经皮胸膜活检对胸腔积液病因诊断的价值.doc

描述：目的 探讨经皮胸膜活检对胸腔积液病因诊断的价值和安全性。方法 回顾性分析86例胸腔积液行闭式胸膜活检患者的临床资料。结果 经皮胸膜活检成功率为95.3% ， 直接明确病因诊断的共57例， 确诊率为66.【摘要】目的探讨经皮胸膜活检对胸腔积液病因诊断的价值和安全性。方法回顾性分析86例胸腔积液行闭式胸膜活检患者的临床资料。结果经皮胸膜活检成功率为95.3%，直接明确病因诊断的共57例，确诊率为66.3%，其中结核性胸膜炎阳性率为91.3%，恶性胸腔积液的阳性率48.4%，发生胸膜反应3例，气胸1例。结论经皮胸膜活检操作简单、易行、创伤小、安全、阳性率高，对胸腔积液的诊断具有较高价值。胸腔积液是临床常见病、多发病，但其病因复杂，临床表现无特异性，常规、生化、细胞学等检查有时难于明确病因。尽快确定胸腔积液的病因对诊断、治疗及预后有重要价值。胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要价值，可发现结核、肿瘤和其他胸膜疾病。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点，阳性诊断率为40%75%1。闭式胸膜活检已在临床中使用五十多年，但基层医院特别是山区医院仍未能广泛使用，回顾性分析广东省梅州市梅县人民医院4年来胸腔积液患者已行胸膜活检的临床资料，探讨闭式胸膜活检在胸腔积液病因诊断的价值和安全性。1资料与方法1.1一般资料2009年l0月2013年9月在本科住院的并曾行胸膜活检的胸腔积液患者86例。其中男54例，女32例，年龄l886岁，平均年龄63.7岁。中到大量胸腔积液83例，少量积液3例，病因均未明，无急性合并症。主要症状表现为胸痛、咳嗽、胸闷、气促、发热、乏力等。所有患者术前肝功能、肾功能、凝血功能均正常、无出血倾向、无脓胸、无严重心肺功能不全等。1.2方法所有患者术前均签知情同意书，自愿接受胸膜活检术。胸膜活检前均行血常规和出凝血时间检查及行胸水B超定位或CT检查选择胸水较多、胸膜较厚或怀疑有病变部位处进行活检穿刺。抽取胸腔积液行常规、生化、细胞学检查及经皮胸膜活检。采用改良的Cope针行闭式胸膜活检，具体操作方法：活检时患者取骑跨坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。选B农业科技论文超胸腔积液定位点作为穿刺点，胸腔积液量少、有包裹性积液或积液有分隔状及第一次活检未取得阳性结果者在B超室现场定位下进行。常规消毒皮肤，带无菌手套，覆盖消毒孔巾，2%盐酸利多卡因局部麻醉，充分麻醉胸膜壁层，在穿刺点将活检套管连同穿刺针刺入胸壁，抵达胸膜腔后拔出针芯，用拇指堵住套管针的外孔，接上50ml注射器，抽出胸腔积液2050ml，送常规检查，并做相关病原学、癌胚抗原（CEA），腺苷脱氨酶（ADA）等检查，移开注射器，见有胸液溢出，然后将套管针退于刚好无胸液外流处，固定位置不动。将钝头钩针插入套管并向胸腔内推入达壁层胸膜内侧；按活检钩针口的方向将整个针从垂直位变成倾斜位，使其与胸壁呈最小角度位（约30度）。旋转钩针钩住胸膜并固定，右手向外拉钩针，左手向相反方向旋转套管并向里推送少许，使胸膜壁层切人套管内，然后将活检钩针拉出，就可获得活检标本，标本用注射针头取出，肉眼断定是否胸膜组织，胸膜为白色组织，标本放人10%甲醛溶液中固定。保留外套管针同时用拇指堵住套管外口，防止进气。改变钩针切口方向，分别按时钟3、6、9点处各重复上述操作12次，以获得足够的标本送检。胸膜结核的病理诊断阳性为典型的结核结节、干酪样坏死改变、或找到抗酸杆菌。2结果2.1胸腔积液常规、生化、细胞学等检查结果全部患者为渗出性胸腔积液，结核性胸腔积液46例，其中腺苷脱氨酶（ADA）45U/L者11例，阳性率为23.9%，无一例找到抗酸杆菌。