍以养阴生津之品，如生地、石斛等，以缓其燥。蕲蛇透骨搜风之力最强，乃“截风要药”，不仅能“通关透节，泄湿驱风”(玉楸药解)，而且“内走脏腑，外彻皮肤，无处不到也”(本草纲目)。现代医药理研究证明，其不仅具有祛风镇痛、促进营养神经的磷脂产生的功能，对拘挛、抽搐、麻木等症有缓解和改善作用；还能增强机体抵抗力，使抗原、抗体关系发生改变，防止组织细胞进一步受损，促使病情稳定，提高疗效。1.2寒痛指因寒邪内阻而致之疼痛，即内经所谓的“寒痹”。具有受寒加剧，得温则舒的特点。治宜温经散寒而止痛。川乌、草乌、附子、细辛等药大辛大热，善于温经散寒，通痹解凝，为常用之品，但因川乌、草乌、附子均含乌头碱，有大毒，故一般炮制后用，生者应酌减其量，并先煎1小时以上，以减其毒。朱老常以川、草乌配以桂枝、细辛、独活等温燥之品应用，认为川乌温经定痛作用强，草乌治疗痹痛的功效著，故凡寒邪较轻而体质弱者用制川乌，较重者用生川乌，重症川、草乌并用。其用量则根据病人对乌头碱的耐受反应程度，逐步增加。一般成人每日量由35g开始，逐步加至1015g。对于急性类风湿关节炎痛甚者，朱老常用许叔微本事方中的麝香丸治疗，常获迅速止痛之效。该方由草乌、地龙、黑豆、麝香等药物组成，研末泛丸如绿豆大，每次714粒，每日12次，黄酒送服，多在35日内痛止肿消。慢性顽固性者，坚持服用，亦可获效。1.3湿痛肢体有重着之感，肌肤麻木。由于湿性重浊，故内经称之为“着痹”。治当健脾化湿，参用温阳之品。湿去络通，其痛自已。对此，朱老常用生白术45g、苍术15g、薏苡仁30g、制附子15g。或用钻地风、千年健各30g，祛风渗湿，疏通经脉，以止疼痛。1.4热痛多见于痹证急性发作期，或邪郁已久而化热者，其关节红肿热痛，得凉稍舒，伴见发热、口干、苔黄、脉等一派热象。朱老常用白虎加桂枝汤为主随证加减，热盛者加寒水石、黄芩、龙胆草；湿重者加苍术、蚕砂；痛甚者加乳香、没药、玄胡索、六轴子等。其中六轴子为杜鹃花科植物羊踯躅的子，苦温，有剧毒，善于祛风止痛，散瘀消肿，对于风寒湿痹、历节疼痛、跌打损伤、痈疽疔毒有显著效果。不仅能散瘀消肿，尤长于定痛。对于风寒湿痹之痛剧者，朱老常在辨证施治的基础上加用此药以定痛，颇为应手。但此品有剧毒，用量宜慎，煎剂成人每日用1.53g，加入丸、散剂每日约0.30.6g(小儿用成人量的13)，体弱者忌服。对于关节灼热肿痛的，朱老常在上述方中加用寒水石，以求速效。寒水石辛成而寒，入肾走血，历代认为功擅清热降火，利窍，消肿，主治时行热病、积热烦渴、吐泻、水肿、尿闭、齿衄、烫伤等症。今移治于热痹而每获良效，且用后其抗“O”、血沉均趋下降，乃其善于清泄络中邪热之功也。对于常规用药收效不著者，上方加用羚羊角粉0.6g，或用山羊角或水牛角30g分2次吞，常奏捷效。对于关节红肿热痛不解者，朱老常用犀黄丸或加用知母20g、寒水石30g，因其不仅能清络热，并善止痛。倘同时外用芙黄散(St大黄、芙蓉叶各等分研细末)，以冷茶汁调如糊状，取纱布涂敷患处，每日换药1次；或用鲜凤仙花茎叶(透骨草)捣烂外敷亦佳，可以增加消肿止痛之效，缩短疗程。1.5瘀痛久痛多瘀，凡顽痹久治乏效，关节肿痛，功能障碍，缠绵不愈者，多是病邪与瘀血凝聚经隧，胶结难解，即叶天士所云“络瘀则痛”是也。对此，朱老认为常规用药，恒难奏效。