踝关节镜结合外固定支架治疗Pilon骨折.doc

踝关节镜结合外固定支架治疗Pilon骨折 李 坤 刘云鹏 骆宇春 周 敏 江苏无锡解放军第一0一医院 骨科 214000 Pilon骨折是指胫骨远端经关节面的骨折，是临床常见的一种较难治疗的骨折类型。胫骨Pilon骨折常发生于高处坠落、车祸、滑雪或绊脚前摔伤等。其特征是踝关节干骨骺端有不同程度的压缩及粉碎性表现。骨折不稳定，关节软骨常伴有不能程度的损伤。并继发永久性骨关节炎。由于踝关节局部解剖特点，骨折周围软组织较少，骨折经关节等复位要求高。其治疗特点在于：骨折要求解剖复位、固定牢靠；骨折塌陷部位要求植骨支撑；粉碎性关节面要求解剖复位并提供绝对稳定；既要保护软织，又要早期行功能锻炼；同时又不能影响骨折和关节面的稳定。我科总结2006年11月2008年9月共13例Pilon骨折患者的治疗方法：应用超关节微动外固定支架固定骨折，结合踝关节镜下撬拨关节面及清除关节内游离骨屑，必要时应用经皮拉力螺钉或骨片钉固定粉碎性骨片。利用微创技术达到骨折对位、对线并使关节面平整、避免关节内游离体形成及其继发关节破坏。资料与方法 一、 一般资料本共13例，男8例，女5例。年龄2161岁，平均30.6岁。入院至手术时间511天，平均6.3天。致伤原因：高处坠落伤5例，车祸致伤4例，局部外伤1例，其他外伤1例。 二、 设备1、外固定支架：熙可公司提供的带关节的半针超关节外固定架，对骨质疏松患者有羟基磷灰石表面喷涂固定针可选；带有微动关节，可提供早期关节活动。2、空心钉或骨片钉：透视下利用空心钉或骨片钉技术将碎骨片复位，将关节面骨块固定。3、术中X线透视：术中X线透视下调整骨折对线，将骨折复位。 三、 方法1、透视下定位、安装外固定支架、骨折复位：按外固架安装原则将4枚固定针钉入指定位置。在电视透视下整复骨折。骨折对位、对线良好后将外固定架锁定。2、关节镜检：利用踝关节镜直视下将关节碎块撬拨复位，必要时局部开窗植骨支撑，以1枚或多枚空心钉或骨片钉将碎骨块固定，同时一期行关节清理及关节软骨修复。3、空心钉或骨片钉固定：利用空心拉力螺钉或骨片钉将个别骨块固定，必要时平行于关节面打入12枚空心钉支撑关节面。结 果所有患者均得到随访，随访412个月，平均7.3个月。手术时间24小时，平均手术时间约1.9小时。术后患者37天出院，平均术后住院4.7天。手术后患者在34周后松外固定支架远端关节锁并开始行关节功能锻炼，一般要求患者每日34次，每次25min。同时摄片复查了解骨 折愈合及对位情况。在保证骨折对位、关节对线良好的前提下，逐步增加关节关节练习的频率及时间。术后812周患肢部分负重行走，骨折外全愈合后，患肢完全负重行走12月后左右拆除外固定支架。骨折愈合时间2.58个月，平均3.7月。外固定支架拆除时间为48月，平均4.6月。无骨折不愈合及感染患者。2例患者在术后6个月复查时见骨折仍愈合欠佳，将外固定支架加压并部分负重行走2月后骨折愈合。讨 论复杂且严重的Pilon骨折由于局部解剖的特点，软组织条件不佳，骨折粉碎严重，切开复位无法达到坚强固定的要求；同时由于软组织损伤严重，手术容易造成局部软组织及骨折愈合不佳。内固定不牢，术后常常需石膏等外固定辅助治疗68周，无法早期行关节功能锻炼。踝关节镜结合外固定支架治疗：应用关节镜技术，可以在镜下直视骨折及关节碎片复位，效果肯定。由于踝关节的特殊解剖结构，无论是切开复位还是单纯外固定架固定，即使术中应用X线透视技术监视骨折及关节面复位情况，均无法保证关节面的解剖复位，无法达到关节面的直视下复位。同时对局部皮肤及关节囊周围组织损伤小，将局部软组织损伤降低到最小程度。应用外固定架，本组患者所选用的外固定架有超关节同时允许关节微动的特点。远端锁扣松解后，踝关节有15的伸屈活动度。外固定架局部超关节部分为透光材料制成，便于术中、术后X线检查。