2012桡骨远端骨折诊疗方案.doc

宜章县中医医院 骨二科桡骨远端骨折诊疗方案（2012年）桡骨远端骨折指发生在桡骨下端3cm范围内的骨折。是临床最常见的骨折，多见于成年人、老年人。儿童多为骨骺分离，老年人多为粉碎性骨折。常并发桡尺侧关节脱位、尺骨茎突骨折。【诊断】参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准（中医病证诊断疗效标准）进行诊断。一、局部解剖1、松质骨易于愈合。2、横断为四方形、具有4个面 掌面光滑凹陷，旋前方肌附着 背面凸隆、桡结节、4条纵形骨性腱沟 桡侧面较粗糙，向远延伸为为桡骨茎突，稍上方附着肱 桡肌 尺侧面弧形凹陷，桡骨尺切迹与尺骨小头的半环附状关节面组成下尺 、桡关节 远端的旋轴枢纽。3、桡腕关节:掌倾角10-150 尺倾角20-250桡骨茎突比尺骨茎突长1-1.5cm二、病因病理间接暴力多见1、伸直型：又称克雷氏骨折（Colles)跌倒时，腕关节呈背伸位，手掌先着地，可造成伸直型骨折。伸直型骨折远段向背侧（餐叉样畸形）和桡侧移位，桡骨远段关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜减少或完全消失，腕背伸位伸直型骨折 远端向背侧、 桡侧移位；2、屈曲型：史密斯骨折腕关节掌屈位屈曲型（smits）远端向桡侧和掌侧移位。20岁以前，骨骺尚未融合，可发生骺离骨折 ；老年人多为粉碎性骨折，且多波及关节。三、诊断要点：伤后局部肿胀、疼痛、手腕功能部分或完全丧失。骨折远端向背侧移位时，可见“餐叉样”畸形，向桡侧移位时，向桡侧移位时呈枪刺刀状畸形，无移位或不完全骨折时，肿胀多不明显，仅觉得局部疼痛和压痛，可有环状压痛和纵轴压痛，腕和指运动不便，握力减弱，须注意与腕部组织扭伤鉴别。腕关节X线正侧位照片，可明确骨折类型和移位方向。【中医治疗】一、 骨折早期（血肿机化期伤后12周）：（一）外治法：1、手法整复：桡骨下端骨折在药物治疗前需及早运用手法使骨折得到解剖复位或功能复位。按证候一般分为4类，分别为无移位型、伸直型（Colles骨折）、屈曲型（Smith骨折）、半脱位型（Barton骨折），每型骨折均有不同的复位手法，在整复过程中，应注意牵拉复位法、手掌向下或向上一人整复法、三人复位法、反折旋转复位法及提按复位法等多种常用手法的结合运用。无移位型无需手法复位。陈旧骨折仅向掌侧成角，而无桡偏或重叠移位者，时间虽已达三、四周，仍可按新鲜骨折处理。陈旧骨折畸形愈合者，如受伤时间不太长，骨折愈合尚未牢固，行闭合折骨术治疗，然后按新鲜骨折处理。行手法闭合复位时用2利多卡因局部浸润麻醉，手法复位要领：一牵、二抖、三尺偏。患者坐位，老年人则平卧为佳，肘部屈曲90度，前臂中立位。整复骨折线未进入关节、骨折段完整的伸直型骨折时，一助手把住上臂，术者两拇指并列置于远端背侧，其他四指置于其腕部，扣紧大小鱼际肌，先顺势拔伸23分钟，待重叠移位完全纠正后，将远段旋前并利用牵引力，骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈，使之复位。2、外固定：夹板固定（四块前臂可塑夹板或夹板型石膏超腕关节外固定）（1）伸直型骨折光在骨折远端背侧和近端掌侧分别放一平垫，然后放上夹板，夹板上端达前臂中、上13，桡、背侧木板下端应超过腕关节限制手腕的桡偏和背伸活动；扎上三条布带，最后将前臂悬挂胸前，保持固定4周。