慢病培训班讲座1.doc

居民健康档案 1居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 （1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 （2）健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 （3）重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 （4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。 （5）农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。 以问题为导向记录 病人的基础资料、健康问题、问题描述、病程流程、化验及检查的项目及结果、转会诊记录表等 以预防为导向记录 周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价，病人教育、危险因素筛查及评价等 2居民健康档案的建立 （1）辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 （2）通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。 （3）将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。3居民健康档案的使用 （1）已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 （2）入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。 （3）对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 （4）所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 （5）农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。 健康档案管理要素 服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民 服务对象分两大类： 到卫生服务机构就诊的农村常住居民 重点人群0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢病患者、重性精神性疾病等 目前健康档案管理的不足： 1以疾病为中心 2内容不完整、信息不连续 3档案内容、形式和信息收集缺乏标准 4重复采集信息，浪费资源 5信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高 6信息利用不充分 7死档管理：多数单位都是档案建立起来就存放在档案柜里，没有去管理 主要评价指标 1健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100% 2健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数100% 3健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100%（有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案）。基本公共卫生服务慢病管理基层医疗卫生机构在慢病预防控制工作中的职责基层医疗卫生机构包括城市社区卫生服务中心和服务站、农村乡镇卫生院和村卫生室。主要职责： 1. 承担35 岁以上患者首诊测血压工作；承担辖区慢性病高风险人群发现、登记、指导 和管理工作。 2. 承担明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者的建档、定期干预指导和随访管理。 3. 承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作，提供康复指导、随访、治疗、护理等服务。 4. 开展辖区健康促进工作，开设健康课堂，组织健康日宣传活动。 5. 建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 6. 承担国家、辖区慢性病监测任务，有条件的地区开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。 7. 与上级医院建立双向转诊机制。 8. 城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院承担对社区卫生服务站和村卫生室慢性病防控的指导和管理。慢病档案管理 落实慢病管理制度 掌握辖区重点慢性病患病情况，要求有分类登记底数清。 每季度对慢病管理情况进行统计分析，由专人汇总上报。慢性病筛查 对来诊或访视的35岁以上居民首诊监测血压，首诊血压监测率95%； 对50岁以上来诊或访视居民每诊监测血压，血压监测率90%； 每年为60岁以上老人提供1次慢病筛查服务，以社区（或村）为单位记录筛查登记，筛查率70% 。高危人群干预 对筛查出的高危人群和重点慢性病患者分类登记 并提供有针对性的健康干预措施 慢性病高风险人群为具有以下特征之一者： 血压水平为130-139/85-89mmHg； 现在吸烟者； 空腹血糖水平为6.1 FBG7.0mmol/L； 血清总胆固醇水平为5.2 TC6.2mmol/L； 男性腰围 90cm，女性腰围 85cm。有糖调节受损史；年龄45岁；肥胖（BMI 28);2型糖尿病者一级亲属；高危种族；有巨大儿（出生时体重4kg）生产史；妊娠糖尿病史；高血压（血压140/90mmHg）；血脂异常（HDL-C35mg/dl及TG 250mg/dl）；心脑血管疾病；静坐生活方式。