鼠疫病例个案调查表.doc

表1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码1一般情况：1.1姓名： 1.2身份证号码: 1.3性别： 男 女 1.4年龄(岁)： 1.5职业：幼托儿童 散居儿童 学 生 医疗卫生人员教 师 保育保姆 餐 饮 业商业服务 工 人 民 工 农 民牧 民渔(船)民 干部职员离退人员 家务待业 其 他1.6现居住地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.6.1联系电话 1.7工作单位： 1.8户口所在地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.9发病时间： 年 月 日 1.10发病地点： 省 市 县(区)1.11初诊时间： 年 月 日 1.12初诊单位： 1.13初次诊断：疑似鼠疫 确诊鼠疫 其它 1.14入院时间： 年 月 日 1.15所住医院名称： 1.16住院号: 1.17入院诊断：疑似鼠疫 确诊鼠疫 其它 1.17.1临床类型 腺鼠疫 肺鼠疫 败血症型鼠疫 脑膜炎型鼠疫皮肤鼠疫 其它 1.18鼠疫菌苗接种有无 1.18.1菌苗接种次数 1.18.2第一次接种时间年月日/1.18.3第二次接种时间年月日/2.临床表现：2.1 突然发病、高热、白细胞剧增有无2.1.1体温(入院时) 2.2淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位有无2.3高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。 有无2.4咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。 有无2.5血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。 有无2.6皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色。 有无2.7呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。 有无3.临床及实验室检查：3.1入院时白细胞计数: /mm33.1.1中性白细胞计数： /mm33.1.2淋巴细胞计数： /mm33.2胸部线检查（最近一次检查结果）是否有阴影改变：是否3.3血清学鼠疫间接血凝（IHA）检测结果：3.3.1第一份血清阴性阳性3.3.2第二份血清阴性阳性3.3.3第三份血清阴性阳性3.4鼠疫菌分离培养结果：阴性阳性4.流行病学史调查：4.1发病前10有无外地旅行史：有无如果有,请填写下表,(如果无,跳转至4.2)所到地点到达时间离开时间交通工具常去地方备注4.2发病前10天是否发现死鼠或接触动物是否4.2.1住宅附近发现死鼠或接触死鼠 是否4.2.2接触过死哺乳类动物 是否4.2.3接触过野生动物，如旱獭、黄鼠等 是否4.3发病前被跳蚤叮 有无4.4发病前进入过鼠疫实验室有无4.4.1接触过鼠疫实验室用品有 无4.5发病前10天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触：是否是请填写下表患者姓名与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点注:1.与患者关系: 家庭成员 同事 社会交往 共用交通工具 其它2.接触方式： 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理 探视病人 其他接触3.接触频率描述： 经常 有时 偶尔4.可能的接触地点： 家 工作单位 学校 集体宿舍 医院室内公共场所 其他4.6发病后至住院前接触者：4.6.1家庭、亲友主要联系人员：姓名性别年龄与患者关系住址电话号码4.6.2工作单位或主要活动场所联系人：单位名称地址主要联系人电话号码4.7发病后有无外出旅行史:有无地点时间交通工具班(车)次座号备注5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1转归: 痊愈 死亡若病例死亡,则填写5.1.15.1.1病例死亡时间 年 月 日5.2最后诊断： 腺鼠疫 肺鼠疫 败血症型鼠疫 脑膜炎型鼠疫皮肤鼠疫 其它 调查单位： 调查时间： 年 月 日 调查者签名： 附:鼠疫病例个案调查表填表说明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、。3. 请将所选择答案的序号写在题后的“”内。4. 使用6位国标码，如广州市为4 4 0 1 0 05. 所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写2 0 0 3 0 4 0 5。6 第1.12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。第4.1及4.5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。表2 鼠疫接触者调查表国标码 病例姓名： 病例编码病例身份证号码: 病例所住医院： 住院号：接触者序号 1.一般情况：1.1姓名： 1.2身份证号码: 1.3性别： 男 女 1.4年龄(岁)： 1.5职业： 幼托儿童 散居儿童 学 生 教 师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工 农 民 牧 民渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 医疗卫生其 他1.6现居住地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.6.1联系电话 1.7工作单位： 1.8户口所在地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.9鼠疫菌苗接种有无 1.9.1菌苗接种次数 1.9.2第一次接种时间年月日/1.9.3第二次接种时间年月日/1.10管理方式：家中隔离观察医疗机构隔离观察留验站等地点隔离观察无隔离观察1.10.1开始隔离或医学观察的时间 /11预防性治疗方法 注射链霉素 口服抗生素 口服磺胺类药 口服抗生素磺胺类药 1.12转归: 解除隔离 转为疑似病例 转为确诊病例脱离隔离 失 访 其它1.12.1若解除隔离，则解除时间： /1.12.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗是否(若否,跳转至2)1.12.3如是，则治疗医院名称 1.12.4开始隔离治疗时间 /2.可能的接触地点：2.1家是否2.2工作单位是否2.3学校是否2.4集体宿舍是否2.5医院是否2.5.1若是，则医院名称 2.6室内公共场所是否2.7飞机、火车、轮船或公交车是否2.7.1若是,则具体班次或公交车车号 3.医务人员与鼠疫病人接触方式调查：3.1诊查病人是否3.2护理病人是否3.3检验标本是否3.4辅助检查是否3.5接触病人分泌物、排泄物等是否3.6病房保洁和污染物处理是否3.7其它方式是否3.8探视病人是否4.其他人员与鼠疫接触方式调查:4.1与病人同处一室是否4.2与病人同一病区是否4.3与病人共用卧具、食具、茶具、毛巾、玩具等是否4.4接触病人分泌物、排泄物等是否4.5探视病人是否4.6接触老鼠是否4.7接触病死动物或其排泄物是否4.7.1接触方式 捕捉剥食饲养玩耍媒介叮咬其它4.8其它方式5.最后接触时间: /调查单位： 调查时间： 年 月 日 /调查者签名： 10 表3 鼠 情 监 测 调 查 表 区 乡（居委） 村（街） 气候状况 日期 户主姓名 或 门牌号码居住人口数房屋总面积（m2） 房屋结构 （楼房层数） （泥红砖房）布夹房间属性及数量布 夹 数（只）有 效 夹（只）捕 鼠 数（只）鼠分类：成幼雌雄鼠害情况灭鼠情况是否养有猫正 厅住房厨房闲房杂物房牛栏黄胸鼠褐家鼠小家鼠鼩 鼱调查填表人：表4 鼠 情 监 测 统 计 表监测时间监测地点布笼（夹）数（只）有效笼（夹）数（只）捕鼠数（只）总密度（%）鼠密度（%）黄胸鼠 密度（%）分 类黄胸鼠褐家鼠鼩鼱未分类单位盖章：填表人：日期表5 鼠 体 蚤 指 数 监 测 统 计 表监测时间监测地点鼠种检鼠数（只）染蚤鼠数（只）染蚤率（