773肱骨髁上骨折第六节.doc

第六节肱骨髁上骨折解剖概要肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30-50的前倾角（图62-16），这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁内、前方，有肱动脉、正中神经经过。在神经血管束的浅面有坚韧的肱二头肌腱膜，后方为肱骨，一旦发生骨折，神经血管容易受到损伤。在肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤。在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，根据暴力的不同和骨折移位的方向，可分为屈曲型和伸直型。一、伸直型肱骨髁上骨折病因多为间接暴力引起。当跌倒时，肘关节处于半屈或伸直位，手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪式应力，使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折。通常是近折端向前下移位，远折端向上移位（图62-17）。如果在跌倒时，同时遭受侧方暴力，可发生尺侧或桡侧移位（图62-18，19）。临床表现和诊断儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、突出并处于半屈位，应想到肱骨髁上骨折的可能。检查局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扪到骨折断端，肘后三角（摘自百度百科：肱骨内上髁、肱骨外上髁、尺骨鹰嘴3点，参图）关系正常。在诊断中，应注意有无神经血管损伤（图62-20），应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。肘部正、侧位X线拍片是必须的，不仅能确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨折移位情况，为选择治疗方法提供依据。治疗（一）手法复位外固定受伤时间短，局部肿胀轻，没有血循环障碍者，可进行手法复位外固定。麻醉后仰卧于骨科牵引床上。在屈肘约50位、前臂中立位，沿前臂纵轴牵引。以同侧腋窝部向上作反牵引。在持续牵引下，克服重叠畸形。根据X线片表现，若有尺侧或桡侧移位，应首先矫正。在持续牵引情况下，术者双手2-5指顶住骨折远断端，拇指在近折端用力推挤，同时缓慢使肘关节屈曲90或100，即可达到复位。也可用拇指顶住骨折远端，向远侧推挤，同时用2-5指挤压近折端同时缓慢屈肘，达到复位。经X线证实骨折对位对线良好，即可用外固定维持复位位置。复位时应注意恢复肱骨下端的前倾角和肘部提携角。屈肘角度的多少以能清晰地扪到桡动脉搏动，无感觉运动障碍来决定。一般情况下，在超过100位时，复位后骨折端较稳定，但要注意远端肢体的血循环情况。复位后用后侧石膏托在屈肘位固定4-5周，X线拍片证实骨折愈合良好，即可拆除石膏，开始功能锻炼。伤后时间较长，局部组织损伤严重，出现骨折部严重肿胀时，不能立即进行手法复位。应卧床休息，抬高患肢，或用尺骨鹰嘴悬吊牵引（图62-21），同时加强手指活动，待肿胀消退后进行手法复位。（二）手术治疗1.在以下情况可选择手术治疗(1）手法复位失败。(2）小的开放伤口，污染不重。(3）有神经血管损伤。2.手术方法在肱骨内下方切口，向肘前方延伸，切开深筋膜及肱二头肌腱膜，检查正中神经及肱动脉，若为血管痉挛，在骨折复位后大多数可以缓解，或切除血管外膜，进行液压扩张，可缓解血管痉挛。若为血管破裂，可进行修补术或血管吻合术。对有正中神经挫伤，应切除外膜，减轻神经内压力。骨折在准确对位后用加压螺钉或交叉钢针作内固定。若有尺神经或桡神经损伤，在进行骨折复位时，应仔细检查神经，进行松解或修复手术。（三）康复治疗无论手法复位外固定，还是切开复位内固定，术后应严密观察肢体血循环及手的感觉、运动功能。抬高患肢，早期进行手指及腕关节屈伸活动，有利于减轻水肿。4-6周后可进行肘关节屈伸活动。在手术切开复位，内固定稳定的病人，术后2周即可开始肘关节活动。伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，极易压迫肱动脉或刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应，局部肿胀严重，均会影响远端肢体血循环，导致前臂骨筋膜室综合征。如果早期未能作出诊断及正确的治疗，可导致缺血性肌挛缩，严重影响手的功能及肢体的发育。在对肱骨髁上骨折的诊治中，应严密观察前臂肿胀程度及手的感觉运动功能，如果出现高张力肿胀，手指主动活动障碍，被动活动剧烈疼痛，桡动脉搏动扪不清，手指皮温降低感觉异常，即应确定骨筋膜室高压存在，应紧急手术，切开前臂掌、背侧深筋膜，充分减压，辅以脱水剂，扩张血管药等治疗，则可能预防前臂缺血性肌挛缩的发生。如果已出现5P征（无痛，脉搏消失，皮肤苍白，感觉异常，肌麻痹）则为时已晚，即便手术减压也难以避免缺血性挛缩。二、屈曲型肱骨髁上骨折病因多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨下端导致骨折。临床表现和诊断受伤后，局部肿胀，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑。检查可发现肘上方压痛，后方可扪到骨折端。X线拍片可发现骨折的存在及典型的骨折移位，即近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折（图62-22）。由于肘后方软组织较少，折端锐利，可刺破皮肤形成开放骨折。由于暴力作用的方向及跌倒时的体位改变，骨折可出现尺侧或桡侧移位。少有合并神经血管损伤。治疗治疗的基本原则与伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法复位的方向相反。在肘关节屈曲40左右行外固定，4-6周后开始主动练习肘关节屈伸活动。儿童期肱骨髁上骨折复位时，桡侧或尺侧移位未得到纠正，或合并了骨骺损伤，骨折愈