骨圆针为锥形设计，固定牢靠。同时骨质疏松患者还可选用羟基磷灰石表面喷涂圆针。一方面固定可靠，患者可早期活动；另一方面，微动关节也有利于关节早期功能锻炼及关节囊、韧带的修复及重建1。外固定架固定牢靠，又有一定牵张力量，使组成关节的两个关节骨面相对接触较少，因此，在关节早期活动过程中，关节面软骨压力较低，再次塌陷的机会不多。通过在近2年的实践探索中，我们认为并不是所有Pilon骨折均适用此法，主要适用于AO分型中的B型骨折及部分C1、C2型骨折，相对于Ruedi-Allgower分型的I、II型。相对于关节面严重粉碎的B3及C3型骨折目前仍在探讨中2。同时外固定支架牵引力度过大影响骨折愈合及术中关节镜应用时大量生理盐水沿关节骨折线外渗，将骨折断端血肿冲洗干净，也将骨折愈合的众多因子冲洗干净；盐水外渗入关节周围组织，引起周围组织水肿，影响骨折愈合。结 论踝关节镜结合外固定支架治疗Pilon骨折是一种有效的方法。应用超关节微动外固定架固定，保持骨折力线；结合踝关节镜下撬拨关节面，达到关节面平整，利用微创技术达到骨折对位、对线并使关节面平整，具有创伤小、骨折周围软组织损伤小、固定牢靠且可早期行踝关节功能锻炼等优势。参 考 文 献 1 沈洪兴，张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展.中华骨科杂志，2002，22：505-5082 顾立强. Pilon骨折的分类及功能评价.中华创伤骨科杂志，2004，6：894-898髋关节镜诊治PipkinI型股骨头骨折李 坤 骆宇春 刘云鹏 张 焱（江苏无锡 解放军第一0一医院 骨科 214044） 【摘要】关节镜是一种应用于关节的内镜，近20年来，髋关节镜技术作为直视与微创相结合的治疗手段，对髋关节疾病的诊断及治疗有了显著的改进 1，并逐步成为诊断髋关节疾病的金标准。实施髋关节术后大部分病例可取得满意效果。【关键词】 关节镜 髋关节 PipkinI型股骨头骨折 诊治股骨头骨折在国外被称为Pipkin骨折，是一种不多见的骨折，文献报道不多，由于交通的发展，近年来此类骨折在国内呈逐年增多趋势。现将自2000-012009-12以来我院23例PipkinI型股骨头骨折在髋关节镜下诊治的治疗体会报道如下。 1 一般资料1.1 自2000-012009-12来，我院共收治23例PipkinI型股骨头骨折，其中男性17例，女性6例；年龄1664岁，平均35.2岁。均获得超过1年以上随访。致伤原因：交通事故18例，高处坠落5例。关节前脱位5例，后脱位16例，未脱位2例。1.2 股骨头骨折目前在国际上被广泛接受的是Pipkin分型系统，而国内对此分型系统论述较少，现介绍如下：I型：远于中心凹的小骨折；II型：远于中心凹的大骨折；III型：包括中心凹的大骨折，可伴有股骨颈骨折；IV型：股骨头粉碎性骨折可伴有髋臼骨折。本组病例主要收录及讨论PipkinI型股骨头骨折的髋关节镜诊治。1.3 治疗方法髋关节镜手术大多学者采用仰卧位，但我院所有手术患者均采用侧卧位，Shetty 2等也建议采用侧卧位，认为更有利于关节镜置入和器械操作。患肢置于牵引架，轻度屈髋位，足维持在轻度外旋位，小心施加牵引力至电视透视下见“真空征”。通常选用前外侧、后外侧、大转子近侧三个入口2，多数情况下需要采用多个入口，以便术中操作，术中小心摘除移位股骨头股块，清除关节内血肿及细小骨屑，待手术结束时，小心放松牵引。1.4 疗效评价按刘氏髋关节功能评价标准：优：无疼痛，步态正常，关节活动至少为正常范围的75%，X线无明显关节改变或轻度关节间隙狭窄及硬化。良：轻微疼痛，步态正常，关节活动至少为正常范围50%，X线示关节面硬化，间隙变狭窄，有骨赘形成。可：中度疼痛或轻微跛行，关节活动少于正常50%，X线所见有明显骨关节间隙狭窄，关节面硬化和骨赘形成。