分阶段治疗胫腓骨骨折.doc

分阶段治疗胫腓骨开放性粉碎性骨折47例临床分析徐国荣 王云龙 罗建民浙江省安吉县人民医院骨一科 浙江 湖州313300）摘要： 目的 探讨分阶段治疗胫腓骨开放性粉碎性骨折的方法及治疗的效果方法 早期应用外固定支架结合有限内固定治疗严重胫腓骨开放性粉碎性骨折47例。结果47例随访124个月，其中24例47个月获得骨性愈合，7例因创口感染，经扩创VSD负压引流及皮瓣转移后创口愈合，胫腓骨获得骨性治愈，12例钉道松动改锁定钢板内固定后获得骨性愈合，4例多段胫腓骨骨折改髓内钉获得骨折愈合，无骨折畸形愈合.。踝关节功能按照Mazur标准【1】评分：优38例，良7例，可2例。结论 早期应用外固定支架结合有限内固定治疗严重胫腓骨开放性粉碎性骨折，能够达到早期复位，创伤小，固定可靠，术后能早期功能训练，减少骨折并发症的发生，为日后二期处理骨折带来方便，临床效果好，因此分阶段治疗治疗胫腓骨开放性粉碎性骨折是早期有效方法。【关键词】 分阶段；胫腓骨开放性粉碎性骨折 ；外固定支架 ； 有限内固定；钢板、髓内钉内固定胫腓骨开放性骨折是临床骨科中很常见的损伤，由于所受暴力往往较大，造成骨折断端严重粉碎，软组织污染严重及缺损，术后极容易出现皮肤缺血坏死、感染以及严重的创伤性关节炎、关节不稳等后遗症及并发症发生，由于其特殊解剖特点，术后胫骨骨折不愈合和延迟愈合及创口感染，骨髓炎，皮肤坏死发生率较高，临床上治疗较棘手。本人从2007年2月2012年6月间，总结我科20072012年6年间采用分阶段治疗严重胫腓骨开放性骨折47例，取得较好的效果。1 一般资料1.1本组共47例患者，男32例，女15例；年龄1983 岁，平均47 岁。6例为高处坠落伤，12例为摔伤，29 例交通事故。本组全部急诊手术，开放性骨折按照Custilo分类，度6例，度14例，度27例。其中有合并颅脑损伤4例，血管与神经损伤6例，腹腔脏器破裂3例。本组所有病例手术均在2 h以内急诊清创手术治疗。1.2 手术要点 患者生命体征稳定后，术前常规上止血带止血，以获得良好的手术视野，创口大量生理盐水，双氧水，反复冲洗，PVP消毒，如大的粉碎碎骨应可能保护残存骨膜放置骨缺损处，彻底清除创口边缘坏死组织，有合并血管神经损伤，待骨折处理后行血管神经修复，如合并胫腓骨双骨折患者先行腓骨固定，采用1/3管型钢板或解剖钢板内固定，恢复胫骨长度。胫骨复位固定采用单臂组合式外固定支架，置钉位置根据术前X线片，一般至少需离骨折线2cm以上，置钉处皮肤要求完整无破损，作1cm小切口，垂直置于胫骨前内侧，助手对抗牵引，旋紧调整外固定支架远近螺丝，术中尽可能有限剥离胫骨骨膜，保护好碎骨骨膜，大碎骨用螺丝固定，小碎骨用直径1.5-2mm克氏针多牧固定，确定骨折端良好复位后行C臂机透视满意后再旋紧外固定中间加压螺丝，创口如无张力者皮肤软组织直接缝合，如不能缝合者行临近皮瓣转移，二期植皮；创面较大者，术后有皮肤坏死及创口感染可能者，行VSD负压引流术，二期植皮。如骨折靠近膝、踝关节患者，需清除嵌入关节间隙内的软组织，判断关节面位置，在胫骨压缩骨质中尽可能找出大的关节面，骨折缺损处采用自体髂骨植骨，观察关节面恢复平整后，血管钳临时固定，用直径1.5-2mm克氏针多牧固定，活动膝、踝关节无钉道阻挡感，行C臂机透视满意后，安装并锁紧外固定支架，手术后感到皮肤张力较高患者，用尖刀行创口旁减压，创口加压包扎，手术结束。1.3 术后处理 术后抗感染治疗，抬高患肢，常规予20甘露醇250 ml静滴，每天2次，促进消肿。对疑有创口感染、皮肤坏死的患者加强换药。钉道每日75%酒精消毒3次，术后第2天即开始行足趾的主动屈伸；术后严密观察外固定钉道有否松动，感染，以及皮肤循环。