2014年临床药师沙龙1期.doc

案 例 讨 论（仅供教学使用）基本信息：男 ，84岁，56kg，入院日期：2013-12-28主诉：反复咳嗽，气短40余年，加重1月。现病史：患者40余年前开始反复出现咳嗽、咳痰、活动后气促，症状常于冬春季及受凉后出现，咳白色粘液痰或黄脓痰。无咯血、反复发热、盗汗及消瘦，多经抗感染、对症治疗可好转。症状逐年加重，近两年来发作较频繁，且反复出现双下肢水肿。曾数次在我院住院，诊断为：慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病。1月前患者受凉后咳嗽、气促症状加重，咳白色粘液痰，平静状态下感呼吸困难，在我院住院治疗后症状无明显减轻。12月5日转诊到南昌大学第一附属医院呼吸科住院，经用头孢米诺、左氧氟沙星抗感染及平喘等治疗后症状减轻。12月28日出院，转我院继续治疗。起病以来，精神较差，进食减少，大便稍干结，小便正常，睡眠欠佳。既往史：否认高血压病史。2011年03月曾患脑梗塞，在我院住院治疗后症状减轻。2013年诊断2型糖尿病，服格列齐特、阿卡波糖片治疗，有低血糖发作史，否认肝炎史、否认结核史、否认疟疾史。否认手术、外伤、输血史。有青霉素过敏史。预防接种史不详。个人史：生于江西省丰城市，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史。无药物等不良嗜好，吸烟30年，平均20支/日，已戒烟30年。不饮酒。无冶游史。婚育史：23岁结婚，育3子1女，配偶及子女体健。家族史：否认家族性遗传病史。体格检查：T：36.8 P:85次/分 R:20次/分Bp:120/70 mmHg神志清楚，口唇发绀，颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及少许干啰音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及。双下肢无浮肿。辅助检查： 1、心脏彩超示：左房稍大，主动脉瓣轻度关闭不全，左室射血分数 59% 2、胸部CT（南昌大学第一附属医院，2013-12-8）：左下肺支气管局限性狭窄闭塞，左下肺阻塞性肺不张，慢支肺气肿，左上肺及右下肺少许斑片条索影，T7及T9楔形变扁，拟为应力性压缩可能。 3、血气分析（2013-12-5）示：PH 7.50,PaCO2 36.1mmHg,PaO2 57mmHg,HCO3a 27.6mmol/L,BE 4.3mmol/L,(未输氧)。 4、血气分析（2013-12-28）示：PH 7.43,PaCO2 39mmHg,PaO2 102mmHg,HCO3a 25.4mmol/L,BE 1.6mmol/L(输氧FiO2 2L/min)。入院诊断： 1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 型呼吸衰竭2.慢性肺源性心脏病 3.糖尿病（2型） 4.骨质疏松出院诊断1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 2.慢性肺源性心脏病 3.糖尿病（2型） 4.骨质疏松主要治疗药物药物住院日期12.2812.311.11.21.41.71.81.131.151.191.241.251.291.30 2.5头孢哌酮舒巴坦3g+0.9%氯化钠100ml ivgtt bid克林霉素0.6g+0.9%氯化钠100ml ivgtt bid比阿培南0.3g+0.9%氯化钠100ml ivgtt q12h头孢曲松2g+0.9%氯化钠100ml ivgtt bid氟康唑氯化钠注射液200mg ivgttqd噻托溴胺粉吸入剂 18ug 吸入多索茶碱0.2g+0.9%氯化钠100ml ivgtt qd0.2g氨溴索90mg+0.9%氯化钠100ml ivgtt qd地高辛0.125mg qd 口服氨甲环酸0.5g ivgtt qd1.0g药物名称住院日期 2.62.92.10 2.11 2.20 2.21 2.22 2.24 2.25 2.26 2.27 2.28 3.43.53.6头孢哌酮舒巴坦3g+0.9%氯化钠100ml ivgtt