差：髋关节严重疼痛，显著跛行，关节僵硬伴明显畸形，X线片所见有明显骨关节炎改变。2 结果按照治疗评价标准：优19例，良2例，可1例，差1例，优良率91.30%。治疗后随访8月2年，平均1年。3 讨论3.1 对于PipkinI型股骨头骨折，多数研究表明较好的治疗方法是摘除骨块，以往采取的常规S-P入路、后侧入路及复合入路摘除股骨头骨块，由于手术创伤大，手术过程中可能会损伤股骨头血液供应，造成股骨头缺血无菌性坏死，从而限制了传统方法在临床上的应用。3.2 髋关节周围有丰富的肌肉，同时有髂股韧带及髂坐韧带的加强使得髋关节镜的手术操作难度加大 3，近年来，人们对微创的需求不断增加，髋关节镜在诊断及治疗髋关节疾病方面取得长足的进步4，在髋关节镜下取出PipkinI型股骨头骨块，不但克服了传统疗法的缺点，而且降低了创伤性关节炎、异位骨化及关节粘连的可能性。它具有损伤少、术后恢复快、髋关节功能影响小等优点，同时还可发现关节内其他病变情况，并同时给予镜下治疗，综上所述，我认为髋关节镜治疗PipkinI型股骨头骨折是一种值得推广的方法。参 考 文 献【1】 Awan N,Murray P.Role of hip asthrosopy in the diagnosis and treatment of hip jiont pathologyJ. Aasthrosopy ,2006,2:215-218.【2】 Shetty VD,Villar RN. Hip asthrosopy:current concepts and review of literatureJ.B r J sportsMed,2007,41:64-68.【3】 Robertson WJ,Kelly BT.The safe zone for hip asthrosopy:a cadaveric assessment of central,peripheral,and lateral compartment portal placement J. Aasthrosopy ,2008,9:1019-1026.【4】 Robroy LM,James JI,Jon KS.The the diagnosis accuracy of a clinical examination in determing intra-articular hip pain for potential hip asthrosopy candidates J. Aasthrosopy:Journal of Arthrosopic & Related surgery,2008,6:16.髋关节镜诊治PipkinI型股骨头骨折李 坤 骆宇春 刘云鹏 张 焱（江苏无锡 解放军第一0一医院 骨二科 214044） 【摘要】目的 探讨髋关节镜诊治PipkinI型股骨头骨折的疗效；方法 我院自2000-012009-12以来共有23例PipkinI型股骨头骨折，均在髋关节镜下明确诊断及行镜下骨块摘除治疗；结果 按照治疗评价标准：优19例，良2例，可1例，差1例，优良率91.30%。治疗后随访8月2年，平均1年；结论 近20年来，髋关节镜技术作为直视与微创相结合的治疗手段，对髋关节疾病的诊断及治疗有了显著的改进 1，并逐步成为诊断髋关节疾病的金标准。实施髋关节术后大部分病例可取得满意效果。【关键词】 关节镜 髋关节 PipkinI型股骨头骨折 诊治股骨头骨折在国外被称为Pipkin骨折，是一种不多见的骨折，文献报道不多，由于交通的发展，近年来此类骨折在国内呈逐年增多趋势。现将自2000-012009-12以来我院23例PipkinI型股骨头骨折在髋关节镜下诊治的治疗体会报道如下。 