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新生儿黄疸及光照疗法的应用及护理北京大学第一医院儿科 于果写在课前的话黄疸是新生儿中最常见的临床问题，虽然绝大多数的新生儿黄疸的预后都非常好，但是游离胆红素对中枢神经系统的毒性作用，造成一些永久性的后遗症。因此对于新生儿黄疸的护理非常的重要，在临床上常采用光照疗法对新生儿黄疸进行治疗。学员通过此课件的学习，将充分掌握临床中新生儿黄疸的光照疗法及其相关的护理知识。一、新生儿黄疸黄疸是新生儿中最常见的临床问题，尽管绝大多数的新生儿黄疸的预后都非常良好，但是因为游离胆红素对中枢神经系统的毒性作用，造成一些永久性的后遗症，所以新生儿黄疸应该值得我们重视。新生儿黄疸是新生儿期血清胆红素代谢异常，在体内蓄积而造成的皮肤粘膜黄染。 这是一个足月新生儿，他的皮肤颜色是白里透粉的。 这也是一个足月新生儿，他的皮肤是明显黄染色。（一）胆红素代谢过程 胆红素主要来源于衰老红细胞的降解，血红素在血红素加氧酶的催化下生成胆绿素，胆绿素又在胆绿素还原酶的催化下生成未结合胆红素，未结合胆红素与血中的白蛋白结合，被肝脏的 Y 蛋白、 Z 蛋白摄取，在肝脏经过葡萄糖醛酸转移酶的作用，生成结合胆红素，经肝、胆管分泌和排泄，最终进入肠道，演变成粪胆原、粪胆素，最终排出体外。上图是正常胆红素的一个代谢示意图。（二） 新生儿胆红素代谢特点 对于正常胆红素代谢的生理过程，新生儿胆红素代谢具有以下四个特点： 第一，胆红素生成较多。新生儿的红细胞容量较多，红细胞寿命较短，仅为成人的三分之二， 1 克血红蛋白分解可以产生 35 毫克的胆红素，因此新生儿每天产生的胆红素量约为成人的 2 倍。另外 25% 的胆红素来自于非血红蛋白的血红素，新生儿这两部分的来源也比较多。 第二， 转运胆红素能力不足。 新生儿由于配体蛋白的缺乏，肝细胞对胆红素的摄取能力是不足的，一般来说肝脏的配体蛋白，Y 蛋白和 Z 蛋白的活性，要等到生后 5 10 天才能够达到成人的水平。 第三，肝脏功能不成熟。胆红素与配体蛋白，Y 蛋白、 Z 蛋白结合，运到肝细胞，与葡萄糖醛酸结合，成为结合胆红素。这个过程需要葡萄糖醛酸转移酶的作用，出生时葡萄糖醛酸转移酶的活性，一般而言新生儿不足成人的 10% ，因此这是新生儿生理性黄疸的主要原因。出生后葡萄糖醛酸转移酶的活性随着增加，一般 6 12 周可以达到成人水平。 第四，肝肠循环增加。新生儿肠壁有较多的葡萄糖醛酸苷酶，该酶可以将结合胆红素水解酶未结合胆红素，而又被肠道重新吸入进入血循环，从而加重肝脏的胆红素负荷。另外 1 克 胎粪含胆红素 1 毫克，所以胎粪排出延迟的新生儿可使肝肠循环明显增加，从而加重新生儿黄疸的临床症状。 总之，新生儿胆红素代谢过程，首先红细胞破坏过多，其次肝脏的配体蛋白活性不足，第三葡萄糖醛酸转移酶的活性不够，第四肝肠循环，因为以上这四个特点，使新生儿黄疸作为新生儿期的一个常见问题，在临床上非常普遍。 二、新生儿黄疸的分类 新生儿期胆红素代谢的四大特点，在临床上是非常常见，不是所有的新生儿黄疸都会造成神经系统的毒副作用和神经系统的后遗症。新生儿黄疸可分为生理性黄疸和病理性黄疸。 ( 一 ) 生理性黄疸 生理性黄疸在临床上非常常见， 60% 的足月儿和 80% 的早产儿都会出现生理性黄疸，其主要原因是：肝脏的葡萄糖醛酸转移酶的活性不足，生后短时间内红细胞破坏过多。临床上也没有一些病理征象。 1. 