论偏瘫的康复.doc

论偏瘫的康复【摘要】 目的：探讨现代康复训练与传统康复对脑卒中偏瘫患者的康复的预后，如：对肢体功能和ADL的影响。方法：按统一标准入选的49例偏瘫患者随机分为观察组24例，对照组25例，两组患者均接受常规的临床治疗和护理，观察组进行推拿配合康复训练，对照组只做单方的康复训练，疗程达到3个月时比较两组患者肢体功能和ADL的恢复情况。结果：两组患者在入组时，上肢、手、下肢的运动功能及ADL差异无显著性意义；治疗3个月时，两组治疗前、后均有显著性意义，观察组与对照组有特别显著的意义。结论：现代康复训练配合传统康复对脑卒中偏瘫患者肢体功能和ADL的影响明显高于单方的治疗。 【关键词】 偏瘫；康复训练；传统康复多由急性脑血管病及其原发病引起。急性脑血管病人产生原因，主要是大脑半球皮层运动中枢受损的缘故。从人的大脑半球分工来讲，右侧大脑半球通过运动中枢管理着左侧肢体运动；左侧大脑半球，通过运动神经管理着右侧肢体运动。任何一侧发生病变，都会导致对侧偏瘫。两侧大脑半球最易发生病变的部位是内囊。因为这里主要是由一个叫豆纹动脉的小血管供应血液，而豆纹动脉是从大脑中动脉垂直分出的，管径小，压力大，受血流冲击时，容易破裂出血。所以，又叫做出血动脉。是发生 脑出血的好发部位，但当血压下降，血流缓慢时，又容易发生血栓形成。而内囊区神经纤维排列很紧密，上行和下行的纤维都从此处穿过，一旦受损，便产生对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，即所谓三偏征。在临床上有四种表现形式： 轻偏瘫：在偏瘫极轻微的情况下，如进行性偏瘫的早期，或一过性发作性偏瘫的发作间隙期，瘫痪轻微，如不仔细检查易于遗漏。 弛缓性偏瘫：表现为一侧上下肢随意运动障碍伴有明显的肌张力低下，随意肌麻痹明显面不随意肌则可不出现麻痹，如胃肠运动、膀胱肌等均不发生障碍。 痉挛性偏瘫：一般的是由弛缓性偏瘫移行而来，其特点是明显的肌张力增高。上肢的伸肌群及下肢的屈肌群瘫痪明显，肌张力显著增高，故上肢表现为屈曲，下肢伸直，手指呈屈曲状态，被动伸直手有僵硬抵抗感。 意识障碍性偏瘫：表现为突然发生意识障碍，并伴有偏瘫，常有头及眼各一侧偏斜。并发症脑血管病进入恢复期后，如不及时进行康复锻炼，偏瘫侧肢体就会发生挛缩、僵硬、畸形，甚至引起剧烈疼痛，给患者带来极大的痛苦。 引起瘫痪肢体疼痛的常见原因有以下几种： (1)肩关节半脱位 上肢完全瘫痪后，使肩关节周围肌肉松弛，在重力的影响下，肩关节往往会受牵拉而发生半脱位。病人经常感疼痛或不适，尤其是在给患肢被动运动时，疼痛就更厉害。 肩关节为什么容易半脱位呢?这是由于肩关节本身的特点所决定的。我们知道全身各个关节的活动范围差别很大。而活动范围最大的就数肩关节了。它几乎可作所有方向的运动，使我们能够灵活地从事日常各种活动。 肩关节的这种功能，主要与它的构造有关。由于肩关节窝较浅，关节头圆而大，活动起来当然方便。但当肢体瘫痪后，肩关节周围的肌肉韧带松弛，固定关节的功能减弱，加之重力作用，肩关节就会离开关节窝，滑到下面去了，临床上就出现肩关节外形改变，并产生疼痛。 (2)肩手综合征 此症常发生于脑血管病后13个月，是脑血管病后肩痛、手痛的常见原因，如不及时治疗，后果严重，常引起残疾。 