bid克林霉素0.6g+0.9%氯化钠100ml ivgtt bid噻托溴胺粉吸入剂 18ug 吸入多索茶碱0.2g(0.3g）+0.9%氯化钠100ml ivgtt qd0.3g甲基强的松龙40mg+0.9%氯化钠100ml ivgtt qd复方异丙托溴铵2.5ml+0.9氯化钠注射液2ml 雾化 bid泮托拉唑60mg+0.9%氯化钠100ml ivgtt qd西米替丁0.6g+0.9%氯化钠100ml ivgtt qd地高辛0.125mg qd 口服氨甲环酸氯化钠1.0g(0.5g）ivgtt qd0.5g药物名称住院日期 3.73.10 3.123.133.153.163.173.183.243.253.263.283.30 4.24.4头孢哌酮舒巴坦3g+0.9%氯化钠100ml ivgtt bid1.5g克林霉素0.6g+0.9%氯化钠100ml ivgtt bid氟康唑氯化钠注射液200mg ivgttqd甲基强的松龙40mg+0.9%氯化钠100ml ivgtt qd噻托溴胺粉吸入剂 18ug 吸入多索茶碱0.2g+0.9%氯化钠100ml ivgtt qd泮托拉唑60mg+0.9%氯化钠100ml ivgtt qd西米替丁0.6g+0.9%氯化钠100ml ivgtt qd地高辛0.125mg qd 口服血液分析项目日期白细胞（4-10109/L）中性粒细胞比例（40-75%）红细胞（4.3-5.81012/L）血小板（125-350109/L）12月28日4.0659.6 2.921801月7日8.6765.5 3.422002月25日4.8266.3 3.841643月16日8.1574.1 3.932233月27日5.81 62.3 3.93193生化检查日期项目12.281.72.253.163.27总胆红素（5.1-19.0umol/L)10.510.820.216.0结合胆红(1.7-6.8umol/L)7.56.79.236.83非结合胆红(1.7-17umol/L)3.04.110.979.17总蛋白（6585g/L）6056.2147.7白蛋白（4055g/L）28.431.3228.07谷丙转氨酶（9-60U/L)1215720谷草转氨酶（15-45U/L)12131719尿素氮(2.86-8.20mmol/L)4.963.02.723.91肌酐(44-133umol/L)54.1962.6136.0341.5尿酸(208-428umol/L)120.83112.04总胆固醇（3.1-5.69mmol/L)3.68甘油三酯（0.56-1.7mmol/L)0.79C反应蛋白(3.5mg/L)23.1超敏C反应蛋白（10mg/L49.59葡萄糖（3.89-6.11mmol/L)7.225.225.526.697.10钾（3.5-5.1mmol/L)3.373.612.753.12.8钠（137-147mmol/L)142.58140.06136.29135140氯（99-110mmol/L)110.3199.5798.89498钙（2.03-2.54mmol/L)2.052.131.621.931.85血气分析血气分析PH（7.357.45）PCO2（3545）PO2（80100）HCO3（2226）SO2（9599）12月31日7.42405625.9962月24日7.44417827.8963月4日7.52415633.592微生物检查结果日期培养标本结果药敏结果1.1痰检出正常菌群1.22痰检出正常菌群2.25痰无细菌生长3.10 痰念珠菌+制霉菌素、两性霉素B： 敏感 伊曲康唑、酮康唑、氟康唑：剂量依赖性敏感 氟胞嘧啶：中介 3.23痰检出正常菌群患者体温变化趋势诊治经过：第1天（2013-12-28） 临床相关情况：见现病史及体格检查。辅助检查：WBC:4.06109/L，N%59.6%，RBC：2.921012/L，PLT：180109/L。总胆红素10.5umol/l,结合胆红素7.5，非结合胆红素3.0umol/l,AST 12IU/l,ALT 12IU/l,肌酐54.19Umol/l，葡萄糖7.22mmol/l.