生理性黄疸的特点 首先总时间上，出现时间一般在生后 2 3 天，高峰时间一般在生后 4 5 天，消退时间足月儿和早产儿略有不同，一般足月儿消退时间是在 1 2 周，而早产儿的消退时间一般在 3 4 周。足月儿的峰值水平，最高小于 205 微摩尔每升，即 12 毫克每分升。早产儿的峰值水平小于 257 微摩尔每升，即 15 毫克每分升。每天的上升幅度应该小于 5 毫克每分升。胆红素的性质以间接胆红素为主。 2. 生理性黄疸的影响因素 生理性黄疸的影响因素比较多，例如种族，有文献显示东方人、美洲印第安人的新生儿胆红素水平相对而言比白人要高。 遗传性，同胞是高胆红素血症者的危险性较高。 地区性，高原地区较平原地区高。因为高原地区相对而言氧气比较细薄，而且需要体内来产生较多的红细胞来携带氧气，本身是新生儿胆红素代谢特点之一，即红细胞破坏多，生成多，破坏就更多，相对而言胆红素水平就比较高。 喂养方式：母乳喂养、早期喂养不足、胎粪排出延迟等，都会增加生理性黄疸的黄疸水平。 3. 生理性黄疸的干预 生理性黄疸的干预，多数情况下生理性黄疸是不需要特殊治疗的，大多数是可以自行消退的，早期喂养可以促进正常的肠蠕动，建立正常的肠道菌群，都是可以有利于生理性黄疸的消退。 （二）病理性黄疸 病理性黄疸相对生理性黄疸而言，有以下四大特点：早、重、快、迟。早，就是出现时间早，一般来说病理性黄疸小于 24 小时之内就会出现皮肤的黄染；重，黄疸程度的严重，胆红素峰值足月儿大于 12 毫克每分升，而早产儿大于 15 毫克每分升。每天进展的速度过快，每天胆红素上升大于 5 毫克每分升，消退延迟。足月儿大于 2 周，而早产儿大于 4 周。以上就是病理性黄疸的四大特点。 引起病理性黄疸的代表性疾病 新生儿溶血性疾病（母子血型不合，同族免疫性溶血）；红细胞酶缺陷（ G-6-PD 缺陷症等）；红细胞结构异常（遗传性球形红细胞增多症等）；感染。 1. 新生儿溶血病（同族免疫性溶血） 新生儿溶血病， AB 、 O 血型不合，导致的新生儿溶血病约占溶血病的 85.3% ，比例相对较高。 Rh 溶血，占新生儿溶血病的 14.6% ，相对比例较轻，但是临床症状比较严重。 这张图左边是妈妈，右边是孩子，我们简单用一个模拟图来解释一下如何发生新生儿溶血。胎儿从父亲那遗传来的红细胞抗原，恰恰为母亲所缺少，在循环过程中，胎儿的红细胞通过胎盘进入母体的血循环，刺激母体产生相应的血型抗体，这种抗体又可以通过胎儿脐带，回收到胎儿的血循环中，从而导致胎儿新生儿体内特异性抗原抗体的反应，从而导致红细胞致敏，单核吞噬细胞系统破坏而产生溶血。 从这张图表上可以看出， ABO 溶血和 Rh 溶血的不同之处。从频率上看， Rh 溶血不常见， ABO 溶血很常见。在黄疸的程度上， Rh 溶血属于重度黄疸，而 ABO 溶血属于轻到中度的黄染。皮肤的苍白 Rh 溶血非常显著，而 ABO 溶血只是轻微的苍白。水肿是 Rh 溶血比较常见，而 ABO 溶血是比较罕见的；肝脾肿大， Rh 溶血也是比较显著， ABO 溶血是较轻的。通过黄疸、苍白、水肿、肝脾肿大，而四大临床特点上来看， Rh 溶血相对都比较重，症状都比较显著，而 ABO 溶血相对都比较轻，黄疸的程度不是很重，中度到重度。 Rh 溶血，第 1 胎受累的情况很少。主要原因是因为自然界中没有 Rh 血型的物质， Rh 溶血如果在第 1 胎发病的话，有可能是 Rh 阴性的母亲，既往输过 Rh 阳性的血，或者是 Rh 阴性的母亲既往有过流产或人工流产史。