弥散性血管内凝血.doc

弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)是在许多疾病基础上，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。【病因】（一）感染性疾病占DIC发病数31%43%。1细菌感染革兰阴性菌感染如脑膜炎球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌感染等，革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌感染等。2病毒感染流行性出血热、重症肝炎等。3立克次体感染斑疹伤寒等。4其他感染脑型疟疾、钩端螺旋体病、组织胞浆菌病等。（二）恶性肿瘤占DIC患者的24%34%。常见者如急性早幼粒白血病、淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌及其他实体瘤。（三）病理产科占DIC的4%12%。见于羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重症妊娠高血压综合征、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘等。（四）手术及创伤占DIC的1%5%。富含组织因子(TF)的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘等，可因手术及创伤等释放组织因子，诱发DIC。大面积烧伤、严重挤压伤、骨折及蛇咬伤也易致DIC。（五）医源性疾病占DIC的4%8%，其发病率日趋增高。主要与药物、手术、放疗及化疗及不正常的医疗操作有关。（六）全身各系统疾病如：恶性高血压、肺心病、巨大血管瘤、ARDS、急性胰腺炎、重症肝炎、溶血性贫血、血型不合输血、急进型肾炎、糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、中暑、移植物抗宿主病(GVHD)等。【发病机制】1组织损伤感染、肿瘤溶解、严重或广泛创伤、大型手术等因素导致TF或组织因子类物质释放入血，激活外源性凝血系统。蛇毒等外源性物质亦可激活此途径，或直接激活F及凝血酶原。2血管内皮损伤感染、炎症及变态反应、缺氧等引起血管内皮损伤，导致F激活及TF的释放，启动外源或内源性凝血系统。3血小板损伤各种炎症反应、药物、缺氧等可致血小板损伤，诱发血小板聚集及释放反应，通过多种途径激活凝血。4纤溶系统激活上述致病因素亦可同时通过直接或间接方式激活纤溶系统，致凝血-纤溶平衡进一步失调。研究表明，由炎症等导致的单核细胞、血管内皮TF过度表达及释放，某些病态细胞（如恶性肿瘤细胞）及受损伤组织TF的异常表达及释放，是DIC最重要的始动机制。凝血酶与纤溶酶的形成是DIC发生过程中导致血管内微血栓、凝血因子减少及纤溶亢进的两个关键机制。炎症和凝血系统相互作用，炎症因子加重凝血异常，而凝血异常又可加剧炎症反应，形成恶性循环。感染时蛋白C系统严重受损，蛋白C水平降低且激活受抑，使活化蛋白C(APC)水平降低，导致抗凝系统活性降低，加剧了DIC发病过程。下列因素可促进DIC的发生：单核-巨噬系统受抑，见于重症肝炎、大剂量使用糖皮质激素等;纤溶系统活性降低；高凝状态如妊娠等;其他因素如缺氧、酸中毒、脱水、休克等。【病理及病理生理】(一）微血栓形成微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化。其发生部位广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤、黏膜等部位。主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓。（二）凝血功能异常高凝期：为DIC的早期改变。消耗性低凝期：出血倾向，PT显著延长，血小板及多种凝血因子水平低下。此期持续时间较长，常构成DIC的主要临床特点及实验检测异常，继发性纤溶亢进期：多出现在DIC后期，但亦可在凝血激活的同时，甚至成为某些DIC的主要病理过程。（三）微循环障碍毛细血管微血栓形成、血容量减少、血管舒缩功能失调、心功能受损等因素造成微循环障碍。【临床表现】DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异。（一）出血倾向发生率为84%95%。特点为自发性、多发性出血，部位可遍及全身，多见于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位；其次为某些内脏出血，如咯血、呕血、尿血、便血、阴道出血，严重者可发生颅内出血。（二）休克或微循环衰竭发生率约为30%80%。为一过性或持续性血压下降，早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全，表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。休克程度与出血量常不成比例。顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆。（三）微血管栓塞微血管栓塞分布广泛，发生率为40%70%。可为浅层栓塞，多见于眼睑、四肢、胸背及会阴部，黏膜损伤易发生于口腔、消化道、肛门等部位。表现为皮肤发绀，进而发生灶性坏死，斑块状坏死或溃疡形成。栓塞也常发生于深部器官，多见于肾脏、肺、脑等脏器，可表现为急性肾功能衰竭，呼吸衰竭，意识障碍，颅内高压综合征等。虽然出血是DIC患者最典型的临床表现，但器官功能衰竭在临床上却更为常见。（四）微血管病性溶血约见于25%的患者。