用药情况：噻托溴铵粉吸入剂 18ug 吸入 qd(一直使用至4月4日)阿卡波糖片 50mg 口服 tid(一直使用至4月4日)阿法骨化醇胶丸 0.25ug 口服 qd(一直使用至4月4日)右旋糖酐铁分散片 50mg 口服 tid(一直使用至4月4日)叶酸片 10mg 口服 tid(一直使用至4月4日)注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100ml ivgtt qd2013年12月30日患者稍咳嗽，咳少许白色粘液痰，日常活动仍感气促，精神尚可，饮食及睡眠正常，大小便正常。体检：口唇无发绀，双肺呼吸音减弱，可闻及少许干啰音。心率74次/分，律齐，未闻及杂音。用药情况：药物治疗同昨2013年12月31日 18：46抢救记录患者于今日15时24分出现胸闷气促加重，伴畏寒、咳嗽，咳少许白色粘液痰，痰不易咳出。体检：体温37.1，口唇轻度发绀，双肺呼吸音低，可闻及较多干啰音，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。考虑合并肺部感染，给予头孢哌酮舒巴坦静滴抗感染治疗。患者症状未见明显减轻，16：56气促明显加重，伴烦躁不安。体检：神志恍惚，口唇发绀，呼吸急促，双肺呼吸音低，可闻及大量干湿啰音。心率105次/分，律不齐，未闻及杂音。血压180/90mmHg。考虑合并呼吸衰竭、左心功能不全。立即提高吸氧流量至4L/min，给予甲强龙40mg加入生理盐水100ml静滴，平喘治疗，尼可刹米针1.5g加入生理盐水250ml静滴，12滴/分，兴奋呼吸中枢治疗，呋塞米针20mg静推，减轻心脏前负荷，硝酸甘油20mg加入生理盐水50ml静脉泵入，5ml/h，降压、减轻心脏后负荷治疗。用药后患者症状有所减轻。目前情况：血压160/90mmHg，神志清楚，口唇无发绀，双肺呼吸音减弱，可闻及少许干,啰音及较多湿啰音，心率95次/分，律齐，未闻及杂音。抢救成功。辅助检查：血气分析：PH 7.42,PaCO2 40mmHg,PaO2 57mmHg,HCO3a 25.9mmol/L,BE 1.4mmol/L,Lac 0.8mmol/L,Glu 7.8mmol/L,k+ 2.8mmol/L,SaO2 96%(输氧2L/min)。用药情况：注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100ml ivgtt qd头孢哌酮舒巴坦针3.0g+0.9%NS100ml ivgtt bid 甲基强的松龙40mg+0.9%NS 100ml ivgtt st硝酸甘油20mg+0.9%NS50ml 泵入（5ml/上）2014-1-1 03：59患者于昨日16：56出现胸闷、气促明显加重，伴烦躁不安。给予对症治疗后，患者气促有较明显减轻，于19：50测体温38.9，给予安痛定针、冰清退热贴等降温治疗，患者体温降至正常，患者今日02：43患者出汗，测电脑血糖示11.5mmol/L，现患者咳嗽乏力，痰咳不出，两肺可及散在干啰音，心率86次/分，嘱患者努力咳痰。10:42患者咳嗽、气促减轻，咳少许白色粘液痰，痰中带少量血丝，仍有低热，精神好转，少量进食。体检：口唇无发绀，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音。心率86次/分，律齐，未闻及杂音。用药情况：注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100ml ivgtt qd头孢哌酮舒巴坦针3.0g+0.9%NS100ml ivgtt bid 硝酸甘油注射液20mg+0.9%NS50ml 泵入（5ml/h） 0.9%NS 100ml+ 氨溴索针90mg ivgtt qd 地高辛片0.125mg 口服 qd （一直使用至4月4日） 2014-1-2患者胸闷气促减轻，仍咳嗽，咳少量血性痰，仍有低热，精神好转，进食较少，大小便正常。体检：口唇无发绀，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音。心率81次/分，律齐，未闻及杂音。