骨折诊疗常规.doc

创伤科骨折诊疗常规诊断1. 询问病史 包括伤因、时间、地点、受伤部位，如有创口出血，应询问处理经过，是否用过止血带及应用止血带的时间。2. 全面查体 生命体征、检查伤口大小、形状、深度及污染情况。有无骨折端外露，有无神经、血管、及内脏损伤。3. 辅助检查 应根据病人具体情况确定拍摄部位及位置，并根据病人情况增加CT及MRI检查治疗1. 优先处理危机生命的并发症（窒息、休克、大出血、脂肪栓塞等）及内脏损伤（颅脑、胸、腹部、盆腔），病情稳定后再处理骨折，对骨折部位应行临时制动。2. 开放骨折应彻底清创，同时应用破伤风抗毒素，酌情选用抗生素防止伤口感染，争取一期愈合。1. 复位 早期无痛肢体置于中立位牵引及对抗牵引 远端对近端 手法轻柔能闭合不切开关节内骨折应解剖复位对局部严重肿胀的病例应先制动，待消肿后再手术 小儿骨折闭合为主2. 根据中医整体观及辨证施治的原则，从伤者整体出发，根据病人具体特点制定个体化治疗方案 肢体固定于功能位固定确实 非固定关节充分活动以防僵直固定后拍片，检查固定情况 固定中出现再移位者应重新固定 局部血运差者禁用小夹板严格掌握适应症 下肢稳定骨折3-4周后功能锻炼 根据病人具体情况决定石膏拆除时间 拆除外固定后充分功能锻炼根据骨折早中、晚期分别辨证施治疗法充分发挥中医中药的优势，根据中医整体观及辨证施治的原则，定位求因，明本立法。一 早期采用攻下逐瘀、行气消瘀、清热凉血、开窍活血的方法。二 中期采用和营止痛、接骨续筋之法。三 后期采用补气养血、补益肝肾、补益脾胃以及舒筋活络的方法。使病人尽快康复。充分发挥中药的损伤局部治疗的优势，用敷贴、搽擦、熏洗湿敷、热敷等方法对局部进行治疗。术后采用养阴、清热、补气、健脾方剂加减。清创缝合术适应症新鲜创伤伤口禁忌症化脓感染伤口不宜缝合准备工作1、 器械准备：消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮条、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精。2、 手术者洗手，带手套。操作方法1. 清洗去污：（1） 用无菌纱布覆盖伤口；（2） 剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。2. 伤口的处理;(1) 常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣；(2) 检查伤口，清除血凝块和异物；(3) 切除失去活力的组织；(4) 必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织；(5) 伤口内彻底止血；（6）最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。3、缝合伤口：（1）更换手术单、器械和手术者手套；（2）按组织层次缝合创缘；（3）污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。4、伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。小夹板固定术适应症适用于四肢长管骨闭合性骨折，在复位后能用小夹板固定、维持对位者。禁忌症1、 错位明显之不稳定骨折。2、 伴有软组织开放性损伤、感染及血循环障碍者。3、 躯干骨骨折等难以确实固定者。4、 昏迷或肢体失去感觉功能者。准备1、 根据骨折的具体情况，选好适当的夹板、纸压板、绷带、棉垫和束带等。2、 向患者及家属交代小夹板固定后注意事项。3、 清洁患肢，皮肤有擦伤、水泡着，应先换药或抽空水泡。方法及注意点1、 纸压板要准确的放在适当位置上，并用胶布固定，以免滑动。2、 捆绑束带时用力均匀，其松紧度应使束带在夹板上可以不费力的上下推移1cm为宜。3、 在麻醉未失效时，搬动患者应注意防止骨折再移位。4、 抬高患肢，密切观察患肢血运，如发现肢端严重肿胀、青紫、麻木、剧痛等，应及时处理。5、 骨折复位后4d内，可根据肢体肿胀和夹板松紧程度，每日适当放松一些，但仍应以能上下推移1cm为宜；4d后如果夹板松动，可适当捆紧。6、 开始每周酌情透视或拍片1-2次；如骨折变位，应及时纠正或重新复位。必要时改作石膏固定。7、 2-3周后如骨折已有纤维连接可重新固定，以后每周在门诊复查1次，直至骨折临床愈合。8、 及时指导患者功能锻炼。护理1、 抬高患肢，密切观察患肢血运。如有剧痛、严重肿胀、青紫、麻木、水泡等，应随时报告医师及时处理。2、 按医适时组织、指导和帮助患者，有步骤地进行功能锻炼。