大肠癌的护理.doc

大肠癌的护理一、概述大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是胃肠道肿瘤中常见的恶性肿瘤，好发于4060岁。我国的大肠癌发病中，以直肠癌为第一位，其次为乙状结肠癌。二、病因：(1)饮食因素：如高脂肪、高蛋白、低纤维素的饮食使大肠癌发生危险性增加。食物中缺乏不吸收的纤维素导致粪便在肠道内停留时间较长，结果使粪便中的致癌物质对肠壁作用时间延长，促进了肠道对致癌物质的吸收。高纤维素饮食具有吸收水分的性能，故可增加大便量，使致癌物质的浓度下降，在肠道中停留时间缩短，减少肠道致癌物质的作用时间，并可吸附有害物质，促进排出，从而减少了大肠癌的发病危险性。(2)癌前期病变：慢性结肠炎、出血性溃疡性结肠炎、大肠腺瘤等。与大肠癌的关系密切。(3)血吸虫病：流行区大肠癌的发病率升高，一般认为，大肠粘膜上血吸虫卵长期沉积可造成粘膜的反复溃疡、修复及慢性炎症病变，并在此基础上诱发大肠癌。(4)其他：土壤中缺乏硒和钼，与大量吸烟也有一定的关系。三、病理： 绝大多数结、直肠癌是腺癌。 大体形态可分为三种：1、肿块型：症状：贫血、全身症状明显，隐血试验阳性，部分赴不可扪及肿块；生长较慢，转移较迟，恶性程度较低。2、溃疡型：排便不净，便秘与腹泻交替，出血（血液与粪便不混合）转移较早，恶性程度高。3、浸润型，转移较早。4、转移途径：淋巴转移（主要扩散途径，血行转移，直接蔓延，腹膜种植四、临床表现： 大肠癌早期无明显症状，病情发展到一定程度才出现临床症状，主要有下列五方面的表现：肠刺激症状和排便习惯改变：便频、腹泻或便秘，有时便秘和腹泻交替、里急后重、肛门坠重，并常有腹隐痛。便血：肿瘤破溃出血，有时鲜红或较暗，量不多，间歇性出现。如肿瘤位置较高，血与粪便相混则呈果酱样大便。有时为粘液血便。肠梗阻：肠梗阻是结肠癌晚期的表现。左侧结肠梗阻多见。溃疡型或增生性结肠癌向肠壁四周蔓延浸润致肠腔狭窄引起的梗阻，常为慢性不完全性机械性肠梗阻，常出现腹胀、腹部不适，然后出现阵发性腹痛、肠鸣亢进、便秘或粪便变细（铅笔状、羊粪状）以至排气排便停止。而急性肠梗阻多由浸润型结肠癌引起，偶然有肿瘤引起肠套叠所致。无论急、慢性肠梗阻，恶心呕吐症状均不明显，如有呕吐，则小肠（特别是高位小肠）可能已受肿瘤侵犯。腹部肿块，肿瘤长到一定程度，腹部即可扪及肿块，常以右半结肠癌多见（95.7%）。肿块初期可推动，侵袭周围后固定。贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状。由于肿瘤生长消耗体内营养，长期慢性出血引起病人贫血；肿瘤继发感染，引起发热和中毒症状。 但病变部位不同，临床表现亦有所差异，常以横结肠中左1/3交界处为准区分右、左半结肠：l 右半结肠癌（包括盲肠、升结肠、结肠肝曲和横结肠右侧一半）腹部肿块贫血、消瘦、发热等全身中毒症状明显肠刺激症状和非特异性胃肠症状原因：右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。l 左半结肠癌肠刺激症状和排便习惯改变肠梗阻便血原因：左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。