用药情况：在昨日药物治疗基础上加用 0.9%NS100ml+克林霉素针0.6g ivgtt bid 2014-1-3至1-6 患者静息状态下无明显气促，仍咳嗽，咳少许血性痰，无发热，精神尚可 用药情况：治疗药物同昨2014-1-7 患者昨晚发热，体温达38.9，仍有咳嗽，咳血性痰，精神尚可，饮食、大小便正常。体检：口唇无发绀，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音。心率85次/分，律齐，未闻及杂音。医师查房：考虑患者肺部感染未控制，建议停用头孢哌酮舒巴坦、克林霉素，改用比阿培南、氟康唑抗感染治疗。辅助检查：WBC:8.67109/L，N%65.5%，RBC：3.421012/L，PLT：200109/L。 ALT 15IU/L AST 13IU/L用药情况：注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100ml ivgtt qd头孢哌酮舒巴坦针3.0g+0.9%NS100ml ivgtt bid 酚妥拉明注射液20mg+0.9%NS50ml 泵入（5ml/h） 氟康唑氯化钠注射液200mg ivgtt qd 2014-1-9患者咳嗽减轻，咳少量血性痰，无发热，胸闷气促减轻，精神尚可，饮食及睡眠正常。体检：口唇无发绀，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音。心率81次/分，律齐，未闻及杂音。用药情况：注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100ml ivgtt qd注射用比阿培南针0.3g+0.9%NS100ml（1.8加用） ivgtt q12h 酚妥拉明注射液20mg+0.9%NS50ml 泵入（5ml/h） 氟康唑氯化钠注射液200mg ivgtt qd2014-1-13患者稍稍咳嗽，咳少许白色粘液痰，无发热及咯血，精神尚可，饮食及睡眠正常，大小便正常。体检：口唇无发绀，双肺呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音。心率89次/分，律齐，未闻及杂音。 用药情况：在上述治疗药物基础上停用比阿培南、酚妥拉明，其余药物不变 2014-1-17患者稍咳嗽，咳少许白色粘液痰，活动后仍感气促，精神尚可，饮食及睡眠正常，大小便正常。体检：同上，心率81次/分，律齐，未闻及杂音。用药情况：治疗药物同前2014-1-19患者昨晚咳嗽、气促加重，咳较多白色粘液痰，痰中带少量血丝，伴发热，体温38.4，给予安痛定针肌注后热退，精神较差，饮食尚可。体检：口唇无发绀，双肺呼吸音减弱，可闻及较多干湿啰音。心率92次/分，律齐。医师查房：考虑患者再次合并肺部感染，建议加用比阿培南抗感染。 用药情况：注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100ml ivgtt qd 氟康唑氯化钠注射液200mg ivgtt qd注射用比阿培南0.3g+0.9%NS100ml q12h 0.9%NS 50ml+酚妥拉明注射液20mg 泵入（5ml/h）2014-1-25患者昨晚感胸闷，休息后症状减轻，稍咳嗽，咳少许白色粘液痰，无咯血，精神尚可，饮食及睡眠正常。体检：同上。心率89次/分，律齐，未闻及杂音。医师查房，考虑患者肺部感染好转，改用头孢曲松治疗。用药情况：注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100ml ivgtt qd0.9%NS 50ml+酚妥拉明注射液20mg 泵入（5ml/h）0.9%NS100ml+头孢曲松针2.0g ivgtt bid2014-1-30患者咳嗽减轻，咳少许白色粘液痰，活动后仍感气促，精神尚可，饮食及睡眠正常，大小便正常。体检：口唇无发绀，双肺呼吸音减弱，可闻及少许干啰音。心率87次/分，律齐。药房无头孢曲松，改用头孢哌酮舒巴坦抗感染。用药情况：注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100ml ivgtt qd0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦针3.0g ivgtt bid 2014-2-5患者今晨起出现咳血痰1口，暗红色，无发热，喘息、气促无明显加重，精神食纳稍差，查体：神清，体位自主，双肺呼吸音弱，可闻及少量干啰音，心律齐. 