近几年剖腹产率上升的原因分析.doc

剖腹产术是目前最常见的手术之一。 据报道美国的剖腹产率在二十世纪70年代初为5. 5% ,到1978年为15. 2% , 而到1988年升到25%。但从80年代起, 美国及其它发达国家开始关注这种趋势, 使剖腹产率逐步下降, 到80年代中期达到一个比较稳定水平。挪威剖腹产率1980年为 8.4% ,1990年为 12.8% ,英国 1980年为 11.7% , 1990年为14.2% , 瑞典 1980年为 11% ,1990 年为 10.7% , 美国1980年为16.9% ,1990年为23.6%。国内50年代剖腹产率仅为1% 2%,到1988年上升到22% ,90年代国内大部分城市医院剖腹产率为40%左右,少数已超过60%。它来源于医生不严格掌握手术指征,受社会因素干扰所致, 是一种令人担忧的倾向。实践证明: 由于适当放宽剖腹产指征, 确实为降低孕产妇病死率发挥了重要作用, 但剖腹产并非是降低两率的唯一手段, 不必要的剖腹产不仅增加母婴的危险性,而且也侵犯了妇女身体的完整性。1 临床资料我院从 1971 年以来, 剖腹产率呈逐年上升趋势,到 2000 年高达 40% 。详见表 1。 2 剖腹产指征选择及诊断我院 1971- 1980 年剖腹产前十位指征分别是:均小骨盆、前置胎盘、胎盘早剥、头盆不称、高龄初产、扁平骨盆、臀位、子宫收缩乏力、过期妊娠、软产道肿瘤。1981- 1990 年剖腹产前十位指征分别是: 臀位、骨盆异常、胎儿窘迫、头盆不称、过期妊娠、胎膜早破、妊高征、剖腹产史、宫颈水肿、前置胎盘。1991- 2000 年剖腹产前十位指征分别是: 胎儿窘迫、羊水过少、臀位、巨大儿、枕后位、双胎、妊高征、产程停滞、高龄初产、骨盆异常。可以看出我院剖腹产率的迅速上升主要归因于各方面手术指征几乎同步地放宽。代孕胎儿因素是剖腹产率上升的主要原因, 围产保健更新了观念, 将产妇与胎婴儿放 在同等的地位, 使臀位、 儿窘迫、胎羊水 过少、脐绕颈等也成为剖腹产的主要指征。2. 1 胎儿窘迫 诊断依据: 胎心小于 120 次/ 分或大于 160 次/ 分; 胎动减少; 羊水粪染; 胎儿监护仪显示胎心率异常。Big gs JSG 认为以胎儿窘迫为剖腹产指征仅有半数是合理的。原因为: ( 1) 仅凭胎心率小于120 次/ 分或大于 160 次/ 分为异常, 并非都是胎儿窘迫, 如母亲发热、服用阿托品、舒喘灵、胎儿贫血、受声刺激后胎心率可大于 160 次/ 分 。胎心率小于 120次/ 分, 应听诊 1 分钟以上, 连续 2 次, 间隔时间 15 分钟以上, 并在宫缩间歇期有意义。(2) 胎动减少, 仅凭孕妇感觉有一定误差, 如胎儿睡眠状态、孕妇应用镇静剂等情况下, 胎动都会减少。(3) 胎心率图异常, 有报道称胎儿监护仪的引进使因胎儿窘迫行剖腹产者为过去的 3 倍 6 。因此, 胎儿窘迫诊断最好根据多项指标综合分析, 力求做到既不盲目增加手术, 又不贻误治疗。2. 2 羊水过少 既往认为羊水过少罕见, 发生率低于 1% , 近年来, 围产医学的迅猛发展和超声技术的不断提高及人们对羊水过少的重视, 羊水过少的检出率已明显提高。由于羊水少, 羊水的缓冲作用减弱, 宫缩时宫壁紧贴胎儿, 宫内压力直接作用于胎儿, 可使胎儿脐带受压, 影响胎儿、胎盘循环而缺氧, Baron等报道羊水过少时产程中 50% 可出现严重的可变减速, Gary 9 也报道羊水过少的病例产程中出现可变减速及扩张宫颈作用减弱, 同时羊水对产道的润滑作用减少, 可使宫缩不协调, 宫颈扩张缓慢, 胎儿下降阻力增加, 使产程延长。羊水过少的诊断标准: B超检查是诊断羊水过少的主要手段。( 1) 测量最大羊水暗区的垂直径( MCP )小于 2cm , 则提示羊水过少, 小于 1cm 为严重羊水过少。( 2) 测量 4 个象限内最大羊水暗区深度之和即为羊水指数( AF I) , 8cm 为羊水过少临界值, 5cm 为羊水过少的绝对值。( 3) 产时或手术中直接测量羊水量少于 300ml。( 4) 人工破膜时无羊水流出或极少流出。