l 直肠癌便血肠刺激症状和排便习惯改变肠梗阻 晚期表现除了上述由局部引起的表现外，还应该注意到肿瘤是全身性疾病，大肠癌发展到后期引起：局部侵袭 骶骨疼痛；穿孔 急性腹膜炎、腹部脓肿；远处转移如肝转移 昏迷；骨转移 骨痛、跛行等。最后会引起恶液质、全身衰竭。五、检查：1、直肠指检：是诊断直肠癌最主要的方法。可查出癌肿的部位、大小、范围、固定程度、与周围组织的关系。2、内镜检查：凡有便血或大便习惯改变、经直肠指检无异常发现者，应常规进行乙状结肠镜或纤维结肠镜检查。内镜检查能在直视下观察病灶情况，并能取活检作病理学诊断。 纤维结肠镜检查就目前而言是对大肠内病变诊断最有效、最安全、最可靠的检查方法，绝大部分早期大肠癌可由内镜检查发现。3、x 线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：可确定病变范围，了解结肠其他部位有无病变。4、B超和CT检查：可了解腹部肿块、肿大淋巴结及肝内有无转移。5、血清癌胚抗原测定（CEA）：对评估病人预后、监测疗效和复发有一定帮助，术前诊断正确率高，术后监测较准。6、其他检查：直肠下端癌肿较大时，女-阴道双合诊，男-膀胱镜，了解癌肿范围五、治疗大肠癌的治疗关键在于早期发现和早期诊断。（一）手术治疗：大肠癌的唯一根治方法是早期切除癌肿。1、根治性手术：切除范围包括癌肿所在的肠袢及其供应动脉旁的区域淋巴结（1）右半结肠切除术（2）左半结肠切除术（3）横结肠切除术（4）直肠癌根治术 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）适用于据肛门5cm以内的直肠癌 经腹直肠癌切除术（Dixon手术）适用于据肛门5cm以上的直肠上段癌2、姑息性手术：对癌肿晚期，有远处转移，但局部癌肿尚能切除者，可做癌肿所在肠段局部切除与肠吻合术。3、捷径手术和结肠造口术：癌肿晚期局部癌肿已不能切除，为解除梗阻可做此类手术。(二)化学药物治疗：大肠癌根治术后，仍有约50%病例复发和转移，主要是手术前未能发现隐匿转移灶或术中未能将病灶完全切除。因此在剖腹手术前，先进行肿瘤肠腔内化疗或直肠癌术前灌肠给药，可阻止癌细胞扩散，杀伤和消灭癌细胞。术后继续化疗，有可能提高根治术后的5年生存率。大肠癌的化疗以5-氟尿嘧啶为首选药物，一般用静脉注射此外，目前常用的化疗药物还有呋喃氟尿嘧啶、优福定、环磷酰胺、双氯乙亚硝脲、环己亚硝脲及甲环亚硝脲等。化疗的毒性症状除胃肠道反应外，还可见骨髓抑制，须密切观察。(三)放射治疗：疗效尚不满意，有人认为：术前放疗可使肿瘤缩小，提高切除率，减少区域性淋巴转移、术中癌细胞的播散及局部复发； 术后放疗：对手术根治病例，如肿瘤已穿透肠壁，侵犯局部淋巴结、淋巴管和血管，或外科手术后有肿瘤残存，但尚无远处转移者，宜作手术后放疗单纯放疗：对晚期直肠癌病例，用小剂量放射治疗，有时能起到暂时止血、止痛的效果。(四)冷冻疗法：冷冻疗法是采用制冷剂液态氮，通过肛门镜充分暴露肿瘤后，选用大小不等炮弹式冷冻头接触肿瘤组织，可有效地杀伤和破坏肿瘤组织。在中晚期病人不能手术时，酌情采用，可减少病人痛苦，免于作人工肛门，配合化疗能获满意疗效。(五)对症与支持疗法：包括镇痛与补充营养等。六、相关护理措施（一）护理问题焦虑营养失调自我形象紊乱知识缺乏潜在并发症：切口感染、吻合口瘘等（二）护理措施1、术前：（1）心理护理：了解病人对疾病的认识，耐心倾听其因疾病所致的恐惧和顾虑，告知手术治疗的必要性、手术方案等增强病人对其治疗的信心，并取得病人家属的配合和支持。（2）维持足够的营养：术前应尽量多给高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食。对于不能进食的患者应通过静脉途径给予补充。有水、电解质及酸碱平衡失调时应及时纠正，以提高病人的手术耐受性。（3）肠道准备：目的：使结肠内粪便排空，无胀气，肠道细菌数量减少 饮食：术前3天津少渣半流质，术前2天进双份流质，术前1天晚8时禁食 口服缓泻药及灌肠：术前3天每日三次口服缓泻药如石蜡油，且每日晚予清洁灌肠一次，术前一日晚予结肠灌洗 口服肠道杀菌剂：术前3天口服肠道不吸收抗生素及灭滴灵，减少肠道内细菌。 肌肉注射维生素K，因服用肠道杀菌剂时，大肠杆菌的生长，使维生素K的合成和吸收减少（4）其他：检查心、肺、肝、肾功能以及凝血功能；手术日晨留置胃管及导尿管；教会病人深呼吸、咳嗽、翻身和肢体运动方法2、术后 了解病人的麻醉、手术方式、术中出血情况，有无输血，及放置引流管种类、部位、引流状况 体位：术后6小时后如病情平稳，可改为半卧位，以利于腹腔引流 饮食：术后禁食，静脉补充适量的水、电解质及维生素。术后23日排气后拔除胃管可进流质，一周左右可进软食 严密观察病情变化：密切观察生命体征的变化；观察腹部及会阴部创面敷料，以及引流管是否通畅，了解引流液的色、质、量；观察体温变化，即使发现切口感染、腹腔感染及吻合口瘘；观察腹胀、注意肠梗阻发生 引流管的监护：妥善固定，防止扭曲、受压、堵塞，并详尽记录引流液的色、质、量胃管：4872小时，至肛门排气或结肠造口开放可拔除留置导尿管：一般放置两周左右，拔管前要夹管，并予膀胱冲洗，以训练膀胱功能骶骨前腹腔引流管：根据引流情况，引流量少、色清方可拔除，敷料潮湿应及时更换 应用抗生素3、结肠造口的护理 饮食：术后应禁食，待造口开放后进流质，以后改为高热量、高蛋白、高维生素、易消化的少渣饮食。避免进产气性食物、进食应有规律，以便养成定时排便的习惯 保持造口周围皮肤清洁：每次更换清洁造口袋时，清洁造口周围皮肤，擦干后涂上氧化锌软膏 观察造口可能发生的并发症：造口血供、造口出血、造口感染、造口粘膜水肿、造口回缩、造口狭窄，；肠梗阻；便秘 术后加强对病人参与造口自我照顾的指导鼓励病人参与自我照顾和使用人工肛门袋改善造口病人饮食调节的知识不足改善造口病人在日常生活中的知识不足7、 健康宣教1、 大肠癌预防 控制脂肪摄入量，注意保持正常体重；多吃富含纤维素的物质，保持大便通畅；多吃蔬菜。水果，粮食不宜过于精细。 经常坐着工作的人，要利用业余时间积极参加体育活动。平时尽量做到能站不坐，能走不乘，增加活动量。 养成定时排大便的习惯，以每天早起后大便一次为好；每日坚持多饮水，这样既有利稀释并促进有害代谢物质的排泄，又可防止便秘。 防治慢性肠道疾病；如各种息肉、血吸虫病、慢性结肠炎、慢性痢疾等。 经常食用具有防磁抗癌作用的食物。2、 出院宣教（1）指导病人正确使用肛门袋出院后造口每12周可扩张一次，持续23个月，如发现造口狭窄、排便困难应及时去医院检查处理（2）饮食指导：可进食易消化的少渣普食，禁食粗粮及纤维多的蔬菜，如芹菜等，以减轻肠道负担。 为了方便造口护理，最好别选择以下食物。对肠道刺激性强的食物，如冷饮、生的或未完全煮熟的食物；含酒精类饮料最好别喝；易产气的食物，如洋葱、地瓜、椰菜、豆类、萝卜等；易产生臭味的食物，如洋葱、鸡蛋、朱古力、葱、虾等；难消化