病历和相关考核要点.doc

福建省二级综合医院医疗质量管理组病历和相关考核要点说明一、共抽取归档病历60份1、抽取20份病历（其中死亡病历5份）检查内容： 病历等级评定、了解核心制度的执行情况、执行诊疗规范和常规情况、其中10份外科系统病历还应了解知情同意手续情况。2、抽取20份病历 检查内容：抗菌素合理应用（以指南为准），其中抽取10份了解病历知情同意手续情况。3、抽取20份用血病历检查内容：了解用血申请、输血同意书、用血批准书、输血适应证等情况4、在抽取的归档病历中如有医保病历的，还应了解对于非医保用药和检查，高额费用或耗材实行事先告知同意制度的执行情况；病历检查评 审 内 容检 查 方 法扣分理由扣分一、住院病历:（一）归档病历:1、严格按照福建省病历书写规范（2003年修订版）中的规定能及时、规范完成各类医疗文书的书写，病历甲级率90%。2、病历书写按照福建省病历书写规范（2003年修订版）的要求，体现核心制度的执行情况。3、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100；4、规范临床用药行为，做到因病施治，合理用药5、对于非医保用药和检查，高额费用或耗材，应实行事先告知同意制度；6、建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度，严格掌握输血适应症，适应症合格率90%；1、查归档病历20份（其中死亡病历3-5份），发现1份乙级病历扣3分，发现1份丙级病历扣40分。病历甲级低于90%。扣10分2、随机抽查内外科归档病历各6份，了解核心制度的执行情况，发现1项核心制度未能认真执行的，扣1分；3、抽查20份手术或特殊诊疗病历，发现1例未履行知情同意手续扣1分。临床试验、药品试验、医疗器械试验未履行知情同意手续，1例扣1分； 4、抽查20份归档病历，检查用药是否合理，着重对抗菌药、肿瘤辅助治疗用药、抑酸药及贵重药物进行评价，包括适应症、禁忌症、药物选择、用法、用量、用药途径、联合用药、围手术期用药时间、发生ADR处置、频繁换用药等情况，用药合格率每下降5%，扣3分；5、医保病历履行知情同意手续情况6、查20份用血的病历、用血申请、输血同意书、用血批准书、输血适应证等情况，1项不合格扣0.5分；输血适应症合格率每降低2%扣1分；评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分 (二)、运行病历：1、非手术科室质量管理与持续改进2、手术科室质量管理与持续改进二、门诊病历严格遵守病历书写规范，门诊病历书写甲级率90%；三、ICU病历病历书写规范，重点突出，记录及时；四、观察病历观察病历按病历书写规范要求进行书写；抽查内科系统3个科室,每个科室抽查3份运行病历，通过病历进行综合评价各种医学文书书写及时、诊断、检查、治疗及时，合理。不符合要求每项扣1分。抽查外科系统3个科室,每个科室抽查3份运行病历，通过病历进行综合评价各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣1分。发现重大手术病案未报医务部门审批备案，1份扣2分；大中型手术病例无术前讨论记录，扣2分；讨论分析不全面，1份扣1分；发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等，1项扣2分； 无缩短择期手术术前平均住院日措施扣1分；抽查10份病房运行病历中的门诊病历，由行政组抽查10份在门诊运行中的门诊病历抽查20份门诊病历,甲级率每降低5%，扣1分。查5份ICU病历，记录不及时，每份扣 1分；记录不规范，每份扣 1分；查5份观察病历的书写质量，记录不及时，每份扣 1分；记录不规范，每份扣 1分现场考试考核评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分1、母乳喂养相关规定2、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100；3、病案室管理4、手术分级管理制度5、急诊抢救工作制度和急诊抢救预案和急诊会诊、急诊救护车出车、医务人员熟练各种设备操作：心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等；1、询问医护人员及产妇各1人，未实施“早接触、早吸吮、早开奶”情况各扣 1分；2、询问门诊孕妇2名，未掌握母乳喂养技巧1人扣 1分。3、提问医护人员各1名，未掌握母乳喂养知识情况1人扣1分。发现1例未履行知情同意手续扣1分；1、随机查询3-5份归档病历，无法快捷查询扣1分；2、随机抽查10位出院病人的病历归档情况，发现1份病历未归档，扣1分；1份病历丢失，不得分；1份病历排序不符合要求，扣0.5分；诊断未使用ICD10进行疾病编码，扣 1分；3、实地考核3位病案管理人员对病历复印制度的掌握程度，1人未掌握扣1分；(P45)现场考核9位医务人员对本专业手术分级管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分；1、现场考核5位急诊工作人员对制度与预案的知晓程度；2、实地抽查，急会诊医师10分钟内到位、资格符合会诊医师要求，携带相应器械，救护车按时出车；3、现场考核医护人员各2人操作各种设备情况评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分6、重症监护病房专业技术人员应掌握ICU常用技术7、医院组织医、技人员进行一年一度的“三基”水平考试，保证全员达标。8、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100；现场考核ICU3-5位医护人员应掌握的常用技术，(呼吸机的使用、深静脉穿刺及测压、动脉穿刺及测压、气管插管、各种直接血管内压的测量技术包括PA、PCWP、CVP、CO等、肺漂浮导管置管测压、除颤器的使用、临时起搏器的使用等；1人不合格，扣2分