极少数可能是由于 Rh 阴性的孕妇的母亲为 Rh 阳性，其母亲怀孕的时候就可以使孕妇致敏，使第 1 胎发病，这也叫外祖母学说。 从以上的这几点看来， Rh 的溶血病第 1 胎受累的很少，主要是因为突发免疫时间比较长， ABO 溶血，约半数都会发病，这也是因为自然界存在 A 或 B 血型的物质，例如像某些植物、寄生虫或者是疫苗，如伤寒疫苗、破伤风疫苗，白喉毒素、类毒素等。 O 型血的母亲在第一次妊娠之前，已经接受过 A 或 B 血型物质的刺激，所以血中原来就存在了抗 A 或抗 B ， IgG 的效价就比较高，因此怀孕时第 1 胎抗体既可以进入胎儿的血循环引起溶血，大多数 ABO 溶血第 1 胎可以发病， Rh 溶血第 1 胎是不发病的。 对于下一胎而言， Rh 溶血，因为有了第一次的致敏，所以下一胎的症状就全部都凸显出来了。下一胎的临床症状会比较重，对于苍白、水肿、黄疸、肝脾肿大都是明显的。那 ABO 溶血，因为没有这个之前的突发反应阶段，多数情况下在怀孕之前都已经接受过致敏，所以下一胎的情况更重，这种情况在临床上没有一定的定论。 2. 红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症 红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的缺乏，也就是 G-6-PD 缺乏。这个病有比较明显的地域特点，广泛存在于我国的广东、广西、海南、四川等地方的发病率非常高。遗传特点，G-6-PD 为性联不完全显性，遗传性疾病，男性多发。发病特点，可能早发病，也可能晚发病，大部分于生后 24 天开始出现黄疸。3. 遗传性球形细胞增多症 遗传性球形红细胞增多症，这个病是一个常染色体显性遗传病，常有明显的家族史，一般于 48 小时之内起病，主要表现是贫血和黄疸。实验室检查比较特殊的是血涂片，可以在血涂片上见到小球形的红细胞，数目多少不等，约为 1% 30% 。 4 . 感染 细菌感染也是新生儿高疸的一个原因，除了可以引起红细胞的破坏加速以外，还可以抑制葡萄糖醛酸转移酶的活性，从而减少胆红素的排泄。 三、母乳性黄疸 母乳性黄疸最早在美国于 1960 年被报道，近年来文献报道发生率呈上升趋势。母乳性黄疸的发生机制，仍不是很明确。可能与初乳中葡萄糖醛酸苷酶的活性较高以及母乳喂养不足有关。母乳量少、肠蠕动差、胎粪排出延迟，引起肝肠循环增加。 母乳性黄疸的临床特点是，除出现黄疸外没有任何其他的症状，它可分为早发型和晚发型。由于近年来国内对母乳性黄疸的认识提高，加上大力提倡母乳喂养，开展母婴同室，创建爱婴医院以来，母乳性黄疸，母乳喂养率明显的升高，随之母乳性喂养性黄疸的发病率也明显增加。母乳性黄疸尚没有引起核黄疸的报道，也没有发现对新生儿神经系统发生影响，无论是早发型还是晚发型的母乳性黄疸，一旦停喂养之后 3 5 天都可以看到黄疸明显减退，如果再开始喂养母乳，那么黄疸又可以加重。 1. 母乳性黄疸的特点 首先是单纯的母乳喂养。第二，没有任何临床的症状，生长发育非常好。第三，非溶血性未结合胆红素增高，第四，患儿肝功能正常，没有贫血。第五，最高的胆红素峰值在生后 7 10 天，持续 6 12 周。暂停母乳后 2 3 天黄疸可以迅速消退，不需要任何治疗。从这张表格上可以看出，早发型和晚发型母乳性黄疸的不同。早发型母乳性黄疸又称为母乳喂养性黄疸，见于早期的新生儿，主要是由于初乳的葡萄糖醛酸苷酶较高，更重要的是母乳喂养不足所致，母乳量少，肠蠕动差，胎粪排出延迟，引起肝肠循环增加，多见于初产妇母乳少的原因，可能是开奶晚，喂养前后添加的葡萄糖水，而对母乳的需求降低，喂养次数减少等，喂养不当以及指导不足，信心不足引起的。