戴钟英 10 曾报道羊水指数 8. 0 时胎儿酸中毒的机率为 55. 14% , 较胎心率图更为准确, 可作为胎儿窘迫的诊断。羊水多少是监测有无宫内慢性缺氧最敏感的特异性指标, 不论是延期妊娠还是过期妊娠, 为了减少因羊水过少而导致的重度新生儿窒息、胎粪吸入综合征等严重并发症及减少对母体的损伤, 一经确诊, 除外胎儿畸形, 应积极引产, 估计短时间内不能分娩者,宜剖腹产结束分娩。2. 3 臀位 臀位因素为计划性手术的主要适应证,我院近十年臀先露足月妊娠 95% 以上选择剖腹产。这的确影响到臀位助产技术的发展, 因而在一定程度上影响了剖腹产率的控制。但臀位阴道分娩因胎头无变形, 不易估计后续儿娩出的难易程度, 加之脐带脱垂较多见, 确实有增加新生儿窒息和新生儿产伤问题的危险。臀位剖腹产对降低新生儿并发症起到一定的作用。臀位剖腹产分娩的新生儿较阴道分娩的新生儿预后要好。笔者认为臀位足月妊娠或早产只要胎儿能存活( 除外胎儿畸形) , 应剖腹分娩。2. 4 双胎 双胎妊娠围生儿死亡率能否下降, 除积极防治妊娠期各种并发症外, 关键取决于分娩方式的选择和处理技术。剖腹产为迅速结束分娩的手段, 可避免宫缩时血液动力学改变对母体的影响, 较阴道分娩更为安全。因此对于孕周大于 36W、胎儿体重大于2 000g 、估计胎儿能存活的双胎妊娠, 即使是头/ 头位也应适当放宽剖腹产的指征。2. 5 巨大儿 巨大儿 头围、胸围均 较大, 且头骨 较硬, 不易变形, 母体由于胎儿过大, 子宫壁张力增大,收缩乏力, 腹部过度膨隆, 腹肌收缩乏力, 这些都给阴道分娩带来困难。所以, 巨大胎儿孕妇分娩方式的选择极为重要, 适当放宽剖腹产指征可以降低胎儿窘迫及产伤的发生。2. 6 脐带缠绕 脐带缠绕不同程度上影响胎儿血气交换, 改变胎儿的血运, 严重者可导致胎儿宫内缺氧,引起死胎、死产及新生儿死亡, 这是因为脐带缠绕可致相对性脐带过短, 引起脐带在产程中被牵拉过紧,使胎儿血液循环受阻, 出现胎儿急性宫内窘迫, 导致死亡。胎心监护特别是在临产后的监护更具有意义,如出现晚减, 经宫内复苏无效应尽早结束分娩, 如短时间内不能经阴道分娩应选择剖腹产。3 讨论目前由于阴道分娩率的明显降低, 年轻医生缺乏产程观察、难产识别、试产的技巧以及产程中对产妇全面支持的能力, 也缺乏阴道助产技术, 如产钳、胎头吸引器、臀位助产等基本操作的实践, 更缺乏产时对合并症处理技能, 如产后出血、产道裂伤缝合、产后休克的复苏等。因此不仅使阴道助产时由于技术不熟练而失去操作勇气, 而且可以造成母婴的产伤或更严重后果, 这样更丧失了信心, 而只得依赖剖腹产去处理分娩, 如此陷入剖腹产率越来越高, 阴道分娩越来越少, 安全性越来越差的恶性循环中。导致( 1) 产妇顾虑通过试产, 又不能保证经阴道分娩, 到头来再开刀, 与其“受两次罪”还不如直接开刀。 (2) 医生害怕在产程中出现意外, 阴道分娩时间长, 承担的风险大, 且剖腹产手术熟练, 时间短, 所担风险小, 不如“一刀”解决问题 。(3) 目前社会舆论也常常把矛头不客观地指向产科工作人员。从人文社会因素上看, 初产妇的平均年龄增加;经产妇的比例减少; 人们对分娩的要求从保证母婴生命转向更强调孩子的“质量”与产科相关的医疗纠纷;和诉讼的明显增加等因素, 都影响了剖腹产率。甚至现在有些没有明确指征的产妇也要求预防性剖腹产,医生面对各种社会因素的压力, 确实很难掌握剖腹产指征。采用行政干预, 盲目限制剖腹产率不可取。由于引起剖腹产率上升的原因复杂, 在未作详细调查分析的情况下限定剖腹产率是不适宜的。由于地域不同,收治孕妇的差异, 如合并症、并发症、高危妊娠的多少等各不相同, 难以订出一个基本符合不同级别医院实情的指标。在临床实施过程中只应强调每一个剖腹产指征是否合适, 而不是其他。经过代孕网站的专业分析目前剖腹产率上升的问题已引起社会的广泛关注, 对剖腹产的选择常使广大产科医师陷入两难的境地, 寻求社会、家庭和管理层对产科工作的支持和理解, 充分认同产科的高风险性。产科工作的压力不应只由产科医生来承担。面对市场经济的大气候, 应为产科医生创造适宜的工作条件, 如: