第二部分各科医疗质量考核细则.docx

第二部份：医疗质量考核方案 临床各科室：为了进一步加强医院管理，严格绩效考核，实行院科两级负责制，切实加强科室自身建设，加强医疗质量管理，医院对各科室进行医疗质量定期和不定期检查，发现问题及时处理。依据我院实际，经院管会研究决定试行本考核方案。一、科室 医院实行院科两级管理，加强科室自身建设，各科室人员认真负责共同管理，使科室建设标准化、规范化、制度化、科主任要认真负责，以身作则，把科室工作做细、做好，使自己真正成为本科室带头人。（一）科室抢救药品失效一种扣100.00元；（二）科室冰箱放置非医疗用品扣50.00元；（三）医院感染管理：科室无菌物品存放不按规定的扣30.00元；科室医疗用品失效一种（包括消毒液过期）扣20.00元；科室医疗用品无标签一种扣10.00元；科室消毒液按规定时间、浓度配置更换，未按规定的扣科室负责人10.00元，责任人扣20.00元，无责任人扣科室20.00元；一次性用品的毁型、消毒、焚烧及记录规范，未按规定的扣10.00元；空气消毒规范并及时记录，未按规定的扣10.00元。（四）各种医疗违规者扣20.00元（各种操作，医疗文献等） 二、住院病历 住院医师必须按照卫生部，国家中医药管理局2010年版病历书写基本规范书写住院病历，必须字迹清晰，格式程序合理，医学词语恰当，内容规范。病历书写应当客观，真实，准确，及时，禁止涂改。按照四川省住院病历质量评分标准进行评分评定等级，甲级病历率必须90%，杜绝丙级病历，医务人员一定要有医疗法律法规原则，做好医疗自我保护，尽量减少医疗缺陷和医疗差错事故。切实加强对医疗质量的管理。（一）一般项目一项未填写者扣1.00元；（二）有下列之一者扣3.00元；手术同意填写不全者（其中一项）；麻醉同意书填写不全者（其中一项）；重危病人无病危通知单或家属未签字者；麻醉记录填写不全者（其中一项）；手术清点记录填写不全者（其中一项）；无手术记录者；无手术安全核查记录。 有下列这一者扣5.00元： 1、医师未签名（科主任、主治医师、麻醉医师）；未取得医师资执人员所有记录签字由责任医师每日签字。2、住院病历24小时内未完成者；3、当日病人8小时内未完成首次病程记录者；4、病程记录未按规定书写者、未按时间书写病程记录（无术后记录在内）；5、术前未完成手术讨论者；无术前小结者；无阶段小结者（一月一小结）；无手术同意书或无签名者；6、术后24小时未完成手术记录者；7、住院3日无化验检查者；以开而无回执单。8、病历书写字迹不清楚 9、病历书写未写专科记录者（限：外、妇、骨伤科、五官、肛肠、皮肤）；10、无科主任查病者；11、重危病人缺一日记录者；12、无术前及术后麻醉师查看病人记录；13、病历上无医患沟通记录或有记录无患者（家属）签名者；14、会诊病人无会诊记录者； 15、 产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别记录错误；16、需签署知情同意书后方可进行的医疗活动，未签署者。 17无出院医嘱者扣5.00元；（二）、有下列之一者扣10.00元：1、无首次病程记录者；2、出院证未填写者；3、无病程记录者；4、手术病人未查血型者；5、手术病人未查PTT或BT者；6、各种辅助检查未填写申请单者。病历与相关项目：病历丢失一份扣300.00元；私自复印病历扣300.00元（并承担由此引起的后果）；丙级病历一份扣100.00元；病历书写严重错误或严重违规者扣300.00元；主要诊断错误扣20.00元；输血病人无输血同意书者扣20.00元；手术病人无手术同意书者扣200.00元；麻醉病人无麻醉同意书都扣200.00元；病历装订缺一页扣20.00元； 10手术病人无手术记录扣20.00元；11无病历评分表扣10.00元； 12病历评审表科主任未签名扣5.00元； 13病案首页科主任、质控护士未签名扣5.00元； 15规定时间内未交病历者扣50.00元； 三、护理 按照四川省卫生厅护理文件书写规范，严格护理标准化、规范化、程序化。