临床表现，与生理性黄疸是相同的，只是黄疸的程度超过生理性黄疸。那出新的时间一般在 3 到 4 天，高峰时间一般在生后的 5 到 7 天。 晚发型母乳性黄疸又称为母乳性黄疸综合症，见于晚期新生儿。这一型比较多见，生理性黄疸不见消退反而加重，黄疸最高期出生黄疸高峰常见于生后的 6 8 天，持续时间高峰时间是在 2 3 周，消退的时间是 6 12 周。患儿没有任何的临床症状，生长发育非常良好，主要是未结合胆红素的增高，没有溶血和贫血，肝功能正常，没有发生胆红素脑病的报道。 2. 母乳性黄疸的治疗 母乳性黄疸的治疗，早发型母乳性黄疸的预防和处理，主要是鼓励喂奶，避免添加糖水。喂奶每天最好在 8 10 次以上，定时检测胆红素的浓度。血清胆红素达到光疗指征时，也可以光疗治疗。晚发型母乳性黄疸，也要同时检测胆红素。血清胆红素如果小于 15 毫克，不需要停母乳。如果血清胆红素大于 15 毫克，可以暂停母乳三天，在停母乳期间，母亲一定要定时的挤奶，避免造成了毒乳，或者是母亲乳腺发炎的情况，影响下一步的婴儿母乳喂养。如果是血清胆红素大于 20 毫克每分升，这个时候则需要光疗治疗，一般不需要用血浆制品或者是化学治疗。母乳性黄疸大多预后都比较好。 新生儿黄疸处理的主要目的是为了预防胆红素脑病的发生，所以光疗是目前来说临床上应用最广泛，有效而安全的方法，它可以通过将胆红素异构而通过粪便或尿液排出体外，促进胆红素的排出。另外，苷酶的激活剂，临床上常用的是苯巴比妥，用来增强肝细胞的代谢，增加胆红素的排泄。如果两种方法都使用了，胆红素升高比较快，或者是浓度峰值过高的情况下，临床上还可以选择化学治疗，来快速的移取过多的胆红素。为了避免减轻胆红素对脑细胞所造成的毒副作用，临床上还经常会应用维生素 B1 、 B2 、 B12 等，营养神经的药来减轻神经系统的毒副作用。 四、黄疸的护理 黄疸的护理，首先是病情观察，在病情观察里最主要的是生命体征的监测，对于所有住院孩子而言，生命体征的监测是我们工作过程中一个非常重要的环节，体温、脉搏、呼吸、血压，或者是血氧饱和度的监测，都可以非常及时的、动态的向我们反映患儿住院时的一个基本情况。比如新生儿黄疸，新生儿黄疸有很多种诱因，很多种病因都可以导致新生儿黄疸的发生，有代表性的疾病有新生儿溶血性、红细胞膜结构的异常，还有一些感染之类的疾病，对于这些疾病而言，它是会有一些生命体征的变化，用来提醒工作人员，这个孩子可能下一步要有变化了，需要你及时的观察和处理，需要你及时的反馈信息给医生。如溶血、贫血的患儿肯定在心率方面那他会有一些变化，如心率会比较快，面色会比较不好，如感染的患儿，他可能会有一些体温的变化，这些变化及时的反馈给医生，对新生儿黄疸预期可能会发生的问题会有一些明确的指导性的意义。 第二，观察患儿的精神反应，包括有没有嗜睡、发热，有没有腹胀、呕吐、惊厥、抽搐等，呼声是不是比较尖，或是特别弱没有力气，或者有没有拥抱、吞咽、吸吮等等的原始反射，这些都可以反映患儿的一些精神反应，反映一些患儿当时的精神状态。为什么要把这种精神反应放在病情观察第二位呢？因为新生儿黄疸最不好的一个后果是会造成胆红素脑病，而胆红素脑病分四期，一期、二期、三期和四期。 （一）胆红素脑病 胆红素脑病要积极的预防新生儿黄疸进一步的发展，新生儿黄疸进一步会发展为新生儿胆红素脑病。胆红素脑病的一个发病的简单机理是未结合的胆红素可以通过血脑屏障，进入脑的基底核或其他的脑部的区域，使神经氧化、磷酸化及偶联，可以影响大脑功能，影响脑的发育。 这张照片是一个基底结海马黑质和脑干核团区有胆红素的染色。 如果发生胆红素脑病，会分有四个期，第一期是警告期，一般在 12 24 小时内出现，患儿主要表现为嗜睡，不爱吃奶，反应比较弱，吸吮能力反射比较差，没有精神，肌张力减弱。第二期是一个痉挛期，一般在 1 2 天，痉挛期会出现角弓反张状，80% 的患儿在这个期间会出现体温的波动，会有一个发烧的现象。一般来说，恢复期在 1 2 周左右，患儿到了恢复期，吸吮力会慢慢的从减弱到恢复正常，呼吸会好转。肌张力从增高发展到了一个肌张力降低的过程。第四期是后遗症期，即在 2 个月以后，这类胆红素脑病的患儿会有一个手足徐动，眼球运动障碍、听力障碍、智力运动发育落后的一个状态。胆红素脑病是非常可怕的胆红素疾病的一个后遗症状。 如果是比较急的一个症状期，慢性胆红素脑病是继发于急性胆红素脑病之后的一个持续期，它的时间一般会表现在患儿 1 岁以内，肌张力的低下，腱反射的活性，持续强迫性的、紧张性的颈抵抗、颈反射，智力运动发育落后。胆红素脑病对于新生黄疸而言是一定要尽量避免的，我们通过临床的观察和临床的护理，使胆红素脑病减少到可以控制的范围内。 （二）护理 护理还影响包括密切的观察患儿的皮肤黄染情况，皮肤黄染的情况，如溶血，孩子皮肤黄染进展非常迅速。因为新生儿胆红素代谢的特点，第一个环节是红细胞破坏增多，比别人胆红素破坏多，所以溶血，患儿红细胞不停的在破坏，所以黄疸程度进展是很快的。新生儿黄疸的发展趋势是从头向躯干、然后向四肢发展。有可能上午看到面色刚刚发黄，下午看已经从整个躯干黄到膝盖、小腿了。这个时候应该引起注意，皮肤黄染的情况提示一个胆红素的进展过程。我们可以通过皮肤黄染的情况来判断一下患儿的大概病情变化程度，随时给予评估。我们应该随时反馈信息给医生，及时给予治疗，或者是及时给予一些干预的措施。 还有，我们要观察大小便的次数、量和性质。新生儿胆红素代谢特点的最后一点是肝肠循环。如果小便量比较少，或者大便量比较少，我们都应该给予足够的重视。小便的量、大便的量都比较少，有可能提示患儿入量不足，入量不足可能会导致肝肠循环增加。我们还要注意大便的性状。新生儿在 72 小时之内，应该是排完了，24 小时之内就应该是排完胎便了。但是，如果孩子入量不足，导致胎便的排出不畅，胎便排出延迟。那么，此时，除了要给患儿多增加喂奶量、多增加喂水量外，还应该进行一些灌肠，帮助患儿把一些胎便排出。因为，1 克胎便大概有 35 毫克胆红素，它可以反复的进入血循环，增加血中胆红素的含量，所以观察大小便的次数、量和性质，相对而言对于新生儿黄疸的孩子是比较重要的。 皮肤的情况。新生儿生出来之后，非常娇嫩，皮肤天然的保护屏障，并没有完全的建立好。有一个诱因就是感染，它可以使酶的活性的下降。因此，我们应该及时观察皮肤有没有破溃点，如新生儿，我们重点观察脐部的情况。因为脐部刚结扎，护理不好有时候会发炎。有明确的感染灶，就可能会加重皮肤黄染的进程。因此，生命体征的变化、黄染的情况、大小便的情况对于新生儿黄疸的护理都是非常重要的。 新生儿黄疸第二个护理是症状护理。症状护理的第一个是黄疸护理。我们应该根据患儿皮肤黄染的部位和范围，估计血清胆红素。也可以通过经皮胆红素测定仪，或者是末梢血测定仪，得到一些对症明确的黄疸指数的一些辅助性的、诊断性的化验。我们通过这些数值判断孩子现在黄疸所到达的程度，需要药物治疗，还是需要一些光疗治疗，还是需要其他的辅助的手段。 