结核病多媒体ppt课件

结核病Tuberculosis 1 目的要求 了解小儿原发性肺结核 结核性脑膜炎的病因 发病机制和病理 掌握小儿结核病的特点 诊断方法 预防措施 熟悉小儿结核病常用药物及治疗方案 掌握小儿原发性肺结核的临床特点 熟悉小儿结核性脑膜炎的临床表现 诊断及鉴别诊断 2 总论 概述结核病是由结核杆菌感染引起的慢性感染性疾病 可累及全身各器官 小儿以原 初 发性肺结核 包括原发综合症与支气管淋巴结核 最为多见 若治疗不当 易引起血行播散而发生粟粒性结核及结核性脑膜炎 小儿原发性肺结核是成年期继发性结核病的主要来源 2000年国外 900万人 年 亚洲2 3 国内 25万人 年 3 3亿 结核病死亡居各种疾病死因的第七位 占全部传染病死亡中的66 5 3 目前我国结核病疫情是三高一低现象 患病率高死亡率高耐药率高年递降率低 结核病失控的原因主要是 耐药菌株出现爱滋病的流行世界性的交往频繁 4 March24WorldTBDay世界结核病日 Introduction 5 StopTB FightPoverty WorldTBDay2002 6 7 WorldTBDay March24 2004 8 Etiology病因 结核杆菌感染 9 结核杆菌 共分4型人型 牛型 非洲分枝杆菌型 田鼠分枝杆菌型抗酸染色为红色 抗酸杆菌人型结核杆菌和牛型结核杆菌是引起人类致致病的病原体 10 小儿结核病的发生需要以下三个环节 一 传染源二 传染途径三 易感人群 流行病学 11 12 13 常见的传播源为家庭成员 密切接触的亲属 保姆 邻居 尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核 传播源 流行病学 14 流行病学 二 传染途径 1 呼吸道传染 吸入带菌的飞沫 尘埃 2 消化道传染 污染的牛奶 食物 少 3 其他传染途径 皮肤 粘膜 胎盘 极少 15 流行病学 三 易感人群生活贫困 居住拥挤 营养不良 社会经济落后的人群易感 新生儿亦易感 是否发病取决于 结核菌毒力和数量机体免疫功能强弱和遗传因素有关 16 anopenactiveTBpatient Transmission 17 Pathogenesis发病机制 18 发病机理 当机体在感染结核菌后 在产生免疫力同时也产生变态反应 即两种不同表现 变态反应 迟发型变态反应免疫反应 细胞介导的免疫反应 19 机体的反应性 机体的反应性包括结核病 迟发型变态反应 型变态反应 小儿初次与结核菌接触后 是否发展成为结核病 有赖于细菌的毒力 数量及机体的免疫力 机体在同结核菌作斗争的过程中 产生了对结核菌的变态反应和免疫 20 结核病的变态反应 其它如疤疹性结膜炎 皮肤结节性红斑及一过性多发性关节炎亦为变态反应的临床表现 常见于小儿原发感染 21 免疫 主要为细胞免疫 TB菌 T淋巴细胞被致敏特异性受体的T细胞再接触产生多种淋巴因子巨噬C活化 繁殖杀死TB菌 22 23 Diagnosis诊断 24 诊断 一 病史 二 结核菌素试验 三 实验室检查 四 X线检查 胸片 CT 为主要的诊断依据 可动态观察判断疗效 五 纤维支气管镜检查 六 周围淋巴结穿刺液涂片检查 诊断即根据以上有结核中毒症状 结核菌素试验 实验室检查等方面进行综合分析 明确诊断 对可疑病历 必要时可诊断性治疗 尤结脑 25 诊断 病史 结核中毒症状结核接触史卡介苗接种史既往是否结核病过敏表现近期是否急性传染病史 26 主要为结核中毒症状发热 低热 不规则热 午后为甚 2周 慢性中毒症状 纳差 消瘦 乏力 发育落后结核过敏反应 反复疱疹性结膜炎 结节性红斑 一过性关节炎各系统症状 呼吸 消化 神经植物神经 盗汗 面红 睡不安 诊断 病史 27 结核中毒症状低热盗汗乏力食欲减退消瘦 诊断 病史 28 结核接触史如开放性结核病人 诊断 病史 29 anopenactiveTBpatient Transmission 30 卡介苗预防接种史 诊断 病史 既往有否预防接种卡介苗卡痕 