（2）屈曲型骨折使腕关节过伸位小夹板固定要求a、伸直型超桡、背夹板固定。b、屈曲型超桡、掌夹板固定。c、远端移位者复位后加横压垫。（3）、外固定稳妥后使用三角巾将前臂置中立位，屈肘90度悬挂胸前。保持固定47周，儿童患者固定34周左右。外固定后需经常观察伤处肿胀程度及手指血运、感觉情况，按需调整外固定，保持松紧适度，可明显减少骨折端再次移位的机率，以及手指缺血等并发症的发生。3、内固定：远折断旋转移位、陈旧骨折畸形愈合、严重粉碎性骨折经手法闭合复位不成功者行开放复位内固定手术，术后仍用夹板型石膏超腕关节外固定。疗效评估：桡骨下端骨折是临床最常见的骨折，在本科收治的668例桡骨下端骨折患者中，有632例经手法闭合复位成功（590例达解剖复位、42例达功能复位），有效率94.6%，其中620例到期去除外固定后无再次移位，外固定有效率98.1%，说明手法闭合复位外固定是整复桡骨下端骨折的有效方法，操作简单，患者经济负担较低。4、功能锻炼：骨折经复位固定后即鼓励患者积极进行指间关节、指掌关节屈伸锻炼及肩肘关节活动。5、药物外敷：骨折经复位后使用宜章县范氏骨科祖传黄龙接骨膏敷于伤处皮肤，功效为活血祛瘀、消肿止痛，每日换药一次。疗效评估：黄龙接骨膏是湖南省中医药科研项目，获郴州市科技进步奖，经本专科临床研究表明，在骨折早期使用能有效的消除肿胀和疼痛，能促进淤血消散和机化吸收。6、中医特色治疗：给予耳穴压豆和伤肢中医定向透药疗法。（二）内治法：气滞血瘀证：症状：骨折早期气血淤滞于皮下，局部肿痛，舌苔薄白，脉弦涩。治法：活血祛瘀、行气消肿止痛，兼以清热解毒。方药：桃红四物汤加味桃仁10g、红花10g、川芎10g、乳香10 g、没药10 g、当归12g、伸筋草10g、茯苓20 g、土鳖虫10 g、生地12g、桑枝10g、赤芍10g、元胡索10g、三七10g、金银花15g、连翘10g、蒲公英10g、甘草4g。上药水煎，每日一剂，分二次服，依实际症状加减，儿童依体重计算用量。中成药：可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射液，如丹参注射液、红花注射液、灯盏细辛注射液、三七总皂苷注射液等。可选择一种口服中成药，如盘龙七片、三七伤药片、伤科跌打片、愈伤灵胶囊等。疗效评估：桡骨下端骨折损伤范围一般不大，常以气滞血瘀为主要证候，某些合并瘀热内攻，故此法消瘀和行气并重，兼清热解毒。本专科在本型骨折早期使用此法疗效显著，结合黄龙接骨膏外敷，平均一周左右能使伤处肿胀和疼痛基本消除，未出现脓疮、骨髓炎、骨筋膜室综合症等并发症。（三）护理：（1）体位的选择：骨折早期伤处常肿胀，卧床时可继续用三角巾悬吊患肢于胸前或平方于枕头之上，使患肢高于心脏水平，有利于肿胀消退。（2）饮食：宜营养丰富和清淡的饮食，忌辛辣、烟酒，以免影响药效，加重瘀热内攻证。（3）单纯桡骨下端骨折患者可自由活动，告之患者不要因担心疼痛及骨折移位而卧床不起，并保持良好的心情。二、骨折中期（原始骨痂期，伤后36周）：（一）外治法：1、药物外敷：使用宜章县范氏骨科祖传秘方黄龙接骨膏，加甜酒和药引炒制后用纱布袋包裹，敷于伤处皮肤，每日外敷12小时。