症状护理的第二个是光疗护理。光疗对新生儿黄疸而言，最安全、最有效，副作用最小。针对光疗的护理，是一个比较系统的、面积比较广的护理流程。 营养和饮食的护理，首先是要有合理的喂养，一定要注意哺乳量要充足，提倡母乳喂养，并且有正确的母乳喂养的方法。有时新生妈妈可能不能及时掌握一些新生儿的护理知识。因此，我们医护人员护士要及时的给予指导，包括妈妈的营养饮食，妈妈如何给孩子进行哺乳，以什么样的姿势进行哺乳，每次的哺乳量是多少？每次的哺乳时间是多少？孩子在什么状态下说明孩子已是吃饱了？孩子睡眠的时间能达到多少，才能证明这是一个有效的喂养量？这些知识，我们都应该详细的告诉妈妈们，这样让妈妈们知道营养对于新生儿黄疸的护理是非常重要的。饮食的量够了，排出的大便多了，黄疸的消退就会非常的顺利。 还有一个是药物治疗的护理。药物治疗，应该合理的安排补液计划。首先，要保证静脉治疗通路的通畅，随时观察静脉点滴的流通情况，要保证及时到位顺利的进入到体内发挥作用。我们可能还会有一些纠酸的药物，因为碱性的药物在体内可以促进游离的胆红素与白蛋白的结合，或用一些诱导苷酶的诱导剂，用于辅助增强苷酶的活性，加速胆红素的排泄。这些药物的目的的不同，但是一定要根据这些目的的不同及时的给孩子喂药，或是进入到孩子的体内。根据不同的补液内容来调节相应的滴速，不要非常快的输入高渗性的药物，避免血脑屏障暂时开放。如果血脑屏障开放了，可以使已经和白蛋白结合的胆红素也可以进入脑组织，也会造成一些胆红素脑病的发生。所以药物治疗是非常关键的一步。 最后，心理治疗即心理护理。对于心理护理主要是多对孩子进行一些抚触。对于新生儿黄疸患儿而言，我们应该每天给他进行一些抚触，给予一些安抚。对于妈妈而言，我们应该告诉她，黄疸其实并不可怕，通过积极的药物治疗，合理的喂养，安全有效的光疗治疗，多数情况下黄疸是没有一些后遗症的。所以，缓解家长焦虑和紧张的情绪，配合治疗，可以促进患儿早日康复。 五、光照疗法及护理 这张照片是一个新生儿黄疸的患儿，正在进行双面光疗治疗。这个医疗仪器称为新生儿辐射暖箱。当孩子被发现黄疸，需要进行光疗的时候，我们会把暖箱调至合适的温度，根据体重 28 32 度不等，从水槽内加好蒸馏水，暖箱预设，温度达到合适的温度，湿度达到合适的状态，就可以把孩子的衣服衣服脱去，带上眼罩，穿好尿裤，放入到光疗箱中，我们对孩子在光疗过程中会密切的检测体温、生命体征变化，以及孩子的一般情况，最常见的是发烧了，体温升高了，或者是箱温过高了，我们将把暖箱的温度往下调，或是放进一些冰袋、冰壶之类的，可以调节箱内的温度，让孩子在这种温度、湿度比较适宜的环境下来接受双面光疗治疗。1. 光照原理 光疗治疗的原理，血中未结合胆红素在光的作用下形成水溶性的异构体，最终随尿液和胆汁排出体外，从而降低了血清胆红素的浓度。在临床上，以白光和蓝光应用最为广泛，蓝光的波长是在 425 475 纳米之间，白光的波长是 550 600 纳米之间，还有一种光是绿光，绿光的波长 510 530 纳米之间。实际上波长 450 460 纳米的光线作用是最强的。在临床上蓝光应用最为广泛，白光里虽然含有蓝光，但是它的效果不如蓝光好，但是白光有一个优点是不会因为蓝光而影响对患儿面色的观察。 2. 影响光强度的主要因素 影响光照强度的主要因素：第一是光源的距离，照射能量大小与光源与婴儿间的距离的平方是成反比的，即光源的距离增加照射的面积减少，所以一般要求光源至腹部的距离为 35 40 里面为宜。上面的照片也可以看到，孩子是放