31 既往传染病史 诊断 病史 TB麻疹水痘etc 32 因病而异 诊断 病状 体征 33 二 结核菌素试验 结核菌素接种后 多长时间观察结果 接触结核后 多长时间结素试验出现反应 34 结核菌素试验 1 试验方法试剂 旧结核素 OT 结核菌纯蛋白衍化物 PPD 结果恒定方法 一般用1 2000稀释0 1ml 5单位 注入前臂掌侧中下1 3交界处的皮内 使之成一皮丘 诊断 35 阳性结果 判断 以硬肿为标准 于注射后48 72小时观察结果 结核菌素试验判断标准 36 PPD试验阳性 37 38 临床意义 阳性反应 1 曾种过卡介苗 人工免疫所致 2 儿童无临床症状而仅呈一般阳性反应 表示受过结核菌感染 但不一定有活动性病灶 3 3岁以下 尤其是1岁以下小儿 阳性反应多表示体内有新的结核病灶 年龄愈小 活动性结核可能性愈大 4 小儿结核菌素试验呈强阳性反应者 示体内有活动性结核病 5 近期 二年内 0T试验由阴性反应转为阳性反应 或反应硬结较原来增大6mm以上 表示新近有结核的感染 二 OT试验 39 自然感染结核或接种过卡介苗 OT试验均可呈阳性反应 二者的区别在于 自然感染自然感染者反应较强 硬结直径多在10mm以上 颜色深红 质地较硬 边缘清楚 0T反应时间较长 红肿硬结大 多在7天以后消退 消退后可留有色素沉着或脱屑清楚 疫苗接种接种后的一般反应较弱 硬结直径多为5 9mm 颜色浅红 质地较软 边缘不整 OT反应时间较短 如继续观察3 4天则见局部反应消失 二 OT试验 40 41 阴性反应 1 表示机体未受过结核菌感染 2 已感染结核 因时间太短机体尚未产生变态反应 如初染结核4 8W以内 3 机体免疫反应受抑制可出现假阴性反应 见于 麻疹 或接种麻疹减毒活疫苗 风疹 流感等病毒感染时 因免疫系统被干扰而出现阴性反应 持续时间约在起病的1 2月内 严重结核病如急性粟粒性结核 结核性脑膜炎等 因传递免疫作用的淋巴细胞减少所致 二 OT试验 42 阴性反应 极度衰弱及重度营养不良的患儿 细胞免疫功能低下 使用免疫抑制剂治疗的过程中 免疫系统受到干扰 某些免疫缺陷病如先天性胸腺发育不全症 联合免疫缺陷病等 OT试验可呈阴性反应 4 结核菌素试剂失效或技术上的误差 43 结核病的早期诊断最为重要 44 45 结核菌检查 查痰液 胃液等 诊断 实验室检查 46 47 四结核病影象学诊断 1x线检查 2计算机断层扫描3核磁共振影象 五其它检查1纤维支气管镜检查2周围淋巴结穿刺涂片检查3肺穿刺活检 胸腔镜取肺活检 48 病理特征 诊断 实验室检查 49 结核性肉芽肿 结核特征性病变 中央为干酪样坏死 周围为增生的上皮样细胞 其内散在Langerhans巨细胞 50 诊断 一 病史 二 结核菌素试验 三 实验室检查 四 X线检查 胸片 CT 为主要的诊断依据 可动态观察判断疗效 五 纤维支气管镜检查 六 周围淋巴结穿刺液涂片检查 诊断即根据以上有结核中毒症状 结核菌素试验 实验室检查等方面进行综合分析 明确诊断 对可疑病历 必要时可诊断性治疗 尤结脑 51 判断小儿结核病活动期的参考指标 1 PPD试验 20mm2 3岁 尤其是 1岁未接种卡介苗PPD试验阳性者3 有发烧及其他结核病中毒症状者4 排出物中找到结核菌5 胸片X线示活动性原发性肺结核改变者6 血沉加快而无其它原因可解释者7 纤维支气管镜检查有支气管结核病变者 52 治疗 一 一般治疗 休息 营养 对症 防感染 二 抗结核药物结核病的治疗原则是 早期 联合 适宜 规律 全程 53 治疗 1 目前常用的抗结核药物 1 杀菌药 全效杀菌药 异烟肼 INH 利福平 RFP 半效杀菌药 链霉素 SM 吡嗪酰胺 PZA 2 抑菌药物常用者为 乙胺丁醇 EMB 氨硫脲 TB1 乙硫异烟胺 ETH 54 2 抗结核药物的使用 1 INH为首选和必选药 2 RFP 3 SM 4 PZA 5 EMB 6 ETH 治疗 55 3 化疗方案 1 标准疗法一般用于无明显自觉症状的原发性肺结核 