这种病主要表现为患侧肩痛，手痛，上肢外展、旋外、上抬受限，强制被动运动则剧痛难忍，手背、手指肿胀，手背皮肤皱纹消失，有光亮感，压之微凹，皮肤渐红，皮温增高以及指腕关节屈曲疼痛等症状。 (3)肩关节周围炎 常于偏瘫后数月发生，临床初期表现上臂外展和上抬时疼痛，以后逐渐加重，病人出现持续性上臂和手剧烈疼痛，往往使患者难以入睡，而无望地哭泣，并恳求医生或别人不要动他的肩臂。 此外，足趾严重屈曲、内收，肘、膝关节屈肌萎缩，跟腱缩短，当触地受压或活动时，也常引起患肢疼痛。临床资料 1.1 病例选择标准 符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准1，经颅脑CT或MRI确诊的初次发病者；均伴有一侧肢体运动功能障碍；无昏迷、失语、明显智能障碍者；不合并有影响功能恢复的神经或骨骼肌疾病；无心、肝、肾功能障碍及血液病、精神障碍个人史患者。 1.2 一般资料 选择2006年4月至2007年2月间发病的急性脑卒中患者49例，均符合上述病例选择标准，随机分成两组，观察组给予推拿及康复训练治疗，患者共24例，男13例，女11例；年龄40岁78岁，平均年龄（61.657.27）岁；脑梗死14例，脑出血10例；左侧瘫痪16例，右侧瘫痪8例。对照组则给予单方的康复治疗，患者25例，男16例，女9例；年龄42岁76岁，平均年龄（62.127.35）岁，脑梗死15例，脑出血10例；左侧瘫痪11例，右侧瘫痪14例。两组资料显示差异无显著性。 1.3 治疗 两组患者在急性期均接受神经内科常规药物治疗，当患者生命体征稳定48 h后即开始康复训练的治疗。 1.4 现代康复训练治疗 主要采用神经发育学疗法，如：Brunnstrom疗法、神经本体感觉促进技术、运动再学习技术等。根据患者的具体情况，将疗程分为期驰缓期、期痉挛期、期联带运动期、期部分分离运动期、期完全分离运动期及期运动大致正常六个阶段进行。期期的主要训练内容包括床上良肢位的摆放，定时变换体位；腱侧肢体主动辅助患侧关节进行活动度训练，患侧肢体关节被动活动训练；利用躯干肌的活动，通过对健侧肢体的活动施加阻力引起患侧肢体的联合反应或共同运动，以及姿势反射等，提高患侧肢体的肌张力和肌力，促使肩胛带和骨盆带的功能部分恢复，并注意预防痉挛；翻身训练，早期坐位及坐位平衡训练，直立床站立等。期治疗内容是学会随意控制屈、伸共同运动，促进伸肘和屈膝，伸腕和踝背伸，诱发手指的抓握，并将屈伸共同运动与功能活动和日常活动结合起来。期治疗内容是促进上下肢共同运动的随意运动，以及手的功能性活动，如：训练患手放到后腰部、训练肩前屈90，训练屈肘90时前臂的旋前和旋后、手的伸屈、抓握与放松、训练踝背伸等。期治疗内容是脱离共同运动，增强手部功能，通过上肢外展抗阻来抑制胸大肌和肱三头肌的联合反应；被动肩前屈90180，推动肩胛骨的脊柱缘来活动肩胛带；加强前锯肌的作用，当肩前屈90时，让患者抗阻向前推，并逐渐增加肩前屈的活动范围；训练在肩前屈3090时伸肘并旋前旋后；当手能随意张开，拇指和各指能对指时，开始练习手的抓握；分离膝关节屈肌共同运动时，令患者坐于靠背椅上，使髋关节屈曲或呈钝角时，则屈膝困难，如使上身前弯，髋关节屈曲呈锐角，则屈膝容易。期治疗内容是按照正常的活动方式来完成各种日常活动，加强上肢协调性、灵活性及耐力练习和手的精细动作练习，如加强坐、站平衡及起立训练，以及进行步态训练，从而恢复肢体的独立运动。