安徽省大型医用设备配置申请表.doc

安徽省大型医用设备配置申请表 申请配置设备名称：申请单位（签章）：联系电话：联系人：申报时间：安徽省卫生厅印制二OO一年五月安徽省大型医用设备配置申请表 编号：200 -（ ）- -单位基本情况：医院等级： 级 等医院性质： （注：非营利性 营利性）开放病床数： （张）日均门诊量： （人次）；上年度业务收入： （万元）上年度出院病人数： （人次）当地农民或城镇居民人均收入： （元）服务地区人口数 ： （万人）所在服务地区现有此类设备： （台）申请单位相关技术装备情况：医院专科特长：使用人员已取得上岗合格证情况（复印件附后）医师 人；技师 人；物理师 人 医院现具有相关设备情况：资金来源：合计： （万元） 其中：财政补助： （万元）医院自筹 （万元）；借（贷）款 （万元）；其他： （万元）拟装备设备阶梯装备类型及型号：设备类型： （注：临床实用型、临床应用型、临床研究型）设备型号：生产厂家：县（市）区卫生局意见（签章）： 200 年 月 日市卫生局意见（签章）：批准（初审）文号： 200 年 月 日省大型医用设备配置与应用评审委员会意见： 200 年 月 日省卫生厅意见（签章）：批准（初审）文号： 200 年 月 日填表说明：1、本表必须如实详细填写，原则上不得有空项；2、编号由省卫生厅统一编号填写； 3、所在服务地区现有此类设备台由各市卫生局填写； 4、医院等级、医院性质均应附有关部门批件的复印件； 5、专科特长应重点说明与申报设备有关的专科； 6、设备类型应按照卫生部年度阶梯配备推荐类型填报，原则上不得超出卫生部推荐的年度阶梯配备机型范围； 7、申请配置CT，相关设备应填写X光机配置使用情况；申请配置MR，相关设备应填写CT配置使用情况；申请配置医用直线加速器，相关设备应填写钴-60治疗机或原直线加速器的配置使用情况。 8、服务人口原则上按所在地人口填写。 市卫生局批准（初审）文件粘贴处：设备配置论证报告单位的基本情况：（主要内容：医疗机构级别、性质、床位数、人员数、上年度门诊人次、出院人次、上年度业务收入情况、医院专科特长、单位在当地医疗服务中的地位、单位的具体位置及周边地区医疗服务机构的分布情况等）申请配置设备情况：（主要内容：设备型号、性能、生产厂家，只需结合本单位的情况提出对设备的功能及应达到的技术要求，并提出需要配置的设备属于临床研究性、临床应用型或临床实用性，注明拟申请配置设备所需资金）申请理由：应说明所申请配置设备在当地是否具有区域优势，是否是填补了单位某一治疗项目的空白，申请配置设备对单位开展业务的影响； 申请配置设备的经济、社会效益预测：（可参考下列方法进行预测，经济效益的预测可根据上一年度门诊病房适应检查治疗病人人次，乘以国家允许的收费标准，减去包括劳动力和各种耗材成本，得出每年可收入资金，预测需多少年收回成本。社会效益的预测主要体现在单位上档次、争取达到新标准、保持某一领域技术领先、带动相关科室技术进步、提高单位整体服务水平等）设备的配套设施。（应包括房屋、水源、电源、环境等硬件要求，现有设施需改造、新建的情况。）使用人员的能力说明。（现有人员使用配置设备的能力，上岗合格证获得情况，除使用设备所需配备的医师、技师外，需配备物理师应单独说明。需待进一步培训计划等。）（7）需要说明的其他情况：申请配置设备的简要技术材料（复印件）粘贴处：使用人员上岗证复印件粘贴处：（每台设备至少两人，医师、技师、物理师） 其他材料复印件1、单位认为应特殊说明的：2、医院性质批准件复印件（营利性或非营利性）：安徽省大型医用设备更新申请表 更新设备名称：申请单位（签章）：联系电话：联系人：申报时间：安徽省卫生厅印制二OO一年五月 安徽省大型医用设备更新申请表 编号：200 -（ ）- -单位基本情况：医院等级： 级 等医院性质： （注：非营利性 营利性）开放病床数： （张）日均门诊量： （人次）；上年度业务收入： （万元）上年度出院病人数： （人次）当地农民或城镇居民人均收入： （元）服务地区人口数 ： （万人）所在服务地区现有此类设备： （台）申请单位相关技术装备情况：医院原设备及使用情况：使用人员已取得上岗合格证情况（复印件附后）医师 人；技师 人；物理师 人 原设备配置许可证号（或卫生厅批件文号）：原设备购置时间： 年 月购置时设备为： （注：新设备、二手设备）原设备生产厂家：规格型号：原设备年开机率：平均日检查（治疗）病人数 （人次）原设备处理意见（附应用质量检测报告复印件）：资金来源：合计： （万元） 其中：财政补助： （万元）医院自筹 （万元）；借（贷）款 （万元）；其他： （万元）拟装备设备阶梯装备类型及型号：设备类型： （注：临床实用型、临床应用型、临床研究型）设备型号：生产厂家：县（市）区卫生局意见（签章）： 200 年 月 日市卫生局意见（签章）：批准（初审）文号： 200 年 月 日省大型医用设备配置与应用评审委员会意见： 200 年 月 日省卫生厅意见（签章）：批准（初审）文号： 200 年 月 日填表说明：1、本表必须如实详细填写，原则上不得有空项；2、编号由省卫生厅统一编号填写；3、所在服务地区现有此类设备台由各市卫生局填写；4、医院等级、医院性质均应附有关部门批件的复印件；5、专科特长应重点说明与申报设备有关的专科；6、设备类型应按照卫生部年度阶梯配备推荐类型填报，原则上不得超出卫生部推荐的年度阶梯配备机型范围；7、申请更新设备应附原设备的报废处理意见以及原设备的技术检测不合格报告；8、服务人口原则上按所在地人口填写。 市卫生局批准（初审）文件粘贴处：设备更新论证报告单位的基本情况：（主要内容：医疗机构级别、性质、床位数、人员数、上年度门诊人次、出院人次、上年度业务收入情况、医院专科特长、单位在当地医疗服务中的地位、单位的具体位置及周边地区医疗服务机构的分布情况等）申请更新设备情况：（主要内容：设备型号、性能、生产厂家，只需结合本单位的情况提出对设备的功能及应达到的技术要求，并提出需要更新的设备属于临床研究性、临床应用型或临床实用性，注明拟申请更新设备所需资金）申请理由：（应详述现有设备不能满足临床诊疗工作需要的理由以及对单位开展业务所带来的不利影响。所申请更新设备在当地是否具有区域优势，是否可以促进单位某一治疗项目的开展；）申请配置设备的经济、社会效益预测：（可参考原设备上一年度检查治疗病人人次及纯收入，预测需多少年收回成本。社会效益的预测主要体现在单位上档次、争取达到新标准、保持某一领域技术领先、带动相关科室技术进步、提高单位整体服务水平等）。设备的配套设施。（应包括房屋、水源、电源、环境等硬件要求，现有设施需改造、新建的情况。）使用人员的能力说明。（现有人员使用更新设备的能力，上岗合格证获得情况，除使用设备所需配备的医师、技师外，需配备物理师应单独说明。需待进一步培训计划等。）（7）需要说明的其他情况：申请更新设备的简要技术材料（