4 一般资料1.1 自2000-012009-12来，我院共收治23例PipkinI型股骨头骨折，其中男性17例，女性6例；年龄1664岁，平均35.2岁。均获得超过1年以上随访。致伤原因：交通事故18例，高处坠落5例。关节前脱位5例，后脱位16例，未脱位2例。1.2 股骨头骨折目前在国际上被广泛接受的是Pipkin分型系统，而国内对此分型系统论述较少，现介绍如下：I型：远于中心凹的小骨折；II型：远于中心凹的大骨折；III型：包括中心凹的大骨折，可伴有股骨颈骨折；IV型：股骨头粉碎性骨折可伴有髋臼骨折。本组病例主要收录及讨论PipkinI型股骨头骨折的髋关节镜诊治。1.3 治疗方法髋关节镜手术大多学者采用仰卧位，但我院所有手术患者均采用侧卧位，Shetty 2等也建议采用侧卧位，认为更有利于关节镜置入和器械操作。患肢置于牵引架，轻度屈髋位，足维持在轻度外旋位，小心施加牵引力至电视透视下见“真空征”。通常选用前外侧、后外侧、大转子近侧三个入口2，多数情况下需要采用多个入口，以便术中操作，术中小心摘除移位股骨头股块，清除关节内血肿及细小骨屑，待手术结束时，小心放松牵引。1.4 疗效评价按刘氏髋关节功能评价标准：优：无疼痛，步态正常，关节活动至少为正常范围的75%，X线无明显关节改变或轻度关节间隙狭窄及硬化。良：轻微疼痛，步态正常，关节活动至少为正常范围50%，X线示关节面硬化，间隙变狭窄，有骨赘形成。可：中度疼痛或轻微跛行，关节活动少于正常50%，X线所见有明显骨关节间隙狭窄，关节面硬化和骨赘形成。差：髋关节严重疼痛，显著跛行，关节僵硬伴明显畸形，X线片所见有明显骨关节炎改变。5 结果按照治疗评价标准：优19例，良2例，可1例，差1例，优良率91.30%。治疗后随访8月2年，平均1年。6 讨论3.1 对于PipkinI型股骨头骨折，多数研究表明较好的治疗方法是摘除骨块3，以往采取的常规S-P入路、后侧入路及复合入路摘除股骨头骨块，由于手术创伤大，手术过程中可能会损伤股骨头血液供应，造成股骨头缺血无菌性坏死，从而限制了传统方法在临床上的应用。3.2 髋关节周围有丰富的肌肉，同时有髂股韧带及髂坐韧带的加强使得髋关节镜的手术操作难度加大 4，近年来，人们对微创的需求不断增加，髋关节镜在诊断及治疗髋关节疾病方面取得长足的进步5，在髋关节镜下取出PipkinI型股骨头骨块，不但克服了传统疗法的缺点，而且降低了创伤性关节炎、异位骨化及关节粘连的可能性。它具有损伤少、术后恢复快、髋关节功能影响小等优点，同时还可发现关节内其他病变情况，并同时给予镜下治疗，综上所述，我认为髋关节镜治疗PipkinI型股骨头骨折是一种值得推广的方法。参 考 文 献【1】 Awan N,Murray P.Role of hip asthrosopy in the diagnosis and treatment of hip jiont pathologyJ. Aasthrosopy ,2006,2:215-218.【2】 Shetty VD,Villar RN. Hip asthrosopy:current concepts and review of literatureJ.B r J sportsMed,2007,41:64-68.【3】 张金山.髋关节后脱位合并股骨头骨折的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志,2009,24(12):1109【4】 Robertson WJ,Kelly BT.The safe zone for hip asthrosopy:a cadaveric assessment of central,peripheral,and lateral compartment portal placement J. Aasthrosopy ,2008,9:1019-1026.