收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHgBMI24kg/，/或腰围男90cm，女85cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）男性55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。高风险人群的健康管理原则： 为防止或延缓高风险人群发展为慢性病患者，高风险人群需要加强健康管理，定期监测危险因素水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进 行药物预防。 针对具有任何1 项高风险人群特征者，可以通过公众群体的健康管理，促进其对自身进行动态监测和生活方式自我调整； 针对具有3 项及以上高风险人群特征者，应当纳入个体健康管理范围。高风险人群管理基层医疗卫生机构任务。 （1） 依据上级的方案，参与制订辖区高风险人群干预和管理工作计划。 （2） 为居民提供方便的危险因素监测环境和设备条件。 （3） 多种形式开展群体水平健康教育，宣传危险因素监测方法和高风险及患病状态的判断标准，鼓励自我监测危险因素水平。 （4） 通过各种途径发现慢性病高风险人群，做好建档和随访工作，指导高风险个体进行强化生活方式干预。 （5） 对辖区慢性病高风险人群的干预和管理工作进行评估。个体化生活方式指导干预的内容主要包括合理膳食、减少钠盐摄入、适当活动、缓解心理压力、避免过量饮酒等慢病规范化管理 基本公共卫生服务项目对象高血压、型糖尿病病例管理率80% 规范化管理率50% 血压或血糖控制率50% 慢病病例严格执行国家全科医学病例书写规范。慢病病人发现与管理基层医疗卫生机构的任务（1） 制订辖区慢性病患者筛查和管理计划，积极发现慢性病患者，建立健康档案，按照中国高血压防治指南（2009 年基层版）、中国糖尿病防治指南、高血压患者健康管理服务规范、2 型糖尿病患者健康管理服务规范要求，实施规范化管理，提高高血压和糖尿病等慢性病患者的知晓、治疗和控制水平。（2） 开展辖区健康教育与健康促进活动，提高慢性病患者健康生活方式行为能力和自我管理的知识和技能。（3）为高血压、糖尿病等慢性病的早期发现提供血压、体重、血脂、血糖等指标监测的有利环境和条件。（4） 促进“病友俱乐部”等活动小组的建立，为患者康复提供交流和共同参与的平台，并派出专门人员定期进行指导。（5） 充分利用门诊、家庭访视等机会对慢性病患者进行个体化危险评估和生活方式指导。（6） 按要求收集、管理和上报慢性病患者发现和随访管理信息。（7） 做好辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作。（8） 对有关工作进行自我评估。各项指标 高血压健康管理率=年内已管理的高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数*100% 管理：建档并随访1次。高血压患者总人数=辖区人口数*85%*20% 高血压规范管理率=按要求进行高血压患者管理的人数/年内管理的高血压患者总人数*100% 规范管理：4次随访、1次体检、档案资料及时更新、完整、真实 高血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数*100% 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数*100% 糖尿病患者总数=辖区人口数*85%*6% 糖尿病患者规范管理率=按要求规范管理的糖尿病人数/年内管理的糖尿病患者人数*100% 规范管理：4次随访、1次体检、档案资料及时更新、完整、真实 管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/年内管理的糖尿病患者人数*100% 高血压患者健康管理率：30% 高血压患者规范管理率：80% 管理人群血压控制率： 50% 糖尿病患者健康管理率：30% 糖尿病患者规范管理率：80% 管理人群血糖控制率： 50%慢病管理督导提纲时间： 督导员姓名： 被督导单位： 一、慢病档案管理 1有无慢病管理制度 （ ），是否上墙（ ）。 2是否有专人负责慢病管理工作（ ）。姓名（ ），联系方式 （ ） 3是否有高血压登记本（ ），是否有糖尿病登记本（ ）。 4每月是否按时上报慢性病管理统计表（ ） 二、慢性病筛查 1查看2个诊室门诊日志，35岁以上居民是否监测血压（ ）。 2血压监测率（ ）。 三、高危人群干预 1是否有BMI尺、中国居民膳食宝塔等干预工具（ ） 2是否有高危人群登记本（ ） 3是否有高血压防治、糖尿病防治和健康生活方式宣传材料（ ），种类（ ）。 4是否在高血压日举办宣传活动（ ），覆盖人数（ ），发放宣传材料份数（ ）。 5是否在糖尿病日举办宣传活动（ ），覆盖人数（ ），发放宣传材料份数（ ）。 6举办健康讲座时间（ ）、主题（ ）、地点（ ），参加人数（ ）。 四、慢病病人管理 1辖区人口（ ） 2当地高血压患病率（ ） 3年内高血压患病总人数（） 年内已管理高血压人数（） 高血压患者健康管理率（） 规范管理的高血压患者人数（） 高血压患者规范管理率（） 最近一次随访血压达标人数（） 管理人群血压控制率（） 当地糖尿病患病率（ ） 年内糖尿病患病总人数（） 年内已管理糖尿病人数（） 糖尿病患者健康管理率（） 规范管理的糖尿病患者人数（） 糖尿病患者规范管理率（） 最近一次随访血糖达标人数（） 管理人群血糖控制率（）被督导单位签字序号档案号或姓名进行管理规范管理血压控制1是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）2是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）3是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）4是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）5是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）6是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）7是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）8是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）9是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）10是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）是（ ）否（ ）高血压的健康管理如何对高血压确诊高血压基本定义 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可考虑诊断为高血压。