每次康复治疗时间持续40 min，2次3次/d。 1.5 评定方法 运动功能评估采用Brunnstrom2评分标准；日常生活活动能力采用巴氏指数（Barthel index ,BI）31.6 推拿治疗： 头面颈项部取穴：印堂、睛明、太阳、角孙、风池、风府、肩井。手法：按法、抹法、扫散法、拿法。 上肢部取穴：尺泽、曲池、手三里、合谷。手法：滚法、按法、揉法、拿法、捻法、摇法。 背及下肢部取穴：天宗、肝俞、胆俞、膈俞、环跳、阳陵、委中、承山、风市、伏兔、膝眼、解溪。手法：滚法、按法、揉法、搓法、擦法。由经过统一培训的康复医师进行评测，且评测者不参与治疗。首次评估在入选治疗前24 h进行，再次评估定于治疗3个月时。 2 结果 两组患者治疗前的Brunnstrom评分及Barthel指数间差异均无统计学意义。两组患者分别经相应治疗后，其评分较治疗前均有显著提高，但观察组积分改善的幅度较对照组更大、更显著，经统计学分析，组间差异有统计学意义。 3 讨论 脑卒中偏瘫患者从发病后数天即可开始恢复部分功能，并于1个月3个月内恢复至最大限度，3个月后常因各种继发性功能障碍导致恢复速度减慢，故康复治疗应尽早介入。由于脑卒中患者的中枢神经系统在结构及功能上具有重新组织能力或可塑性，通过早期的综合性康复治疗，可使患者的恢复潜能得到最大程度发挥，还可以防止一些并发症的发生4。推拿治疗脑卒中偏瘫患者时有其独到之处，特别在痉挛期，因为推拿是解除肌肉紧张、痉挛的有效方法，由于推拿不但可直接放松肌肉，并能解除引起肌紧张的原因，即：可治标也可治本，做到标本兼治。其放松肌肉的机制有三个方面，一是加强局部循环，使局部组织温度升高；二是在适当的刺激作用下，可促进大脑的功能重建；三是将紧张或痉挛的肌肉充分拉长，从而解除紧张痉挛。充分拉长紧张痉挛的肌肉的方法是强迫伸展有关的关节，牵拉紧张痉挛的肌束使之放松。例如：腓肠肌痉挛，可充分背屈踝关节；腰背肌群痉挛，可大幅度旋转腰椎关节或作与肌纤维方向垂直的横向弹拨，有些通过上法仍不能使之放松的患者，则可先令其将关节处于屈曲位，在肌肉放松的位置进行操作。以腓肠肌痉挛为例：可先充分趾屈踝关节，然后自上而下用力推、扳、按、揉腓肠肌的后侧，其他均可以根据同理类推。上面两种方法，前者是直接牵拉肌肉，后者是先放后拉，目的都是让肌组织从紧张状态下解放出来，达到舒筋活络的目的5。由此可见，将现代康复训练与推拿结合起来，效果更佳。虽然推拿对脑卒中偏瘫患者肌力的治疗效果肯定，但这不意味着患者有一个正确的运动模式，Brunnstrom技术中表明：脑卒中偏瘫患者在恢复过程中不是单一的肌力增长就能恢复正常的，而是先出现一些因上级中枢抑制障碍而重现的共同运动、联合运动及原始反射等异常模式，当这些模式达到最高峰时，再通过不断地抑制异常模式和输入正确的模式，从而达到动作完全分离，即随意地自主运动，最终提高患者日常生活能力，使之重返家庭及社会。在本研究中，观察组患者经治疗后无论是肢体运动功能，还是日常生活活动能力方面都明显优于对照组，提示推拿配合现代康复训练的治疗效果明显优于单纯的推拿治疗，它的早期介入能大大降低脑卒中偏瘫患者的致残率，促其早期康复，故该综合疗法值得临床进一步推广、应用。【参考文献】 1