【5】 Robroy LM,James JI,Jon KS.The the diagnosis accuracy of a clinical examination in determing intra-articular hip pain for potential hip asthrosopy candidates J. Aasthrosopy:Journal of Arthrosopic & Related surgery,2008,6:16.人工肱骨头置换治疗老年肱骨头粉碎性骨折19例 李 坤 （江苏无锡 解放军第一0一医院 骨科 214044） 【摘要】目的 探讨人工肱骨头置换治疗老年肱骨头粉碎性骨折的疗效；方法 我院自2002-012009-12以来共收治19例老年肱骨头粉碎性骨折病例，均在全身麻醉下行人工肱骨头置换治疗；结果 治疗后随访8月2年，平均1年； 所有病例均无感染、无假体松动、无假体周围骨折及脱位等并发症，按美国半关节成形改良评分系统（scoring system-modification for hemiarthrop lasy,SSMH）综合评分，优：15，良2例，可1例，差1例，优良率89.47%。结论 对于高龄老年肱骨头粉碎性骨折人工肱骨头置换是一种有效的治疗方法，术后早期功能康复训练能获得较好的功能疗效。【关键词】 肱骨头 骨折 人工肱骨头置换 高龄老年高龄老年肱骨头粉碎性骨折具有骨质松，大量骨量丢失，关节面塌陷严重，手法复位效果欠佳，常规切开复位钢板内固定常伴有钢板松动骨折端移位，肱骨头缺血坏死，肩关节僵硬等并发症，治疗较为棘手。目前尚未有令人统一接受、效果满意的治疗方案。现将我院自2002-012009-12以来19例高龄老年肱骨头粉碎性骨折行人工肱骨头置换治疗体会报道如下。 1资料与方法1.1 一般资料：本组共19例患者，其中男性8例，女性11例；年龄5582岁，平均68岁；车祸5例，跌伤14例， 均为闭合骨折；入院时间最短1h，最长96h,；合并糖尿病7例，高血压糖尿病3例，心功能不全2例。1.2 术前准备：患者入院后行全面检查，了解患者的全身情况及基础疾病，合并糖尿病、高血压病及心功能不全患者请相应专科会诊治疗及评估手术风险。所有患者均行患侧及健侧X光及三维CT重建检查，了解骨折移位及骨量丢失情况，测量健侧肱骨头大小，选择合适假体。1.3 手术方法：所有患者均采用全身麻醉，患肩垫高，采用Thompson入路，于三角肌与胸大肌间隙进入，游离并保护好头静脉将其牵向内侧，逐层显露至肱骨上端及肩关节囊，沿肱二头肌长头内缘切开关节囊，保护肩袖于肱骨大小结节的附着部，外展后伸外旋脱出肱骨头，取出粉碎肱骨头，扩髓后安装柄试模，注入骨水泥安装假体柄调整维持肱骨头高度至3040后倾角，测定肱骨头3040后倾角打入肱骨头，复位肱骨头，修复关节囊，放置引流管，逐层关闭切口。所有患者均采用Zimmer假体。1.4 术后处理：术后给予患肢三角巾悬吊，24h拔出引流管，35d常规使用广谱抗生素预防感染，1214d拆线。术后第1d开始患肢肌肉等长舒缩功能锻炼及患肢肘关节、腕关节及手的主动功能锻炼，术后1周开始被动钟摆功能锻炼，3周后去除三角巾开始主动钟摆功能锻炼并逐步行主动上举、外展及肌肉力量的训练至术后8月。2 结果治疗后随访8月2年，平均1年； 所有病例均无感染、无假体周围骨折、无假体松动及脱位等并发症，按美国半关节成形改良评分系统（scoring system-modification for hemiarthrop lasy,SSMH）综合评分，优：15，良2例，可1例，差1例，优良率89.47%。在疼痛方面得分平均为9.4分；在功能方面等分平均为8.6分；肌力及运动方面得分平均为8.4分。