石膏绷带术适应症1、 稳定性骨折复位后。2、 脊柱压缩性骨折。3、 关节脱位复位后。4、 关节扭伤、韧带撕裂及撕脱。5、 术后促进愈合及防止病理骨折，如神经吻合、肌腱移植，韧带缝合、关节融合固定、截骨术、骨移植、关节移植、纤维外科、骨髓炎等术后、6、 骨折开放复位内固定后。7、 纠正先天性畸形，如先天性髋关节脱位、先天性马蹄内翻足等。8、 慢性骨关节病、骨关节感染、颈椎病等。9、 脊柱手术前、后石膏床和背心等。禁忌症1、 全身情况差，尤其心肺功能不全之年迈者，不可在胸腹部包扎石膏绷带。2、 孕妇、进行性腹水忌胸腹部石膏。3、 有直接妨碍病情观察的特殊情况时。准备1、 在骨隆突处应妥善衬垫，以防皮肤受压。将肢体置于并保持在所需的位置，用器械固定或专人扶持，知道石膏包扎完毕硬化定型为止。付托石膏时应用手掌，禁用手指。2、 缠绕石膏要按一定方向沿肢体表面滚动（切忌用力牵拉石膏卷）；并随时用手掌塑形，使均匀、平滑、符合体形。3、 石膏包扎完毕后待石膏定型后（一般需5-8min），应将其边缘修理整齐，并修去妨碍关节活动的部分。髋人子石膏及石膏背心包扎后，应在腹部“开窗”，以免影响呼吸。反折露出的衬垫物边沿，宜用窄石膏固定。4、 在易于折断部位，如关节处，应用石膏条带加强。移上床时应防止石膏折断，以枕头或沙袋垫好。石膏未干固以前，注意勿使骨突出受压。5、 上石膏后应注明日期和诊断，并在石膏上划出骨折的部位及形象。6、 石膏定型后，可用电烤架或其他方法烘干。但须注意防止漏电和烧伤皮肤。对穗形石膏则须翻身烘烤后面。7、 密切观察病情，如有下列情况应立即劈开石膏进行检查：（1）患者肢体苍白或青紫、明显肿胀或剧痛及有循环障碍者；（2）疑有石膏压疮、神经受压者；（3）手术后或开放伤患者有原因不明的高热，疑有感染者；（4）有肠系膜上动脉压迫综合症者。8、 如因肿胀消退或肌肉萎缩致使石膏松动，应立即更换石膏。9、 经常改变体位，并鼓励患者活动未固定的关节。护理1、 在石膏未干前搬运患者时，注意勿使石膏折断或变形；须用手掌拖住石膏。忌用手指捏压。患者放于病床时必须将石膏用软枕垫好。2、 抬高患肢，注意有无受压症状。随时观察指或趾端血运、皮肤颜色、稳定、肿胀、感觉及运动情况；遇有变化，立即报告医师并协助处理。3、 应设法促使石膏早干；如采用电烤或通风方法。4、 手术后及有创口的患者，如发现石膏被血或脓液浸透，应及及时处理，并注意病室卫生，消灭蚊蝇，严防创口生蛆。5、 生活上给予帮助，防止粪、尿液浸湿石膏，经常保持被褥平整、清洁及干燥，防止发生褥疮。每日用温水或乙醇按摩骨突部位，并用手指蘸乙醇伸入石膏边缘按摩皮肤。6、 患者未能下床前帮助翻身至少4/d，并提醒或指定患者作石膏内的肌肉收缩活动。情况许可时，鼓励下床活动。7、 冬季应对肢体远端外露部位（指、趾端）用棉花包扎保温，但切忌直接烘烤，尤其在血运循环不佳情况下。外科手术后拆线法适应症1、 无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部4-5日拆线；下腹部、会阴部6-7日；胸部、上腹部、背部、臀部7-9日；四肢10-12日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。2、 伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。禁忌症遇到下列情况，应延迟拆线：1、 严重贫血、消瘦，轻度恶病质者。2、 严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者。3、 老年患者及婴幼儿。4、 咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。准备工作无菌换药包，小镊子2把，拆线剪刀及无菌辅料等。操作方法1、 取下切口上的辅料，用酒精由切口周围消毒皮肤一遍。2、 用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段，拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线。3、 再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。换药术目的检查伤口。清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。适应症1、 手术后无菌的伤口，如无特殊反应，3-5天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后7-9天拆线。