功用为活血行气、接骨续筋，促进骨痂生长。疗效评估：在本专科的临床研究中，曾进行该药的随机对照试验，表明使用该药外敷的治疗组骨痂生长速度优于对照组，且安全无毒副作用。2、功能锻炼：对于仍继续外固定者，继续进行指间关节、指掌关节屈伸锻炼及肩肘关节活动，并开始做更有力的肌肉收缩锻炼。已解除外固定的患者应及早进行腕关节的屈伸锻炼，但应避免负重和剧烈活动。3、中医特色治疗：给予耳穴压豆和伤肢中医定向透药疗法。（二）内治法：中期骨折处疼痛减轻消失，肿胀消退，一般软组织损伤已修复，骨折断端初步稳定，原始骨痂已开始逐步形成，虽仍有淤血未尽，但不宜再使用活血祛瘀、攻下之法，否则易伤正气。中期以调和为主，根据内伤气血、外伤筋骨的不同特点，进一步辨证施治，本专科临床上常用：1、 接骨续筋法：骨折经早期治疗，骨位已正，筋也理顺，瘀肿消散，当接骨续筋。方药：续骨活血汤加减。太子参20 g、桃仁10g、生地10g、川芎10g、当归12g、伸筋草10g、续断10g、骨碎补10g、木瓜10g、土鳖虫10 g、桑枝10g、乳香10 g、没药10 g、元胡索10g、白芍10g、甘草5g。上药水煎，每日一剂，分二次服，依实际症状加减，儿童依体重计算用量。中成药：伤科接骨片，每次4片，每日3次、口服。盘龙七片，每次4片，每日3次、口服。2、 舒筋活络法：具有活血行气，疏通经络的作用，适用于骨折中期，血气未畅，筋膜粘连，或兼风湿，筋络挛缩、强直，关节屈伸不利者。方药：舒筋活血汤加减。羌活10g、防风10g、荆芥10g、独活10g、当归12g、青皮10g、五加皮10g、青皮10g、杜仲10g、红花10g、枳壳10g、骨碎补10g、甘草4g、木瓜10g、丹参12g、伸筋草10g。药水煎，每日一剂，分二次服，依实际症状加减，儿童一般不用此法。中成药：伤科接骨片，每次4片，每日3次、口服。大活络胶囊，每次4片，每日3次、口服。疗效评估：本专科多年的临床治疗经验表明，接骨续筋法内治配合范氏骨科祖传秘方接骨草药外治能通畅血气，祛瘀生新，加速骨痂的生长，接骨续筋功用明显。（三）饮食：注重营养，适当增加蛋白质含量丰富的饮食，以促进组织损伤的修复。三、骨折后期（骨痂改造期，7周以后）：（一）外治法：1、中药熏洗法：处方：骨碎补、伸筋草、五加皮、桑寄生、苏木、路路通、生木瓜、生南星各60g。用法：将上药混合，加水500ml，煎沸2030分钟后，将患肢置于其上熏蒸，当温度适宜后再擦洗患肢。适用于骨折后期解除外固定后，以舒筋活络，通利关节。每日12次，持续1周，配合腕关节和指关节的功能锻炼。2、药物外敷：继续外敷范氏骨科祖传秘方黄龙接骨膏，加速骨痂生长，提高骨痂质量，促进骨折愈合，每日外敷12小时。3、功能锻炼：骨折后期的功能锻炼以逐步恢复患肢原本功能和关节活动度为主，在不使骨折端移位的前提下逐步、合理增加锻炼强度。4、中医特色治疗：给予耳穴压豆和伤肢中医定向透药疗法。（二）内治法：1、补气养血法：适用于骨折后期，中气不足，气血俱虚，脾胃虚弱，症见肌肉消瘦、筋骨萎弱。本法气血双补，具有濡养筋骨的功用。方药：八珍汤加味。党参15g、黄芪15g、白术10g、茯苓10g、当归12g、川芎10g、熟地15g、白芍10g、续断10g、骨碎补10g、伸筋草16g、枳壳10g、厚朴10g、木瓜10g、防风10g、五加皮10g、丹参15g、甘草4g、枸杞15g。