用药情况：注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100ml ivgtt qd0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦针3.0g ivgtt bid氨甲环酸氯化钠针1.0g ivgtt qd2014-2-8患者咳白痰，量少，下床活动稍感气促，偶有痰中带血，无发热，精神食纳好转，大小便正常，查体：唇不绀，双肺可闻及散在干啰音，心率88次/分，用药情况：注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100ml ivgtt qd氨甲环酸氯化钠针1.0g ivgtt qd2014-2-11患者偶有痰血，量少，无黄痰及发热，气促症状无加重，食纳可，精神稍差，轻度活动不受限，查体：神清，双肺啰音有所减少，心率90次/分，律齐，用药情况：注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100ml ivgtt qd氨甲环酸氯化钠针0.5g ivgtt qd2014-2-20患者诉间断咳嗽，痰少，稍感气促，无发热及咯血，无胸痛、浮肿，食纳稍差，精神可，查体：神清，唇不绀，双肺呼吸音弱，闻及少量哮鸣音，心率90次/ 分用药情况：注射用多索茶碱0.2g+0.9氯化钠注射液100ml ivgtt qd 2014-2-22患者昨日因其家属“感冒”后致其出现寒战、发热，体温最高达39.3，咳嗽、气促症状加重，咳少量白痰，精神食纳差，给予退热、平喘等治疗后稍有好转，今查体：体温36.9，神清，唇稍绀，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿性啰音，心率92次/分，律齐，腹软，下肢无浮肿，用药情况： 0.9NS100ml+注射用多索茶碱0.3g ivgtt qd 0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦3.0g ivgtt bid 0.9%NS100ml+甲基强的松龙40mg ivgtt qd 0.9%NS100ml+泮托拉唑钠60mg ivgtt qd2014-2-24患者无发热，间断有喘息、气促发作，活动受限，咳白痰，精神软，进食稍增加，查体：体温36.8，神清，唇不绀，双肺呼吸音弱，可闻及干湿性啰音，心率92次/分，律齐， 辅助检查：血气分析示：标准碳酸氢盐:27.5mmol/L;二氧化碳分压:41mmHg;计算氧饱和:96%;钾:3.0mmol/L;葡萄糖:9.3mmol/L;全血剩余碱:3.3mmol/L;乳酸:0.6mmol/L;酸碱度:7.44;碳酸氢根:27.8mmol/L;氧分压:78mmHg;总血红蛋白:96g/L，用药情况： 0.9NS100ml+注射用多索茶碱0.3g ivgtt qd 0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦3.0g ivgtt bid 0.9%NS100ml+甲基强的松龙40mg ivgtt qd 0.9%NS100ml+泮托拉唑钠60mg ivgtt qd 0.9%NS100ml+克林霉素0.6g ivgtt bid 0.9%NS2ml+复方异丙托溴铵溶液2.5ml 雾化 bid 2014-2-26患者发热、咳嗽好转，体温正常，气促症状减轻，无咯血，精神食纳有所好转，大小便正常，查体：同上，心率88次/分，因药房泮托拉唑缺药，改用西米替丁。辅助检查：WBC:4.82109/L，N%66.3%，RBC：3.841012/L，PLT：164109/L。 