术后肩关节活动范围：上举为（91.3105.9），外旋（60.471.6），内旋（73.679.0），患者的平均得分27.6分。3讨论3.1 高龄老年肱骨头粉碎性骨折具有骨质松，大量骨量丢失至肱骨头呈“鸡蛋壳”状，骨折端粉碎且与供血分离，骨折部位失去正常解剖结构，手术复位困难，常规手术内固定常出现内固定松动、骨折端移位，骨折愈合时间长，术后不能早期功能锻炼，肱骨头缺血性坏死机率高，易出现关节僵硬等并发症。不恰当的治疗方法常导致较高的并发症的发生率1，切开复位内固定常常造成肩关节功能丧失； 高龄老年肱骨头粉碎性骨折一期行人工肱骨头置换是合适的治疗方法2。采用人工肱骨头置换治疗老年肱骨头粉碎性骨折，术后可早期行肩关节功能锻炼，极大的改善肩关节功能。3.2 肩关节为球形关节，肱骨头的大小是肩关节盂的34倍，肱骨头大但关节盂浅且小，关节的稳定结构主要由关节囊、韧带、肌肉等软组织构成。在这些组织中最重要的是附着于大小结节的肩袖起着主要作用。术中注意保护肩袖大小结节附着部，如术中发现肩袖损伤，均应给予修复，肩袖完整的修复是术后肩关节成为一个无痛，肩关节功能恢复的关键3。同时假体合适的高度及后倾角度、假体翼于大小结节相互之间牢固固定及重建的位置也至关重要。【1】Krishnan SG, Lin KC, Burkhead WZ, et al.Pins,plates,and prostheses:current concepts in treatment of fractures of the proximal humerusJ. Current Opinion in Orthopaedics,2007,18(4):380-385.【2】刘 .关于老年性肱骨近端骨折手术方式选择的探讨J.中华外科杂志，2006，44（4）：279-281.【3】Kralinger F ,Schwaiger R , Wambacher M ,et al.Outcome after primary hemiarthroplasty for fracture of the head of the humerus.J Bone Joint SUR(Br),2004,86(2):21732例骨盆骨折伴失血性休克患者行髂内动脉栓塞的疗效分析 李 坤 骆宇春 张焱（江苏无锡 解放军第一0一医院 骨科 214044） 【摘要】目的 总结骨盆骨折伴失血性休克的救治经验，以进一步提高骨盆骨折大出血患者救治的成功率及存活率。方法 通过对32例骨盆骨折伴失血性休克患者救治过程的回顾性分析。结果 共35例骨盆骨折伴失血性休克患者，其中2例在送往医院的途中死亡，1例在急诊到放射科准备做造影的途中死亡，其余32例均在1小时内完成造影及栓塞治疗，栓塞后无活动性出血，失血性休克得到有效控制，抢救有效率达100%。失血性休克控制后收到病房进一步治疗，术后1例出现患侧臀部及下肢疼痛，2例合并脑外伤及胸腹部脏器损伤患者因弥漫性血管内凝血死亡，余未出现严重的栓塞后并发症。结论 骨盆骨折伴失血性休克患者急诊行髂内动脉栓塞后，控制再出血有效率达100%，能有效提高存活率，降低死亡率，为进一步的治疗赢得了宝贵的时间，是值得应用和推广的方法。【关键词】 骨盆骨折 失血性休克 髂内动脉栓塞 疗效分析随着交通事故及工伤事故的增多，骨折骨折的发生率呈逐年增高趋势，其死亡率居高不下，尤其是骨折骨折合并失血性休克患者，及时、有效的控制活动性出血是救治成功的关键。我院骨科自2003年1月-2009年9月以来行髂内动脉栓塞治疗32例骨盆骨折伴失血性休克患者，均获得了比较满意的效果，现将治疗体会报道如下。 