上药水煎，每日一剂，分二次服，依实际症状加减。2、 补益肝肾法：适用于骨折后期，脾胃虚弱，以致气血亏损者。有促进脾胃消化功能的作用，有利于气血的生成。方药：补肾壮筋汤加味。熟地15g、当归12g、牛膝10g、山萸10g、云苓10g川断10g、杜仲10g、白芍10g、青皮10g、五加皮10g、续断10g、骨碎补10g、甘草4g。上药水煎，每日一剂，分二次服，依实际症状加减。3、 温经通络法：适用于骨折后期，风寒湿邪乘虚而入，侵袭经络、骨节，留而成痹，天阴下雨即酸痛者。具有温通经脉、祛寒胜湿之功效。方药：麻桂温经汤加味。麻黄8g、桂枝9g、红花10g、白芷10g、细辛3g、桃仁10g、赤芍10g、甘草4g、续断10g、骨碎补10g、五加皮10g。上药水煎，每日一剂，分二次服，依实际症状加减。在以上方药的基础上，适当加用12种中成药：伤科接骨片，每次4片，每日3次、口服。六味地黄丸（浓缩丸），每次8丸、每日3次、口服。儿童患者后期治疗一般不用中药方剂，使用龙牡壮骨颗粒，依年龄体重计算用法用量。疗效评估：本专科在收治的桡骨下端骨折患者中，后期气血俱虚者占大多数，本专科临床研究表明，补气养血法和补益肝肾法需灵活运用，互相结合，配合范氏骨科祖传秘方接骨草药外治能明显促进骨折愈合，预防骨质疏松。经本专科早期和中期治疗后寒湿侵袭经脉致痹痛者极少。（三）饮食：骨折后期饮食应更注重营养，适当增加蛋白质、维生素和钙、铁等微量元素的摄入，可促进骨折的愈合和增强体质。忌辛辣、生冷、烟酒。四、 并发症的防治：受暴力打击后，除发生骨折外，还可能有各种全身或局部的共发症。1、压疮：多发生于闭合整复骨折后石膏塑形或加压棉垫挤压所致预防措施：外固定后需经常观察伤处肿胀程度及手指血运、感觉情况，按需调整外固定，保持松紧适度。辨证论治：毒热内蕴证，症见局部皮肤紫暗或溃烂，腐肉及脓水多，或有恶臭，舌红少苔，脉细数，选用如意黄金膏外敷患处，612小时换药一次。气血不足证，症见疮面腐肉难脱，或腐肉虽脱，新肌色淡，愈合缓慢，舌淡，苔少，脉细沉无力，选用活血生肌膏外敷患处。2、前臂肌间隔综合征：多为软组织损伤严重手法复位时手法不当未及时积极行各种消肿止血措施等造成肌间隔内压力不断升高以及外固定时夹板石膏外固定太紧，使软组织缺血所致防治措施：外固定后需经常观察伤处肿胀程度及手指血运、感觉情况，如发现手指痹痛、皮肤苍白无血、手指活动不能，立即调整外固定至松紧适度，局部外敷或外涂活血祛瘀药物，并使用丹参注射液等具有活血化瘀、扩张血管功效的中药注射液。3、 手僵萎缩症：其特点是手和腕部疼痛、僵硬、皮肤发红，手腕部肌肉萎缩、骨质疏松。多见于年老体弱的女性患者。主要原因是长期外固定而没有早期活动。预防措施：及早进行手指的练功活动，外固定不宜过紧过久。治疗：一旦发现应积极治疗，拖延时间越久，治疗越困难。主要采用主动或被动操练来恢复手指和腕关节的功能活动，及时解除外固定，手部保暖，并用三号洗药煎水熏洗，可用轻手法进行推拿，禁忌强力被动屈伸手指及腕关节。疗效评估：对于桡骨下端骨折的常见并发症，结合中医外治、内治等方法，具有较好的疗效。4、外伤性骨化和骨化性肌炎：骨折后，因损伤严重、急救固定不良、反复施行粗暴的整复手法和被动活动，致使血肿扩散或局部反复出血，渗入被破坏的肌纤维之间，血肿机化后，通过附近骨膜化骨的诱导，