恶性胸腔积液31例，胸水细胞学检查至少有1次肿瘤细胞阳性16例，其中腺癌3例，不能分类的肿瘤细胞13例，阳性率为51.6%。癌胚抗原（CEA）20g/L者14例，阳性率为45.16%。2.2经皮胸膜活检的结果86例患者共行98次经皮胸膜活检术。其中82例首次活检成功，成功率95.3%。首次活检未取得胸膜组织，或病理报告为纤维脂肪组织、横纹肌组织等患者可继续行第2、3次经皮胸膜活检术。本组病例中结核性胸腔积液46例，胸膜活检确诊42例；恶性胸腔积液31例，胸膜活检确诊15例（腺癌6例、鳞癌3例、小细胸癌2例、胸膜间皮瘤l例、未定型癌3例）。经皮胸膜活检诊断阳性率为66.3%。其中结核性的阳性率91.3%，恶性胸腔积液的阳性率48.4%。本组病例最后未能确定病因的9例。2.3并发症86例胸膜活检中出现胸膜反应3例，及时给予吸氧等对症治疗后，病情缓解，发生气胸1例（压缩约30%），无严重并发症发生，并发症发生率为4.65%。3讨论胸腔积液是常见的内科疾病，肺、胸膜和肺外疾病均可引起，病因极为复杂，明确胸腔积液的性质及病因诊断至关重要。病因不同，治疗方法及预后也不同。漏出液常见病因有心功能不全及肝、肾功能不全引起等。渗出液常见病因为：结核、肿瘤、炎症等，最常见病因为结核和肿瘤。由结核和肿瘤引起的胸腔积液常难于鉴别，现时有多种方法能为良恶性胸水的鉴别提供帮助，但这些指标特异性或敏感性较低，常常难于明确诊断，联合检测多种标志物虽可提高阳性率，但仍多作为诊断参考，文献3认为：胸液肿瘤标志物在良、恶性胸腔液的水平均有所重叠，故对恶性胸腔积液诊断的特异性受到限制，不推荐单独用于恶性胸腔积液的诊断。本组检测了胸腔积液CEA及ADA，阳性率分别为45.16%、23.9%。胸腔积液细胞学检查是确诊恶性胸腔积液最简易的方法，诊断的敏感性及特异性较强，恶性胸腔积液中有40%87%可查到恶性肿瘤细胞。本组病例恶性胸水细胞学的阳性率为51.6%，与其相符合。但胸腔积液脱落细胞形态多变，细胞学检查只能确诊典型的癌细胞，对不典型者容易造成误诊或漏诊。而胸膜活检获得病理结果后对结核和肿瘤有确诊价值。美国胸科学会亦建议：对不明原因的渗出性胸腔积液患者，特别是怀疑为结核性和恶性者，胸膜活检应为常规诊断方法。所以对胸腔积液患者，只要有胸膜活检的适应证而无禁忌证，都要常规行胸膜活检。胸膜活检的方法有：开胸胸膜活检、胸腔镜胸膜活检、经皮胸膜活检等方法，但前二种方法创伤大、风险大、费用高、技术要求高，不易被患者接受，也难于在基层医院开展。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点，阳性诊断率为40%75%。本组病例经皮胸膜活检成功率为95.3%，经皮胸膜活检直接明确病因诊断的共57例，阳性确诊率为66.3%，其中结核性胸膜炎经皮胸膜活检阳性率为91.3%，恶性胸腔积液的阳性率48.4%。影响胸膜活检阳性率的可能原因有：胸膜病变局限，病变部位小或呈灶性分布；所取胸膜组织块小，未取到病变组织；恶性肿瘤伴发胸腔积液的形成并非完全由胸膜转移引起，可由于肿瘤堵塞淋巴管回流、全身低蛋白血症引起；肿瘤未累及壁层胸膜或病变胸膜早期，只累及脏层胸膜；与临床医师的技术熟练程度、活检次数、标本大小及病理科医师经验有关。为提高阳性率，胸膜活检可在B超及CT的引导下操作多点位、多次取材，并应由技术熟练者或专科医生操作。呼吸科医师取材成功率、病理阳性率比一般内科医生高。应强调经胸壁针刺胸膜活检是呼吸科医师的基本功，不应首选胸腔镜检查等有创检查。因此应加强操作医师的技术培训。胸膜活检对结核的阳性率明显高于恶性胸腔积液，与恶性胸腔积液的发病机制有关。另外本组恶性积液组胸膜活检阴性者中胸水细胞阳性者6例，胸水细胞阴性者，活检阳性8例，胸膜活检联合胸水细胞学检查可提高肿瘤诊断的阳性率。本组并发症发生率为4.65%，3例出现胸膜反应者，给予相应对症治疗后症状缓解，1例出现气胸者，是胸积液量较