冠心病背诵.doc

1溶栓疗法 无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌证应立即（接诊患者后30分钟内）行本法治疗。(1)适应证：首先患者应明确为STEMI，非ST抬高心梗及UA溶栓有害。起病时间12小时，患者年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高性MI，发病时间已达1224小时，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。心源性休克患者应紧急行PCI术，如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗。右室梗死者常合并低血压，如不能行PCI术，也可考虑溶栓治疗。年龄75岁者，建议首选PCI。(2)禁忌证：既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;颅内肿瘤；近期(24周)有活动性内脏出血；未排除主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压(180/110mmHg)或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向;近期(24周)创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(10分钟)的心肺复苏；近期(3周内)外科大手术；近期(2周内)曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。禁忌口诀：卒中脑瘤高血压 夹层溶栓太可怕 活动出血伤和术 一月之内都白瞎尿激酶150万单位+盐水100ml 于30分钟内滴完。溶栓开始后12小时，皮下注射低分子肝素，之后每12小时皮下注射持续3-5天。溶栓后3小时内要监测临床症状、心电图、心肌酶及心律的变化（加速性自主心律，房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心梗者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压），从四个方面评价溶栓是否成功。抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。阿司匹林：所有STEMI者， 如没有禁忌症， 立即负荷300mg（老年慎用），此后长期100mg po，胃肠道反应不能耐受者，以PPI联合阿司匹林也要服用。 适应证：所有确诊或可疑的ACS患者，无禁忌证，急性期均应该使用，确诊的ACS患者需长期使用。禁忌证：活动性出血或出血性疾病；重要脏器的出血：如胃肠道出血、泌尿生殖系统出血；活动性消化性溃疡；严重控制不良的高血压；严重过敏反应或不能耐受（表现为哮喘及鼻息肉）等。治疗建议： 1)所有NSTEACS患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量150300mg，随后均长期治疗，维持剂量为75100mg口 2) ACS患者拟行CABG术前不建议停药。 3) STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌证，初诊时阿司匹林150300mg嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔黏膜吸收更快，随后长期治疗，每天75150mg。 4)服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75100mg/d)，不给予负荷剂量。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代。对并发消化道溃疡或消化道出血的高危ACS患者，应给予必要的胃肠道保护性治疗。氯吡格雷：溶栓者如没有明显出血危险，75岁以下者首剂300mg负荷，以后75mg/天，至少14天，最好长期治疗1年。75岁以上者不用负荷剂量。正在使用氯吡格雷并准备CABG的患者，应暂停氯吡格雷5-7天，紧急血运重建除外。 适应证；ACS患者未采用血运重建治疗而进行药物治疗，如不存在禁忌证，均应在阿司匹林基础上联合使用。 不良反应：主要不良反应为出血(严重出血事件的发生率为1.4%)、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头昏和感觉异常，少数患者有过敏反应，表现为荨麻疹、瘙痒。无需监测血小板浓度。 治疗建议； 1) NSTEACS患者中不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术的患者，应立即给予氯毗格雷负荷剂量300mg，以后每天75mg/d口服除非有高出血风险，建议持续应用12个月。 2) STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d,至少持续14天，并且建议长期治疗，如1年。如患者年龄小于75岁给予负荷剂量300mg(75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量)。 3)正在服用氯吡格雷，拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，应暂停氯吡格雷5-7天，紧急血运重建除外。低分子肝素治疗建议（1）给药方法；建议皮下注射给药，禁止肌肉内注射；血液透析、体外循环时应通过静脉内给药。 用药剂量按照年龄、体重、肌酐清除率调整。根据年龄、肾功能推荐给药剂量如下： 年龄75岁：起始给予30mg静脉负荷量，随后1mg/kg皮下注射,12小时一次。 年龄75岁：停用起始负荷量，直接给予0. 75mg/kg皮下注射，12小时一次。 无论年龄，C Lcr12小时，建议在PCI过程中按常规抗凝治疗。应注意保持导管内充满造影剂，防止鞘管内血栓形成，必要时增加抗凝药物的使用。 禁忌证 1)对肝素及依诺肝素或其他低分子肝素过敏。 2)有低分子肝素诱导的血小板减少症史（以往有血小板计数明显下降）。 3)凝血功能障碍。 4)1个月内的出血性脑卒中病史。 5)有出血倾向的重要器官损伤。 6)活动性出血期间。2介入治疗 (1)直接PCI适应证为；ST段抬高和新出现左束支传导阻滞（影响ST段的分析）的MI;ST段抬高性Ml并发心源性休克；适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者；非ST段抬高性MI，但梗死相关动脉严重狭窄，血流TIMI级。应注意：发病12小时以上不宜施行PCI；不宜对非梗死相关的动脉施行PCI.要由有经验者施术，以避免延误时机，有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定后再施术。 (2)补救性PCI:溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者