2、 感染伤口，分泌物较多，应每天换药一次。3、 新鲜肉芽创面，间隔1-2天换药一次。4、 严重感染或置引流的伤口及粪瘘等应根据其引流量的多少，决定换药的次数。5、 烟卷引流伤口，每日换药1-2次，并在术后12-24h转动烟卷，并适时拔出引流。橡皮条引流，常在术后45h内拔出。6、 橡皮管引流伤口术后2-3天换药，引流3-7天更换或拔除。准备工作1、 换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况，穿工作服，洗净双手。2、 物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌辅料；弯盘1个（放污染辅料）；镊子2把；剪刀1把；备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水，胶布等。3、 让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。操作方法1、 用手取下外出辅料（勿用镊子）再用镊子取下内层辅料。与伤口黏住的最里层辅料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。2、 用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触辅料。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤。用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。3、 分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用消毒溶液冲洗。4、 高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石碳酸腐蚀，再用75%酒精中和。肉芽组织有较明显的水肿时，可用高渗盐水湿敷。5、 一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。注意事项1、 严格遵守无菌外科技术，换药者如已接触伤口的绷带和辅料，不应再接触换药车或无菌的换药碗。需要物件时可由护士供给或洗手后再取。各种无菌棉签，辅料从容器取出后，不得放回原容器内。污染的辅料须立即放人污染盘或辅料桶内。2、 换药者应先换清洁的伤口，如拆线等，然后再换感染伤口，最后为严重感染的伤口换药。3、 换药时应注意取去伤口内的异物，如线头、死骨、弹片、腐肉等，并核对引流物的数目是否正确。4、 换药动作应轻柔，保护健康组织。5、 每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给另一患者换药。心肺脑复苏(CPCR)定义:心肺脑复苏(CPCR):试研究心跳呼吸骤停后,由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法. 目的:在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度,并尽快恢复自主呼吸和循环功能.病人心跳呼吸停止时的表现.意识突然丧失;.大动脉搏动摸不到;.面色苍白或转为紫绀;.部分病人可有短暂抽搐,伴头眼偏斜,随即全身肌肉松软.复苏体位适用于心跳呼吸停止的病人.将病人放置于仰卧位,使病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干俩侧。畅通呼吸道-A.仰头举颏法.仰头抬颈法。仰头拉颌法：下颌与耳垂连线和地面垂直。判断呼吸-B在确信呼吸道已经畅通后，应立即判断病人是否有呼吸。方法：维持气道开放位置，抢救者将自己的面贴近病人口鼻，面部侧向病人胸部，眼睛观察病人胸部有无起伏；面部感觉病人呼吸道有无气体排出；耳听病人呼吸道有无气流通过的声音。判断心跳是否停止 经口对口人工呼吸俩次，如病人仍处于昏迷状态，应立即判断病人心跳是否已经停止。在保持开放气道的位置下，抢救者一手置于病人前额，另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉。可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移2-3厘米，在胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉搏动口对口人工呼吸。在保持呼吸道畅通和病人口部张开的位置进行；。