既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药物，血压虽低于140/90mmHg也应诊断为高血压。 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。必要时，转诊到上级医院确诊，2周内主动随访 排除继发性高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上； 降压效果差，不易控制。血压测量要点 应使用合格的水银柱血压计或符合国际标准的上臂式电子血压计。 测量前被测者安静休息5分钟。 被测者取坐位，袖带与心脏处同一水平。 袖带下缘在肘弯上2.5厘米处。听诊器叩头置于肱动脉波动处。 最大充气量在挠动脉消失后上升30mmHg。放气过程中听取柯氏音。 血压读数，取偶数。如何对高血压筛查：1.重点人群筛查：35岁以上居民居民首诊测血压2.建档时筛查：对辖区居民系统建立居民健康档案时测量血压3.机会性筛查：就医时、血压测量点（社区）、宣传及开展健康教育活动时测量血压4.健康体检：从业人员、单位健康体检等。高血压患者的随访频 率：每年至少4次面对面随访随访内容：1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180 mmHg或舒张压110mmHg，意识改变、剧烈头痛或头晕，恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期则血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊，对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状3.测量体重、心率，计算体质指数4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等5.了解患者服药情况6.根据患者高血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间对第一次出现血压控制控制不满意，即收缩压140或舒张压90 mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要进增加现用药物剂量，更换或增加不同类的降压药物，2周时随访对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（安全运动七五三一：一是指运动时每分钟心率小于等于170-年龄；五是指每周运动5次；三是指每日步行大于等于3公里；每次持续30分钟；每天运动1次。如不能戒烟，要劝其减量至每天5支以下。摄盐小于等于6克/日。饮酒：如不能戒酒，白酒小于1两/日；葡萄酒小于4两/日；黄酒小于5两/日；啤酒小于1瓶/日；果酒小于4两/日。每周蛋黄吃不过三个，少吃内脏、虾、鱿鱼、每餐二两。减重要以每周0.51KG为宜。）高血压患者的健康检查n 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。n 内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。n 有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，n 老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。高血压考核指标 n 高血压患者健康管理率年内已管理高血压人数年内辖区内高血压患病总人数100%。n 辖区内高血压患病总人数估算：辖区人口总数*85%*20%n 年内已管理高血压人数：已建立健康档案并随访1次以上的n 高血压患者规范管理率按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数*100%。规范管理患者提供每年至少4次的面对面随访每年至少应进行1次较全面的健康检查。可与随访相结合管理档案完整和真实，并及时更新记录n 管理人群血压控制率最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数*100%。n 血压达标：指收缩压合舒张压同时达标。n 时点达标：指患者最近一次血压控制在140/90mmHg以下；n 时期达标：一段时间内同一个病人70%的血压值控制在140/90mmHg以下。n高血压患者分层分级管理u 一级管理：针对1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次u 二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次u 三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次n 注：、本表摘自中国高血压防治指南2009年基层版；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。靶器官损害表现心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腰部及腹部血管性杂音；周围血管：间歇性跛行，四肢血压、脉搏、血管杂音，足背动脉搏动减弱。回顾：分层分级管理1.一级管理： 1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，36个月无效再进行药物治疗； 2.