必须选用透骨搜络、涤痰化瘀之品，始可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀，以蠲肿痛。而首选药品则以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、地鳖虫、天南星、白芥子等最为合拍。其中除虫类药之殊效外，天南星之功，甚值一提。生天南星苦辛温有毒，制则毒减，能燥湿化痰，祛风定惊，消肿散结，专走经络，善止骨痛，对各种骨关节疼痛，具有佳效。神农本草经谓之“治筋痿拘缓”，开宝本草谓之“除麻痹”，均已明示。就类风湿性关节炎来说，其基本病变是滑膜炎，在体液免疫异常方面，滑膜组织有大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及肥大细胞等集聚；类风湿因子无论是IgM、IgG、IgA，都大多在关节内部产生，些病理变化，似与痰瘀深结经隧骨骱之机理相吻合，贤指出南星专止骨痛，是很有深意的。其用量制南星可用1530g。2肿胀内经日：“湿胜则肿”，说明湿为关节肿胀形成之主因。凡见关节肿胀者定有湿邪，其肿势与湿邪之轻重则往往是相应的。故治当祛湿消肿，如肿势不消，湿邪内停而生痰，粘着不去，致气血不畅，痰凝、血瘀胶结而附着于骨，则可导致关节畸形。对此，临床有“伤科治肿，重在化瘀；痹证治肿，重在祛湿”。而朱老则主张二法同时并用，俾使其相得益彰，提高疗效。在肿胀早期，朱老常用二妙散加防己、泽泻、泽兰、土茯苓等。中期则在祛湿方中用化痰软坚的半夏、南星、白芥子和消瘀剔邪的全蝎、水蛭、地鳖虫、乌梢蛇等。此外，朱老还善用七叶莲，认为其长于祛风除湿，活血行气，消肿止痛，并有壮筋骨之效。后期则加刘寄奴、苏木、山慈姑等擅消骨肿之品。3僵直拘挛僵直、拘挛乃痹病晚期之象征，不仅疼痛加剧，而且功能严重障碍，生活多不能自理。对此，朱老称之为“顽痹”。治疗上强调应着重整体词治，细辨其阴阳、气血、虚实、寒热之偏颇，而施以相应之方药。凡毒热之邪与痰浊、瘀血混杂胶结致关节红肿僵直，难以屈伸，久久不已者，朱老常在清热解毒的同时，加用豁痰破瘀、虫蚁搜剔之品，如山羊角、地龙、蜂房、蜣螂虫、水蛭、山慈姑等，以清热止痛，缓解僵挛。肢节拘挛较甚者，加蕲蛇、山甲、僵蚕等品。属风湿痹痛而关节拘挛者，加重宽筋藤用量至3045g。偏寒湿者，重用川乌、草乌、桂枝、附子、鹿角片等。此外，朱老还认为青风藤、海风藤善于通行经络，疏利关节，有舒筋通络之功，与鸡血藤、忍冬藤等同用，不仅养血通络，且能舒挛缓痛，亦为临床治疗僵直拘挛的常用良药。伴见肌肉萎缩舌，重用生黄芪、生白术、熟地黄、蜂房、石楠藤，并用蕲蛇粉(每次3g，每日2次)。4小结痹证是风湿类疾病的总称，相当于现代医学许多骨与关节疾病和部分胶原性结缔组织疾病，包括风湿和类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨关节炎等。不仅其病因病机复杂，外则风、寒、湿、热合袭；内则气、血、痰、瘀交结，浅则客于肌表、肌肉、经络；深则入于经隧、骨骱；失治、误治，久则又有致虚、致瘀、入络、及肾之变；而且病情顽固，变化莫测，施治较为棘手，绝非一般祛风、散寒、燥湿、清热、通络、止痛之品所能奏效。朱老见微知著，洞悉其奥，不仅能在辨证施治的基础上顺常达变，