抢救者用安于前额一手的拇指和食指看，捏闭病人鼻孔；。抢救开始时先缓慢吹气俩口，以扩张萎陷的肺脏，并检查气道开放的效果。C-循环支持 循环支持又称人工循环，是只用人工的方法促使血液在血管内流动，并是人工呼吸后带有新鲜氧气的血液从肺部血管流向心脏，在经动脉供给全身主要脏器，以维持重要器官的功能。闭胸心脏按压的操作要领。患者仰卧于硬板床或地上，如为软床，身下应放一木板，以保证按压有效，但不要为了找木板而延误抢救时间；。按压部位：正确的按压部位是胸骨中、下1/3。按压深度 4-5公分。按压频率 100次 分，按压与放松时间大致相等然后将食指和中指横放在胸骨下切迹的上方，将位于患者上方的手的掌根紧挨另一手的食指放在患者胸骨上，再将掌根重叠放于另一手手背上，手指翘起脱离胸壁，也可采用俩手手指交叉抬手指。抢救者双肘关节伸直，双肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按压。单人心肺复苏的操作要领。首先判断昏倒伤病员的意识情况。如昏倒伤病员呼之不应、意识丧失，应立即呼救。每作15次按压，再作2次人工呼吸，如此反复进行，直到协助抢救者赶来；。抢救一分钟后，检查一次颈动脉搏动，如无搏动则继续作心脏按压和人工呼吸，以后每隔4-5分钟检查一次，检查时间不要超过5秒；双人心肺复苏的抢救要领双人心肺复苏是指俩人同时进行徒手心肺复苏，即一人进行心脏按压，另一人进行人工呼吸。此法既可由专业医务人员进行，也可由非专业人员进行，双人心肺复苏时俩名抢救者必须配合默契，吹气必须在心脏按压的松弛时间内完成。按压频率为100次 分，按压与呼吸比例为30:2，负责人工呼吸者除进行吹气外还要负责触摸颈动脉，以判断按压是否有效和患者是否恢复自主循环和呼吸。当心脏按压者疲劳时俩者应互换位置。心脏按压停止时间不得超过5秒钟。人工关节置换术的一般原则一、 适应症1、 关节疼痛和功能障碍，经非手术治疗无效，也不适用其他手术方式。2、 主要对象为60岁以上的老年人，但对患全身系统疾病（如风湿性关节炎）生活能力和活动受到明显受限的中青年也可应用。对虽有关节炎和功能障碍的中青年人、强壮的老年人和重体力劳动者，尽量应用关节固定、截骨术和其他重建措施。二、 禁忌症目前或近期关节感染和神经疾患所致。全髋关节置换术一、 适应症创伤性或骨性关节炎、类风湿性或强直性脊柱炎、严重股骨头无菌性坏死、先天性骨关节脱位或髋臼发育不全、陈旧性股骨颈骨折不愈合、扁平髋畸形、骨肿瘤、化脓性髋关节炎或结核感染治愈后。二、 术前准备1、 全身查体，特别注意心、肺、肝、肾及代谢方面无异常。2、 注意肢体短缩情况、屈曲畸形及关节活动度。3、 关节病人年龄、病情选择假体类型和固定方法。4、 摄X线骨盆片，对照正常侧髋关节，用透明板塑料片在X线上演示描绘，从而了解所用假体的大小、放置位置、截骨和植骨部位的大小。5、 一般在麻醉诱导期静脉点滴头孢类抗生素。三、 注意点1、 切口多用髋关节后外侧入路。2、 肢体短缩、关节僵直、屈曲痉挛明显者，应行内收肌皮下切断及术中松解软组织、包括髂腰肌切断。3、 轻柔脱位股骨头，预防髋臼骨折，切除全部关节囊。4、 切除股骨头时应保留适合长度股骨距。5、 注意假体位置，髋臼假体应外展40-45度，前倾10-15度，股骨假体前倾10-15度。6、 假体复位后活动关节，注意其幅度、稳定性，何种体位容易脱位，有无骨赘阻挡等。7、 闭合伤口前反复冲洗，放置负压引流管。四术后处理1、 仰卧位，两下肢之间放置枕头或患肢放在外展支架上预防脱落，预防休克等并发症。2、 鼓励主动活动患肢，屈曲膝、髋不得超过45度，术后1周左右持双拐下地，非水泥固定者2个月不负重。术后3周以后逐渐练习坐起。3、 术后10-14天拆线，负压引流24-72小时拔出，或引流量少于50ml/d时也可拔除。全膝关节置换术一、 适应症严重骨关节炎或创伤性关节炎、类风湿性关节炎、骨肿瘤、血友病行关节炎二、 禁忌症全身状况差，严重骨质疏松、charcot关节、脊髓灰质炎引起膝关节不稳定和膝关节急、慢性感染三、 术前准备1、 切口采用膝关节前正中切口入路，手术应在充气止血带下进行。2、 根据膝关节畸形（如内翻、外翻、屈曲挛缩畸形或膝反屈），松解关节囊、侧副韧带。不得随意切断软组织，更不能大块切除骨质来矫正畸形。3、 胫骨上端和股骨上端的骨质切除应尽量少，骨缺损可采用植骨或楔形定制金属假体。4、 每次截骨后都有精确测量轴线。5、 安装软件不仅要注意轴线，还有注意拉伸和屈曲时内收外翻稳定度及伸屈松紧度。6、 注意髌骨置换后的滑动轨迹，必要时作支持带的松解。7、 闭合伤口前松止血带，彻底止血，反复冲洗，放置负压吸引管。