二级管理： 1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导； 3.三级管理： 除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性进行健康教育和行为干预技能指导；使血压降至目标水平。高血压双向转诊一 转上级医院：1 继发性高血压2 难治性高血压3 伴严重并发症或病情不稳定4 需要协助完成特殊化验检查的5 其他二 转回社区：1 诊断明确2 治疗方案确定3 病情稳定 高血压药物治疗的原则小剂量开始 多数终身治疗、避免频繁换药 合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压，尽量用长效药 个体化治疗高血压治疗血压达标时间原则：能耐受，尽早达标；长期达标 对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周 对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长高血压预防和教育 广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，预防高血压的发生； 倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压防治的知识和技能； 鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生。易患高血压人群每6个月测血压一次。高血压高危人群收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHgBMI24kg/，/或腰围男90cm，女85cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）男性55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。建议高危人群每半年至少测量1次血压并接受医务人员生活方式的指导。高危人群干预 对筛查出的高危人群和重点慢性病患者分类登记 并提供有针对性的健康干预措施 糖尿病的健康管理1型与2型糖尿病的鉴别1型糖尿病2型糖尿病起病年龄一般30岁以下多数40岁以上起病方式多急剧，少数缓慢缓慢且隐蔽起病时体重多正常或消瘦多肥胖三多一少症状典型不典型异或无症状酮症酸中毒易发生不易发生并发肾病发生率35-40%，主要死因发生率5-10%并发心血管病较少常见，为主要死因并发脑血管病较少较多胰岛素和C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗反应依赖外源性胰岛素，对胰岛素敏感生存不依赖胰岛素，对胰岛素抵抗服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。服务内容（一）2型糖尿病的筛查n 2型糖尿病患者发现发现途径： 机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者； 高危人群筛查：建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年应至少进行一次血糖检测； 健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者； 健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者；主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。 2型糖尿病患者的管理 建立、更新居民健康档案 中国糖尿病防治指南、2型糖尿病患者健康管理服务规范 每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。 2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。管理档案完整和真实，并及时更新记录。随访：1.测量空腹血糖和高血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压 180mmHg和/或舒张压 110mmHg；有意识改变、呼吸有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 （3）对连续两次出血空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出血新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（3）2型糖尿病患者干预措施 宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。 饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。 运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。（运动后最大心率（220-年龄）的60-85%为宜，每次运动1小时，每餐2两，不少天三餐，少喝酒不吸烟） 精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。 在对2型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。 辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数85%6%（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。 