尺桡骨双骨折.doc

入 院 记 录姓名：陈亮出 生 地：江苏省盐城市性别：男性工作单位：盐城市亭湖区南洋镇民联小学年龄：13岁家庭住址：盐城市亭湖区南洋镇居委会婚姻：未婚供 史 者：患者本人及其家属（可靠）民族：汉族入院日期：2005-11-17 21：00职业：学生记录日期：2005-11-17 21：00主 诉：摔伤后右前臂肿痛、功能障碍10小时。现 病 史：十小时前，患者不慎摔倒致伤，即觉右前臂疼痛，软组织渐肿胀，伴右前臂功能丧失，伴右手麻木，伴右前臂成角畸形，伴右上肢酸困、乏力。发病以来，无头痛、头晕，无昏迷、抽搐，无呼吸困难，无四肢末梢紫绀或冷厥。曾于当地医院行对症、镇痛等治疗。病程中，神志清晰，精神萎靡，食纳可，睡眠好，二便性状数量无异常。过 去 史：平素体健，否认肝炎、结核等地方性传染病史。四岁时曾有“颈部烧伤”病史，当时行“植皮术”治愈。否认其它外伤、手术史，否认药物、食物过敏史，随社会预防接种。个 人 史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无特殊不良嗜好；无重大精神创伤史。为第一胎足月产儿，自然分娩，出生时顺利，出生后母乳喂养。家 族 史：否认家族性遗传倾向性疾病史，否认家族性传染性疾病史。体 格 检 查T:36.4 P:80次/分 R:20次/分 BP:125/80mmHg精神萎靡，神志清晰，发育正常，营养中等，急性病容，自动体位，步入病房，对答切题，检体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、紫绀，浅表淋巴结不肿大。头颅对称，无畸形，Glasgow评分15分。双眼睑无肿胀，睑、球结膜无充血；双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻无畸形，呼吸通畅，乳突、副鼻窦无压痛。口唇红，扁桃体不肿大、不渗脓。颈软、对称，气管位置居中，无静脉怒张，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。双肺呼吸音清，叩诊音清，未闻及干、湿性罗音。心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5，心界无扩大，心律齐整，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠蠕动波及胃肠型；腹膜刺激征（-），Murphys征（-），肝脾肋下未触及，未扪及腹部包块；移动性浊音（-）；肠鸣音56次/分钟。双肾区无叩痛。外生殖器未查。余见专科情况。专 科 情 况精神萎靡，急性病容。右前臂软组织显著肿胀；右前臂呈短缩、成角畸形。右尺骨、桡骨中段压痛，纵向叩击痛（+）、反常活动（+）、骨擦感（+）。右前臂旋转功能完全丧失，右腕关节、肘关节功能丧失。右前臂骨筋膜室触之压力升高；右手桡侧部感觉功能减退；右手各指主动屈、伸功能障碍。右手指各甲床毛细血管充盈迟缓。实验室及辅助检查X 线 片 示：右尺、桡骨中段骨质连续性、完整性中断，骨折端成角、分离移位。入 院 诊 断:右尺桡骨中段骨折 医师签名:张文生病 程 记 录2005-11-17 21：00（首次）患者陈亮，男性，13岁，系盐城市亭湖区南洋镇民联小学学生。因“摔伤后右前臂肿痛、功能障碍10小时”而收治入院。诊断依据及病史特征如下:1.患者男性，13岁，学生。明确的创伤史。2.现病史: 十小时前，患者不慎摔倒致伤，即觉右前臂疼痛，软组织渐肿胀，伴右前臂功能丧失，伴右手麻木，伴右前臂成角畸形，伴右上肢酸困、乏力。发病以来，无头痛、头晕，无昏迷、抽搐，无呼吸困难，无四肢末梢紫绀或冷厥。曾于当地医院行对症、镇痛等治疗。3.专科体检: 精神萎靡，急性病容。右前臂软组织显著肿胀；右前臂呈短缩、成角畸形。右尺骨、桡骨中段压痛，纵向叩击痛（+）、反常活动（+）、骨擦感（+）。右前臂旋转功能完全丧失，右腕关节、肘关节功能丧失。右前臂骨筋膜室触之压力升高；右手桡侧部感觉功能减退；右手各指主动屈、伸功能障碍。右手指各甲床毛细血管充盈迟缓。4.辅助检查:X线片示: 右尺、桡骨中段骨质连续性、完整性中断，骨折端成角、分离移位。依据以上病史及专科体检，结合辅助检查，临床诊断为:右尺桡骨中段骨折。鉴别诊断:明确的症状、体征，典型的发病经过，并有确定的影像学资料，诊断明确。诊疗计划