术后二天、一周、二周、四周、八周、十二周摄片、以了解骨折端位置及外固定松动及骨折愈合情况，如外固定支架有松动及时调整动态加压，摄片后如骨折端对位及力线良好，临床观察3个月后如局部无痛，骨折端稳定，可开始部分负重；X线片显示有连续性骨痂形成，骨折线模糊时，即可拆除外固定支架。扶拐杖行走；如摄片后外固定松动，骨折移位则拆除外固定改微创锁定钢板内固定，对于多段骨折患者行髓内钉固定，有骨不愈合患者行自体植骨。见图：1A BC图1患者，女，45岁，右胫腓骨开放性粉碎性骨折 术前A右胫腓骨开放性粉碎性骨折；B第一次术后外固定支架，提示骨折位置好。C术后二月改微创锁定钢板内固定提示胫腓骨位置佳。，2 结 果本组病例随访时间124个月，平均随访时间18个月，其中24例47个月获得骨性愈合，7例因创口感染，经扩创VSD负压引流及皮瓣转移后创口愈合，胫腓骨获得骨性愈合，12例钉道松动改锁定钢板内固定后获得骨性愈合，4例多段胫腓骨骨折改髓内钉获得骨折愈合，无骨折畸形愈合，踝关节功能按照Mazur标准评分：优38例，良7例，可2例。术后关节面恢复优良者38例，中等7例，一般2 例。术后创伤性关节炎出现疼痛性跛行3 例，但均能耐受疼痛。3 讨 论由于胫骨的解剖特点不同于股骨及上肢骨软组织丰富，在胫腓骨骨折中，开放性粉碎性骨折占有比例较大，该部位皮肤非常薄，皮下组织较致密，组织水肿对局部血循环的影响很大，对于早期胫腓骨开放性骨折选择合理手术方法至关重要，由于胫腓骨开放性骨折初期，在创伤和手术的双重打击下，以及创伤后缺血再灌注损伤，将进一步加重微循环障碍，导致局部皮肤的缺血坏死、钢板外露等。严重者可导致深部感染，败血症，骨髓炎而必迫截肢。因此，对于胫腓骨开放性粉碎性骨折患者，我们认为采用分阶段治疗具有明显优点，早期应用外固定支架结合有限内固定：1；.其创伤小，能有效保护软组织及骨膜，有利于皮肤软组织愈合及骨折愈合。2；操作简单，由于骨折固定是钉道固定，可随时进行调整。3；二期处理骨折术后护理方便，由于外固定支架是中空结构，术后有利于观察创面循环以及二期处理骨折提供足够空间。4：术后早期行关节功能训练，预防骨折病发生。皮肤软组织的损伤情况很大程度上也决定了手术方式的选择，对于I度胫腓骨开放性骨折，在软组织无明显肿胀情况下也可以考虑急诊手术钢板内固定治疗。但对于受伤6 h内的23度胫腓骨开放性粉碎性骨折患者，考虑创伤反应、直接损伤、缺血再灌注损伤、解剖结构特点及钢板植入所带来了张力等因素，因而早期选择外固定架结合有限内固定更具合理性【3】。由于23度胫腓骨开放性粉碎性骨折患者如急诊置入钢板不仅需要对骨折端及邻近组织的进一步显露，而且还将占据有限的软组织空间，有可能使原始创伤造成局部血循环损坏的进一步加剧，导致伤口闭合困难、皮肤坏死、感染、内固定物和骨外露、骨不连等并发症发生。因此对于1度开放性骨折采用经皮内固定等微创术【2】，在某种程度上也是可行的。但对于23度胫腓骨开放性粉碎性骨折，我们的体会是综合各个方面的因素，特别是骨折粉碎程度、软组织条件来考虑个体化的手术方案。早期采取尽可能的用简单固定方式，如有限克氏针及螺丝内固定加外固定支架，使骨折块复位固定，防止过分强调牢固定而不顾及局部软组织条件，最终导致内固定外露使骨折延迟愈合及后期治疗困难。当然采用外固定支架结合有限内固定治疗早期胫腓骨开放性粉碎性骨折， 可能不是治疗胫腓骨开放性骨折最终方案，我们有12例患者因钉道松动，术后二月改微创锁定钢板内固定后获得骨性愈合。4例多段骨折改髓内钉内固定获得骨折愈合。总之，在实际临床工作中早期采取外固定支架结合有限内固定治疗23度胫腓骨开放性粉碎性骨折是一种较为良好的符合微创理念的生物力学固定方法。【参考文献】1MazurJM.SchwartzESR.Ankle arthrrrrrrrrrrodes