糖尿病的诊断与分型糖代谢分类糖代谢分类 WHO 1999（mmol/L) FBG 2hPBG正常血糖（NGR)6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT)7.07.8 -11.1糖尿病（DM)7.011.1 IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）糖尿病的管理 （饮食、运动、血糖自我监测、教育）基本原则 限于目前的医学水平，糖尿病仍是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量。为达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个性化指导。血糖自我监测 血糖的自我监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。指尖毛细血管血糖检测室最理想的方法。自我血糖监测适用于所有糖尿病患者。自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式。开始自我血糖监测前应由医生或护士对糖尿病患者进行检测技术和检测方法的指导，包括如何测血糖、何时监测、监测频率和如何记录监测结果。 血糖控制目标血糖控制目标及状态分类 良好 一般 差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c（%）6.56.5-7.57.5宣传教育：增加糖尿病知识 减少无知的代价心理疗法：正确对待糖尿病 “ 既来之，则安之 ” “ 战略上藐视，战术上重视 ”糖尿病的药物治疗口服降糖药物 饮食和运动是控制2型糖尿病高血糖的基本措施，但往往很难使血糖控制长期达标，应及时采用药物治疗。 高血糖的药物治疗多基于2型糖尿病的两个主要异常病理生理改变-胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。口服降糖药物根据作用机制的不同，可以分为促胰岛素分泌剂（磺脲类和格列奈类）和非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂）。磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛素的分泌；噻唑烷二酮类药物可改善胰岛素抵抗；双胍类药物主要减少肝脏葡萄糖的输出； 糖苷酶抑制剂主要延缓碳水化合物在肠道内的吸收。 由于不同种类口服降糖药作用的环节不同，在临床上常常需要口服药联合治疗。口服降糖药是2型糖尿病药物治疗的首选。合理、安全、有效、经济地选择口服降糖药非常重要。口服联合治疗的益处：单一降糖能力有限，联合治疗可增强降糖能力；优势互补，如同时兼顾空腹血糖及餐后血糖，纠正糖尿病的两大缺陷等；减少单药加量的副反应，如低血糖；联用作用机制不同的药物还有助于延缓血管并发症的发生。可能的口服降糖药联合方案磺脲类格列奈类双胍类TZD类葡萄糖苷酶抑制剂磺脲类XXXX？益处格列奈类？益处XXXX？增加低血糖双胍类XXXX？增加胃肠道不良反应TZD类XXXX葡萄糖苷酶抑制剂？增加低血糖？增加胃肠道不良反应XXXXXXXX：同类药不建议联合； :已有研究证实联用方案优于单胰岛素的治疗 胰岛素的治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素治疗才能控制高血糖。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但在口服降糖药失效和出现口服药物使用的禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。 开始胰岛素治疗后应该继续坚持生活方式干预，并加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育。 胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素，人胰岛素和胰岛素类似物。胰岛素根据其作用特点可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素。 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过最大剂量口服降糖药物治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就应该启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留。当仅使用基础胰岛素治疗时不必停用促泌剂。 患者进行多次胰岛素注射治疗（强化治疗）时应转三级医院糖尿病的危害性1.急性并发症 糖尿病酮症酸中毒-酮症酸中毒时糖尿病患者最常见的急性并发症。主要发生在1型糖尿病，在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生。延误诊断或治疗可致死亡。主要症状：烦渴、多饮、多尿、体重下降；疲乏无力；视力模糊；深大呼吸，呼气中有烂苹果味；食欲减退，腹痛，恶心，呕吐；反应迟钝/消失，昏迷。治疗原则： 应积极抢救，大量补液，是抢救糖尿病酮症酸中毒的重要措施。注意： 酮症酸中毒的救治通常在上级医院完成 社区医疗中心需要迅速建立静脉补液通道预防：提高对糖尿病患者的教育，不能随意停、减胰岛素治疗，准确监测并记录血糖、胰岛素用量、生命体征及体重，控制感染，应激情况下及时调整降糖治疗。高渗性非酮症糖尿病昏迷（NHDC）-是糖尿病的严重急性并发症，大多发生在老年2型糖尿病主要原因是在体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重的脱水，导致血糖显著升高。常伴有神经系统功能损害症状，严重者昏迷，死亡率高。临床表现-常持续数天，严重脱水，进行性意识障碍等神经精神症状。治疗原则-补液是首要的极其关键的措施。注意：NHDC的救治通常在上级医院完成社区医疗中心需要迅速建立静脉补液通道预防-提高对糖尿病患者的教育，不能随意停、减胰岛素治疗，准确监测并记录血糖、胰岛素用量、生命体征及体重，老年人保证足够饮水，不用或慎用引起血糖或渗透压增高的药物，控制感染，应激情况下及时调整降糖治疗。糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）-主要是体内无氧酵解得糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率低，但死亡率很高。