可表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染。（五）原发病临床表现【诊断与鉴别诊断】（一）诊断标准1临床表现(1)存在易引起DIC的基础疾病。(2)有下列两项以上临床表现：多发性出血倾向;不易用原发病解释的微循环衰竭或休克;多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、黏膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；抗凝治疗有效。2实验检查指标(1)同时有下列三项以上异常血小板100109/L或进行性下降，肝病、白血病患者血小板50109/L。血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降，或D4g/L，白血病及其他恶性肿瘤1.8g/L，肝病1.0g/L。3P试验阳性或血浆FDP20mg/L，肝病FDP60mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性。PT缩短或延长3秒以上，肝病延长5秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。(2)疑难或特殊病例有下列一项以上异常纤溶酶原含量及活性降低;AT含量、活性及vWF水平降低（不适用于肝病）；血浆因子，C活性50%（与严重肝病所致的出血鉴别时有价值）;血浆凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)或凝血酶原碎片1+2(F(1+2)水平升高;血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物(PIC)浓度升高；血（尿）纤维蛋白肽A(FPA)水平增高。（二）鉴别诊断1重症肝炎鉴别要点见表6-17-1。2血栓性血小板减少性紫癜(TTP)鉴别要点见表6-17-2。3原发性纤维蛋白溶解亢进症鉴别要点见表6-17-3。【治疗】（一）治疗基础疾病及消除诱因如控制感染，治疗肿瘤，产科及外伤；纠正缺氧、缺血及酸中毒等。（二）抗凝治疗抗凝治疗是终止DIC病理过程、减轻器官损伤，重建凝血-抗凝平衡的重要措施。一般认为，DIC的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子补充同步进行。1肝素治疗肝素钠：急性DIC每日1000030000U/d，一般15000U/d左右，每6小时用量不超过5000U，静脉点滴，根据病情可连续使用35天。低分子量肝素：与肝素钠相比，其抑制Fa作用较强，较少依赖AT，较少引起血小板减少，出血并发症较少，半衰期较长。生物利用度较高。常用剂量为75150IUAa（抗活化因子X国际单位）/(kgd)，一次或分两次皮下注射，连用35天。肝素使用指征：DIC早期（高凝期）;血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现（如器官功能衰竭）明显之患者；消耗性低凝期但病因短期内不能祛除者，在补充凝血因子情况下使用。下列情况应慎用肝素：手术后或损伤创面未经良好止血者；近期有大咯血之结核病或有大量出血之活动性消化性溃疡；蛇毒所致D1C；DIC晚期，患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。肝素监护最常用者为APTT，正常值为（40士5）秒，肝素治疗使其延长60%100%为最佳剂量。如用凝血时间(CT)作为肝素使用的血液学监测指标，不宜超过30分钟。肝素过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白1mg可中和肝素100U。2其他抗凝及抗血小板药物(1)复方丹参注射液：可单独应用或与肝素联合应用，具有疗效肯定、安全、无须严密血液学监护等优点。剂量为复方丹参2040ml，加入100200ml葡萄糖溶液中静脉滴注，每日23次，连用35日。(2)右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）：5001000ml/d，35天。有辅助治疗价值。右旋糖酐40可引起过敏反应，重者可致过敏性休克，使用时应谨慎。(3)AT：既往报道与肝素合用，可减少肝紊用量，增强疗效，降低肝素相关性血栓发生率。但近年的临床研究未能证实其确切疗效。(4)噻氯匹定(ticlopidine)：为抗血小板药物，通过稳定血小板膜抑制ADP诱导的血小板聚集。因血小板激活在DIC中有着重要作用，故可用于急性及慢性DIC的治疗。用法为250mg，口服，每日2次，连续57天。(5)双嘧达莫：500mg/d，置入200ml液体，静脉滴注，每日1次，35日。(6)重组人活化蛋白C(APC)：重组人APC在国外已完成期临床试验，成功应用于败血症等引起的DIC，可将重症败血症患者死亡率由31%降低至25%。APC尚具备抗炎及抗凋亡作用。目前使用方法是24g(kgh)，静脉输注96小时，严重血小板减少(20109/L。4纤维蛋白原首次剂量2.04.0g，静脉滴注。24小时内给予8.012.0g，可使血浆纤维蛋白原升至1.0g/L。由于纤维蛋白原半减期较长，一般每3天用药一次。5F及凝血酶原复合物偶在严重肝病合并DIC时考虑应用。（四）纤溶抑制药物一般宜与抗凝剂同时应用。适用于DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验证据或DIC晚期，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要原因的患者。常用药物