C反应蛋白23.1mg/L,肌酐56.16umol/L,葡萄糖：5.52mmol/L用药情况： 0.9NS100ml+注射用多索茶碱0.3g ivgtt qd 0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦3.0g ivgtt bid 0.9%NS100ml+西米替丁0.6g ivgtt qd 0.9%NS100ml+克林霉素0.6g ivgtt bid 0.9%NS2ml+复方异丙托溴铵溶液2.5ml 雾化 bid2014-3-1目前患者咳嗽减轻，咳少许白痰，无发热及咯血，活动后稍感气促，精神尚可，饮食正常，查体：体温36.4，神清，唇不绀，双肺呼吸音弱，闻及少许干啰音，心率90次/分，辅助检查： C-反应蛋白:23.1mg/L，白细胞:4.82X109/L;中性粒细胞百分比:66.3，血气分析示：二氧化碳分压:41mmHg;计算氧饱和:96%;葡萄糖:9.3mmol/L;全血剩余碱:3.3mmol/L;乳酸:0.6mmol/L;酸碱度:7.44;碳酸氢根:27.8mmol/L;氧分压:78mmHg;用药情况：0.9NS100ml+注射用多索茶碱0.3g ivgtt qd 0.9%NS100ml+西米替丁0.6g ivgtt qd2014-3-4患者诉进食后感腹胀，咳嗽、咳痰少，活动后稍感气促，无发热及盗汗，精神软，查体：同上，心率90次/分。用药情况：0.9NS100ml+注射用多索茶碱0.3g ivgtt qd 泮托拉唑60mg+0.9%NS100ml ivgtt qd 2014-3-5 14:39抢救记录患者于今日13时09分出现畏寒，高热，体温达39.9，静息状态下感明显呼吸困难，咳痰不出，吸氧2L/min时口唇发绀，两肺可及大量干湿性啰音，心率140次/分，律齐，考虑再发感染，用药情况：在昨日药物治疗基础上加用甲基强的松龙40mg+0.9%NS100ml ivgtt qd2014-3-6患者昨日出现畏寒、高热，喘息、气促明显加重，咳痰增多，为白痰，精神食纳较差，今日查体：体温38.1，血压120/70mmHg，神清，半卧位，双肺呼吸音粗，闻及散在干湿性啰音，心率92次/分，辅助检查：血气分析示：二氧化碳分压:41mmHg;计算氧饱和:92%;钾:2.9mmol/L;钠:132mmol/L;葡萄糖:6.7mmol/L;乳酸:0.5mmol/L;酸碱度:7.52;细胞外剩余碱:10.6mmol/L;氧分压:56mmHg;总血红蛋白:93g/L， 用药情况：0.9NS100ml+注射用多索茶碱0.3g ivgtt qd 泮托拉唑60mg+0.9%NS100ml ivgtt qd 甲基强的松龙40mg+0.9%NS100ml ivgtt qd 头孢哌酮舒巴坦3.0g+0.9NS100ml ivgtt bid2014-3-8患者已无发热，稍活动后仍感气促，咳白粘痰，不易咳出，精神食纳稍差，查体：体温36.6，神清，唇不绀，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿啰音，用药情况：在上述治疗药物基础上加用 克林霉素0.6g+0.9%NS100ml ivgtt bid 2014-3-10患者无发热、盗汗，活动后有喘息、气促发作，仍咳白粘痰，食纳增加，大小便正常，查体：神清，半卧位，唇不绀，双肺呼吸音弱，可闻及少量哮鸣音，心率93次/分，腹软无压痛，辅助检查：痰培养示念珠菌（+）， 用药情况： 0.9NS100ml+注射用多索茶碱0.3g ivgtt qd 注射用泮托拉唑60mg+0.9%NS100ml ivgtt qd 甲基强的松龙40mg+0.9%NS100ml ivgtt qd 头孢哌酮舒巴坦3.0g+0.9NS100ml ivgtt bid 氟康唑氯化钠注射液200ml ivgtt bid2014-3-12患者气促症状好转，无发热，咳少量白痰，食纳可，查体：体温36.5，双肺呼吸音弱，闻及少许干啰音， 用药情况：停用甲强龙，其它治疗药物同上2014-3-14患者咳痰减少，无喘息发作，活动稍受限，精神软，大小便正常，查体：体温36.2，神清，唇不绀，双肺呼吸音弱，可闻及少量干啰音，心率86次/分。 用药情况：0.9NS100ml+注射用多索茶碱0.3g ivgtt qd 注射用泮托拉唑60mg+0.9%NS100ml ivgtt qd 氟康唑氯化钠注射液200ml ivgtt bid2014-3-16患者精神软，进食