临床表现-疲乏无力，恶心、厌食，呼吸深大、缺氧伴紫绀，嗜睡等；大多有服药二甲双胍类药史。治疗原则-输液扩容；补碱纠酸；胰岛素治疗；透析治疗；吸氧、监测血PH、乳酸和电解质等；去除诱因：控制感染、纠正休克、停用可能引起乳酸中毒的药物。预防-严格掌握双胍类药物适应症；对有严重肝、肾功能损害者，心、肺功能不全患者忌用双胍类药物；积极治疗各种可诱发DLA的疾病；戒酒。2. 慢性并发症 视网膜病变和失明-糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血压及血脂紊乱，其他的危险因素还包括妊娠和糖尿病肾病等。2型糖尿病患者也是其他眼部疾病的高危人群，这些眼部包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。 肾脏病变-糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因之一。早期糖尿病肾病的特征是尿液中白蛋白排泄轻度增加，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最终发生肾功能衰竭，需透析或肾移植。 糖尿病神经病变-糖尿病神经病变包括局部神经病变、弥漫性多神经病变（近端和远端神经病变）和自主神经病变。2001年国内调查发现，61.8%的2型糖尿病患者并发神经病变。糖尿病足-糖尿病足是糖尿病严重的和治疗费用很高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。糖尿病足发病的基本因素是神经病变、血管病变和感染。这些因素共同作用，可导致组织的坏死、溃疡和坏疽。 大血管病变-大血管并发症（冠心病、脑血管病和外周血管病）不是糖尿病特异性并发症，但是糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增2-4倍。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告2型糖尿病并发症患病率分别为：高血压34.2%，脑血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。 高血压是糖尿病常见并发症之一。我国糖尿病患高血压占28-40%。糖尿病合并高血压，将会加速心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和发展，明显增加糖尿病患者的死亡率。治疗的目标是使血压降到130/80mmHg以下，可降低心血管病变及微血管并发症发生的危险。代谢综合症（MS） 是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常以及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床症候群，是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合，这些因素直接促进了动脉粥样硬化性心血管疾病的发生，也增加了发生2型糖尿病的风险。MS患者是发生心脑血管疾病的高危人群。 关于MS的诊断标准，具备以下4项组成成分中的3项或全部者：超重和（或）肥胖：BMI25kg/m2；高血糖：FPG 6.1mmol/L（110mg/dl）及（或）2hPG 7.8mmol/L（140mg/dl），及（或）已确诊为糖尿病并治疗者；高血压：SBP/DBP 140/90mmHg，及（或）已确认为高血压并治疗者；血脂紊乱：空腹血TG 1.7mmol/L（150mg/dl），及（或）空腹HDL-C0.9mmol/L（35mg/dl）（男）或1.0mmol/L（39mg/dl）（女）。 目前防治MS的主要目标是预防临床心血管疾病以及2型糖尿病的发生。原则上应先启动生活方式干预治疗，然后是针对各种危险因素的药物治疗。 2型糖尿病的综合控制目标大多数2型糖尿病患者合并“代谢综合征”的其他表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。伴随着血糖、血压、血脂等水平增高及体重的增加，2型糖尿病发生并发症的风险以及其危害显著增加。因而，2型糖尿病科学、合理的治疗应该是综合性的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、减肥和改变不良生活习惯等措施。降糖治疗包括采用饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和降糖药物等综合性治疗措施。 HbA1c（糖化血红蛋白）是血糖控制的主要指标，在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平（反映正常空腹及餐后血糖浓度）。 血糖控制目标必须个体化，儿童、老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标宜适当放宽，有严重或频发低血糖以及与其生存期在5年以内的患者也不宜制定严格的控制目标。糖尿病控制目标理想良好差血糖（mmol/L)空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c（%）6.56.5-7.57.5血压（mmHg)130/80130/80-140/90140/90BMI（kg/m2）男性252727女性242626TC（甘油三酯） （mmol/L) 4.54.56.0HDL-C高密度酯蛋白 （mmol/L)1.11.1-0.90.9TG 血脂（mmol/L)1.51.5-2.22.2LDL-C低密度酯蛋白 （mmol/L)2.62.6-3.303.30血脂四项2型糖尿病的预防2型糖尿病三级预防概念1. 2型糖尿病的一级预防-是预防2型糖尿病的发生。包括在一般人群中宣传2型糖尿病的防治知识，如2型糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症一级危险因素，提倡健康