1资料与方法1.1 一般资料本组32例，男性23例，女性9例，年龄1463岁，平均37.5岁；交通事故伤21例（机动车与机动车10例，机动车与非机动车8例，机动车与行人3例），高处坠落伤7例，重物挤压伤5例，合并颅脑损伤6例，多发肋骨骨折伴血气胸4例，腹部闭合性损伤8例，其中肝破裂3例，脾破裂3例，肾挫伤1例，肠破裂2例，后尿道损伤5例，直肠肛管损伤2例，其他部位骨折20例31处，伤后48小时行开颅术1例，胸腔闭氏引流3例，剖腹探查5例，均术前行髂内动脉栓塞：入院时血压35mmHg-75mmHg/25mmHg-55mmHg，平均45mmHg/30mmHg，行髂内动脉栓塞前输血8003000ml，平均1600ml。1.2 治疗方法在积极抗休克治疗仍无法逆转休克状况时及早行髂内动脉栓塞术，采用改良的Seldinger技术，局麻下选择健侧腹股沟经皮穿刺股动脉，双侧都肿胀者选较轻侧穿成功后，在X线电视下将导管引入髂总动脉分支上端，对骨盆动脉造影，一旦发现出血部位，采用Cobra导管做一侧或双侧髂内动脉选择性插管，行选择性血管造影，手推造影剂证实插管到位，以总量10ml，46ml/s，行DSA造影，造影后在X线电视监视下将2.02.02.0mm缓慢推注释放，透视下监测注入状态，直到外溢现象消失，最后再动脉造影证实止血成功。对合并其他脏器损伤者，在髂内动脉栓塞结束后再选择性造影，明确部位后行栓塞治疗1。2 结果共35例骨盆骨折伴失血性休克患者，其中2例在送往医院的途中死亡，1例在急诊到放射科准备做造影的途中死亡，其余32例均在1小时内完成造影及栓塞治疗，栓塞后无活动性出血，失血性休克得到有效控制，抢救有效率达100%。失血性休克控制后收到病房进一步治疗，术后1例出现患侧臀部及下肢疼痛，2例合并脑外伤及胸腹部脏器损伤患者因弥漫性血管内凝血死亡，余未出现严重的栓塞后并发症。3 讨论3.1 近年来，骨盆骨折作为常见病、多发病，但在抢救成功率及存活率方面并不高，其直接死于失血性休克者占69%，出血部位多在髂内动脉及其分支处2-3。传统的外科手术以结扎双侧髂内动脉为主，但手术难度大、成功率低、死亡率高，自1973年Ring EJ 等首次报道使用介入的方法治疗骨盆骨折大出血获得成功以来，介入治疗在临床上应用方面取得了长足的进步，动脉栓塞也因其快速、有效而被人们广泛接受4，并逐渐成为治疗骨盆骨折并发大出血的重要手段和方法。3.2 对于单纯骨盆骨折伴失血性休克，何时实施动脉栓塞术：对骨盆骨折伴失血性休克同时并发头胸腹等处损伤者，是先外科手术还是现行动脉栓塞术：行动脉栓塞术后何时行其他专科治疗等，目前尚没有统一的意见。经过临床实践及不断的探索，我们认为符合以下指征者可先行栓塞治疗：开放伤口难以止血：受伤当日输血1000ml以上血压仍不能稳定者；超声或CT检查提示有腹膜后血肿;排除骨盆意外的出血源，有明显的失血症状及体征；不能确定骨盆出血情况而病情又允许搬动者；可行介入检查，视情况栓塞止血；剖腹探查止血后仍不能维持血流动力学稳定。3.3 血管栓塞术较传统手术治疗及保守治疗具有多发面的优势，它能够在短时间内找到出血灶，并实现迅速有效止血，控制失血性休克的继续发展，同时不增加出血，操作简便，选择性栓塞不仅可以栓塞髂内动脉主干，也可栓塞其分支血管，避免了因髂内动脉主干栓塞后远端压力骤降致侧枝循环快速建立引起的再出血，即使血管造影栓塞止血效果不理想，也可在介入手术床上立即行剖腹探查结扎止血。骨盆骨折伴失血性休克患者急诊行髂内动脉栓塞后，控制再出血有效率达100%，能有效提高存活率，降低死亡率，为进一步的治疗赢得了宝贵的时间，是值得应用和推广的方法。【1】赵双宁，宁桦，谢钢等. 急诊动脉介入栓塞术在外科救治中的应用研究. 中国急救医学，2006, 26 ：70.【2】桑显富，鲍光欣，武钢等. 紧急血管栓塞救治骨盆骨折大出血. 中华急诊医学杂志, 2003, 12 ：535.【3】张炯华，陈林军，陶波等. 早期血管栓塞预防和治疗重度骨盆骨折大出血. 中国骨与关节损伤杂志，2006, 21 ：631.