凶险型前置胎盘9例临床分析.doc

凶险型前置胎盘9例临床分析发表者：张瑛3276人已访问李傲霜1，张瑛1，邓江川2，杨曙光3，景彦辉1(1.绵阳市人民医院产科；2.绵阳市人民医院MRI室；)【摘要】目的分析凶险型前置胎盘的临床特点, 预防产后出血和子宫切除的发生。方法对9例凶险型前置胎盘与231例普通型前置胎盘的病例进行回顾性分析。结果凶险型组与普通型组发生产前出血的量无显著性差异(P0. O5)。在发生胎盘植入、产后出血的量差异有显著性(PO.05)，子宫切除的发生率有显著性差异(PO05) 。全部病例均经彩超证实为前置胎盘，并根据是否曾行过剖宫产术而诊断为凶险型前置胎盘。1.2 有否胎盘植入，以术中发现以及术后的病理诊断为准；出血量的统计采用容积法和称重法：将手术后被血湿透的敷料、消毒单、纱块、棉垫所称重量减去手术前敷料、消毒单、纱块、棉垫的重量，即为失血重量，按1.05g血液比重换算为1ml，加上吸引瓶内的血量及术中所清理阴道流血量之总和；子宫切除均在符合难治性产后出血的诊断，经过常规处理以及缝合胎盘剥离面和结扎子宫动脉等处理以后出血仍然汹涌，生命体征极不稳定的情况下，为抢救产妇生命而进行的。难治性产后出血具有以下特点： 经阴道或经腹腔按摩子宫，使用宫缩剂，静脉推注钙剂，阴道分娩后检查修复软产道裂伤和胎盘处理，剖宫产术中热盐水湿敷子宫等各种保守治疗无效；出血速度快，胎儿娩出后1小时内出血量超过1500ml；出血已导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭。符合，或，均诊断1。1.3统计学方法：数据以(x+s)表示，采用SAS8.0统计软件进行处理。计数资料用t检验，计量资料用x2检验。2 结果2.1 两组在胎盘植入，术中出血和子宫切除上均有显著性差异(PO.05)。两组手术情况的比较 n 胎盘植入 术中出血量 子宫切除 28周前阴道出血A组 11 5 287521.56 4 5B组 75 2 101411.25 1 2P值 O.05 O.05 0.053 讨论凶险型前置胎盘由Chshattopadyay首先报道并定义：前次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者2。目前更多学者建议既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位称为凶险型前置胎盘3。胎盘植入的发生率国内报道为1333115 686。前置胎盘合并胎盘植入的发生约15，若有1次剖官产术史者则其发生率为14 24，有2次剖宫产术史者为23 48，有3次剖宫产术史者为35 504。剖宫产术后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，子宫内膜受损，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘及胎盘植入。有剖宫产史手术的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产手术史的35倍5 。随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘和胎盘置人的发生率相应增加。所以，剖宫产术后再次妊娠的孕妇行彩色多普勒超声检查时，应特别注意胎盘附着的位置。若胎盘附着于子宫前壁下段，妊娠28周后应考虑为凶险型前置胎盘，中期妊娠则考虑为凶险型前置胎盘状态；若为早期妊娠，临床上也应高度重视。前置胎盘伴胎盘植入的产前诊断B超能清楚辨认宫颈内口与胎盘的关系，而对胎盘植入的诊断目前缺少有效方法，血清AFP、彩色多普勒、核磁共振的联合应用对其有一定诊断作用6。当AFP升高时，除外胎儿畸形，应考虑绒毛出血和胎盘植入。产前彩色多普勒检查可以帮助早期诊断，正常胎盘附着时胎盘子宫壁侧显示血流量的绒毛层，超声检查示低清晰度。胎盘植入者显示胎盘与子宫壁之间边界不清，存在丰富血流信号7。所以，为提高产前早期诊断率，减少严重并发症的发生，对有子宫手术史及前置胎盘等高危因素者，应高度警惕并发胎盘植入的可能，手术前进行血清AFP、彩色多普勒、磁共振的检查。对于无产前出血而B超诊断前置胎盘时，一定要考虑伴有胎盘植入可能，不能因无产前出血而放松对前置胎盘凶险性的警惕。因为胎盘植入子宫下段蜕膜，甚至达到切口肌层，所以，孕期胎盘不会发生剥离，也不出血，故更应警惕。凶险型前置胎盘导致胎盘粘连和植入是引起产后出血的主要原因。对足月妊娠凶险型前置胎盘孕应适时终止妊娠，术前与患者建立良好的沟通，告知其术中可能出现的产后出血以及术中为抢救生命有子宫切除的可能性；术前常规备血，做好输血准备；建立畅通的静脉通道；手术中由经验丰富的产科医师上台并做好抢救准备；手术中要胆大心细。术中需仔细检查胎盘附着部位，切忌盲目徒手剥离胎盘，一旦发现为完全植入性前置胎盘时，应考虑及时切除子宫，快速有效地止血，挽救产妇的生命。对于部分植入性前置胎盘可采用保守性手术治疗，胎盘剥离后可用压脉带压迫子宫动脉，再用可吸收线8字缝合胎盘剥离面，必要时可进行双侧的子宫动脉的结扎和子宫的B-lynch缝合，尽最大可能避免产后出血和子宫切除的发生。 参考文献1 黄瑾，顾美皎，方玲等难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究，中国实用妇科与产科杂志2004.20(6).3452许建娟，陈忠凶险型前置胎盘子宫切除l例J中国实用妇科与产科杂志.2004，20：6303应豪阮晟鸣，王德芬胎盘植入的诊治进展J 实用妇产科杂志 200723(6)：3353364 吴若松，王红植入性前置胎盘的保守性手术治疗J中国全科医学.1999，2(6)：5125145Rashbaum WK，Gates EJ，Jones J，et a1Placenta accttaencountered during dilation and evacuation in the secondtrimeterI JObstet Gynecol.1995，85：701