严格遵守各项护理工作制度。认真做好危重病人护理抢救记录。护理记录必须及时、准确、真实、完整、内容简明扼要、医学术语应用确切、不得涂改，树立良好法制观念。 一般项目未填写扣1.00元；有下列之一者扣3.00元；体温单绘制不全者；入院病人无首次T、P、R、BP者；护理交接班报告不符合标准；护理记录不完整；护理记录一项未签名；医嘱执行不全；医嘱执行未签名；医嘱医师未签名已执行者（医、护都扣）5.0。有下列之一者扣100.00元；重危病人医嘱执行不全；住院病人褥疮发生者；错误执行医嘱（扣当事人双倍）；违反护理操作规程；输血未核对登记，缺一例者；应做皮试未作皮试者；住院病人坠床者（责任医护各扣50.00）；住院病人各种引流管脱出。四、门诊 门诊必须按照门诊登记要求，凡就诊病人必须登记，项目要填写齐全，内容要切合实际。传染病门诊必须登记并报告。加强急、危、重病人诊治措施，严格分诊制度。毒、麻、剧毒药品使用必须按规定执行。收住院病人必须书写完整门诊病历及入院卡，建立良好医疗法规意识。 （一）门诊（包括120急救登记本）一般项目登记填写缺一项扣1.00元；（包括就诊日期、姓名，性别，年龄，职业现住址） （二）有下列之一者扣5.00元：1、主要症状、首诊血压、诊断、医师签名 处方无诊断，诊断不全。2. 毒、麻、剧毒药品使用登记不全（药名、剂量、用法等）3. 凡诊治病人必须登记，每缺一例（现场抽查与处方抽查相结合）。 (三）门诊相关项目： 1. 收住院病人无门诊病例者扣10.00元； 无传染病登记10无每例。2. 无原则给病人开毒、麻、剧毒药品扣10.00元。五、 医技科室 医技科室是医疗诊断有力助手，各项检查数据正确与否直接关系到疾病诊断和治疗。医技科室必须为临床提供科学可靠医疗数据，必须坚持实事求是的科学态度搞好本职工作，各项检查必须逐日登记，以备检查考核。严格输血核对登记制度，严格按输血流程图规程化操作。 （一）逐日未登记扣5.00元/人； (二）报告单未签名扣5.00元/人； （三）申请单医师未签名已出报告者扣5.00元； （四）技术性报告失误者扣5.00元； （五）出具假报告者扣100.00元； （六）急. 危. 重病人呼叫急诊检查未到者扣50.00元。六 药剂与处方 严格规范处方，合理用药。药品是医疗质量的保证。合理使用，进一步减轻群众负担，增加病人信誉度。严格毒. 麻药品“五专管理”，严格执行毒, 麻药品管理规定。严格按照卫生部处方管理规定，严格执行处方管理规定。处方及药袋一项不填写扣1.00元；有下列之一者扣5.00元：处方种类违规（中医处方、西医处方、毒麻处方）；单张处方西药超过5种；单张处方使用抗菌素超过2种；处方字迹不清；处方：审查、划价、发药、调配一项未签名或不清楚；霉烂药品发现一种；过期药品发现一种；药品处方相关有下列之一者扣10.00：错发药者；不符合规定使用毒、麻药品处方者；错处方错发药者；无原则发放毒、麻、剧药品者扣200.00元；毒、麻、贵重药品无“五专管理”者扣50.00元；药房与库房私自与人进行药品交换者扣30.00元；账目与药品不符合者扣实际差额。并处以相同经额处罚。急救 急救药品、器材是医疗急救的命脉，也是医疗急救的根本保证和基疗安全的有力保障，必须随时检查，常备无患。急救程序必须高效、及时运转。急救药品柜内有其他药品混装扣5.00元；急救药品与标签不符合扣10.00元；急救器材失效一种扣20.00元；急救呼叫未到位者扣30.00元；各种卫生突发事件未报告者扣50.00元。传染病与环境 严格按照传染