【4】Smith W, Shumas P,Morgan S,et al. Clinical outcomes of unstable pelvic fractures in skeletally immature patients J.J Bone Joint Surg Am,2005,87(11):2423-2431.32例骨盆骨折伴失血性休克髂内动脉栓塞治疗李 坤 骆宇春 张焱（江苏省无锡市解放军第一0一医院骨科，无锡 214044） 【摘要】目的 总结骨盆骨折伴失血性休克的救治经验，以进一步提高骨盆骨折大出血患者救治的成功率及存活率。方法 通过对32例骨盆骨折伴失血性休克患者救治过程的回顾性分析。结果32例均在1小时内完成造影及栓塞治疗，栓塞后无活动性出血，失血性休克得到有效控制，抢救有效率达100%。失血性休克控制后收到病房进一步治疗，术后1例出现患侧臀部及下肢疼痛，未作特殊处理1周后缓解，2例合并脑外伤及胸腹部脏器损伤患者因弥漫性血管内凝血死亡，余未出现严重的栓塞后并发症。结论 骨盆骨折伴失血性休克患者急诊行髂内动脉栓塞后，控制再出血有效率达100%，能有效提高存活率，降低死亡率，为进一步的治疗赢得了宝贵的时间，是值得应用和推广的方法。【关键词】 骨盆骨折 失血性休克 髂内动脉栓塞 疗效分析随着交通事故及工伤事故的增多，骨盆骨折的发生率呈逐年增高趋势，其死亡率居高不下，尤其是骨盆骨折合并失血性休克患者，及时、有效的控制活动性出血是救治成功的关键。我院骨科2003年1月2009年9月行髂内动脉栓塞治疗32例骨盆骨折伴失血性休克，获得了比较满意的效果，现报道如下。 1 临床资料与方法1.1 一般资料本组32例，男23例，女9例。年龄1463岁，平均37.5岁。交通事故伤21例（机动车与机动车10例，机动车与非机动车8例，机动车与行人3例），高处坠落伤7例，重物挤压伤4例。合并颅脑损伤6例，多发肋骨骨折伴血气胸4例，腹部闭合性损伤8例，其中肝破裂3例，脾破裂3例，肾挫伤1例，肠破裂2例，后尿道损伤5例，直肠肛管损伤2例，其他部位骨折20例31处。伤后48h行开颅术1例，胸腔闭式引流3例，剖腹探查5例；均术前行髂内动脉栓塞。入院时血压35mmHg75mmHg/25mmHg55mmHg，平均45mmHg/30mmHg；所有患者髂内动脉栓塞前均处于急性失血性休克期或休克前期，在给予输血、输液及止血等积极抗休克治疗情况下仍无法逆转休克状况时及早行髂内动脉栓塞术。行髂内动脉栓塞前输血8003000ml，平均1600ml。1.2 方法采用改良的Seldinger技术，局麻下选择健侧腹股沟经皮穿刺股动脉，双侧都肿胀者选较轻侧穿成功后，在X线监视下将导管引入髂总动脉分支上端，对骨盆动脉造影，一旦发现出血部位，采用Cobra导管做一侧或双侧髂内动脉选择性插管，行选择性血管造影，手推造影剂证实插管到位，以总量10ml，46ml/s，行DSA造影，造影后在X线监视下将2.02.02.0mm明胶海绵颗粒缓慢推注释放，透视下监测注入状态，直到外溢现象消失，最后再动脉造影证实止血成功。对合并其他脏器损伤者，在髂内动脉栓塞结束后再选择性造影，明确部位后行栓塞治疗，均取得良好效果1。2 结果32例均在1小时内完成造影及栓塞治疗，栓塞后无活动性出血。失血性休克控制后收到病房进一步治疗。术后1例出现患侧臀部及下肢疼痛，未作特殊处理1周后缓解，2例合并脑外伤及胸腹部脏器损伤患者因弥漫性血管内凝血死亡，余未出现严重的栓塞后并发症。3 讨论3.1 髂内动脉栓塞止血的优势近年来，骨盆骨折作为常见病、多发病，但在抢救成功率及存活率方面并不高，其直接死于失血性休克者占69%，出血部位多在髂内动脉及其分支处2-3。传统的外科手术以结扎双侧髂内动脉为主，但手术难度大、成功率低、死亡率高，自1973年Ring EJ 等首次报道使用介入的方法治疗