在9 12个月中 每日采用INH RFP和 或 EMB 治疗 56 治疗 2 两阶段疗法适用 活动性原发性肺结核 粟粒肺及结核脑1 强化治疗阶段 于治疗开始时联用3 4种杀菌药物 目的在于迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌与代谢低下的细菌 防止或减少耐药菌株的产生 在长程化疗时 此阶段一般需3 4个月 短程化疗者需2 3个月 为化疗的关键阶段 2 巩固治疗阶段 联用2种抗结核药物 目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效 防止复发 在长程疗法时 此阶段可长达12 18个月 短程疗法时 一般为半年 57 治疗 3 短程疗法 58 短程疗法 短程疗法为结核病现代疗法的重大进展 可选用以下几种6个月短程化疗方案 2HRZ 4HR 2SHRZ 4HR 2EHRZ 4HR 2HRz 4H3R3以上均每周3次 若无PZA 则将疗程延长至9个月 59 预防 一 控制传染源 二 普及卡介苗按种接种卡介苗禁忌症 先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者 注射局部有湿疹或患全身性皮肤病 结核茵素试验阳性 60 三 预防性化疗一般可应用 INH每日10mg kg进行预防性治疗 疗程6 12个月或HR2月或HRZ3月 对象包括 密切接触家庭内开放性肺结核者 3岁以下婴幼儿 未接种卡介苗而结素试验阳性者 结素试验新近由阴性转为阳性 预防 61 结素试验阳性伴结核中毒症状者 结素试验阳性 新患麻疹或百日咳小儿 结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者 临床实施应严格掌握 62 原发型肺结核 PrimaryPulmonaryTuberculosis 63 原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染 是小儿肺结核的主要类型 占儿童各型肺结核总数的85 3 定义 64 原发性肺结核为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染 包括原发综合症与支气管淋巴结结核 原发综合症 肺部原发病灶局部淋巴结病变两者相连的淋巴管炎 为小儿肺结核主要类型 特征 肺内有肿大的淋巴结 有或无原发病灶 65 渗出增殖 结核结节 结核性肉芽肿 坏死 干酪性坏死 病理 66 特征性病理改变 上皮样细胞结节 Langerhans细胞浸润 病理 67 结核性肉芽肿 结核特征性病变 中央为干酪样坏死 周围为增生的上皮样细胞 其内散在Langerhans巨细胞 68 起病常隐匿占结核病的80 胸片检查是确诊的主要方法 临床特点 69 症状轻重不一 结核中毒症状 压迫症状 若胸腔内淋巴结核高度肿大 如声嘶 金属性咳嗽 呼气或吸气性呼吸困难 百日咳及痉挛性音性咳嗽 临床表现 70 全身可无明显阳性体征肺部体征多无明显体征叩诊可为浊音听诊呼吸音减低听诊少许湿罗音过敏性症状 结节性红斑 眼疱疹性结膜炎 一过性关节炎 体征 71 72 诊断 病史症状实验室检查结核菌素试验胸片CT纤维支气管镜检查 73 胸片 原发综合征原发病灶淋巴管炎淋巴结炎呈典型 哑铃状双极影 诊断 74 原发综合征 哑铃状双极影 75 胸片 支气管淋巴结结核 诊断 表现为 肺门影增浓 76 支气管淋巴结结核表现为 肺门影增浓 77 实验室检查 1 结核菌2 免疫学诊断及生物学基因诊断 酶联免疫吸附试验 EL1SA 酶联免疫电泳技术 ELIEP DNA探针 聚合酶链反应 po1ymerasechainreaction PCR 线条DNA探针杂交试验 MDR TB 3 血液检查 血沉 血常规 结核抗体 诊断 78 鉴别诊断 1 X线检查前应与 上感 流感 气管炎 慢性扁桃体体炎 风湿热 等鉴别 查X线 OT试验2 X线检查后鉴别 1