FFR指导临床策略病例分析会.doc

FFR指导临床策略病例分析会会议简介2012年4月23日，由OTRIC东方桡动脉俱乐部主办的2012年第一次会议在上海贵都大酒店召开。 本次会议的主题为“FFR在临床上应用的策略分析”，由复旦大学附属中山医院葛雷、上海交通大学附属第六人民医院陆志刚以及上海交通大学医学院附属第九人民医院殷兆芳三位医师分别进行了报告，参加讨论的专家有同济大学附属东方医院刘学波、同济大学附属第十人民医院李伟明、上海交通大学附属胸科医院曲新凯、上海市闵行区中心医院胡伟等十几位专家。会议由上海交通大学医学院附属仁济医院张清进行总结。 与会医师 上海市东医院心血管内科冯六六 中山医院心内科葛雷 上海市闵行区中心医院心内科胡伟 上海市第十人民医院心内科李伟明 东方医院 心内科刘学波 上海市第六人民医院心内科陆志刚 上海市胸科医院心内科曲新凯 上海市第九人民医院心内科殷兆芳 仁济医院心内科 张清 学术报告：FAME等研究及其对临床实践的影响复旦大学附属中山医院 葛雷 临界病变、临界狭窄、多支血管病变、血栓等问题使得介入治疗的优化及支架的合理使用等引起关注。FAME、SYNTAX及COURAGE等研究对于指导PCI治疗有重要意义。FAME研究使FFR在多支血管病变的介入治疗中引起重视，成为热点；给介入治疗带来新的理念，有助于在实践中指导介入治疗。尤其是FAME 研究结合了最佳药物治疗，疗效显著，给介入治疗带来新的冲击。SYNTAX研究对多支血管病变是采用支架植入还是冠脉搭桥给出了答案。COURAGE研究部分回答了患者是否需要放支架，或采取最佳药物治疗同样有效。为了更好运用FAME、SYNTAX及COURAGE等研究以指导PCI治疗，在此对这几个研究进行详细的解析。 DEFER研究 FFR并非一个新的概念，早在DEFER研究中就已经提到。DEFER研究入选了造影结果为单支血管病变的患者，但无缺血的客观证据。患者随机分为推迟治疗组和PCI治疗组：FFR0.75不实施PCI为DEFER组，FFR0.75的患者行PCI为PERFORM组，FFR0.75）的预后良好，死亡或心梗的年危险率1%，支架术不能降低该危险性，置入支架无论是在预后还是在改善症状方面都对单支血管病变患者无益，可采用药物治疗。 FAME研究 FAME研究入选冠脉多支病变患者，随机分为造影指导的PCI组和FFR指导的PCI组。分组前根据造影和临床资料确定需干预的靶血管，FFR0.80放置药物洗脱支架；对造影组患者所有靶血管行PCI术。主要终点是1年内的死亡、心梗、再次血运重建等复合终点，次要终点是2年内的死亡、心梗、再次血运重建等的发生率。结果显示，相比冠脉造影组，FFR显著减少药物洗脱支架的使用数量及对比造影剂的使用量；不延长手术治疗时间；但却显著降低死亡、心梗、冠脉搭桥、重复PCI的复合终点（13.2% vs. 18.4% P=0.02）；其中，死亡或心梗的发生率显著降低（7.3% vs. 11.1% P=0.04），CABG或重复PCI也降低（6.5% vs. 9.5% P=0.08）；1年时无MACE生存率比造影组提高5.3%；2年时无MACE生存率则提高4.5%。可见，对于多支血管病变患者，相比冠脉造影指导，FFR指导PCI减少了约30%MACE及死亡或心梗发生率，减少DES的使用数量和对比剂的用量。更为重要的是，FAME研究可能改变了传统的多支血管病变定义及完全血运重建概念。另外，完全血运重建并非只有支架植入，还可以通过优化药物治疗或冠脉搭桥达到目的。 COURAGE研究 COURAGE研究筛选了35,539例患者，纳入2,287例。随访时间中位数：4.6年（2.57.0年）。评价与最佳药物治疗相比，稳定型冠心病患者行PCI的效果。患者随机分为单用药物治疗组和药物加PCI治疗组。 2007年公布的结果提示，对于慢性稳定性心绞痛患者而言，药物联合PCI预防心梗和死亡的效果并不优于单纯最佳药物治疗。该研究结果当时引起了巨大反响。但实际该研究存在诸多缺陷：可重复性不高；入选较为低危的患者；纳入中心过多，存在入选偏差；两组有高度交叉，PCI组患者本有些无需植入支架，同时药物治疗组有些患者狭窄严重但又分在药物组故不行PCI，而过于严重者最后还是植入支架但在最后处理数据时还是将其归入药物组；另外，大于95%患者植入的是裸金属支架（BMS）。可见，COURAGE研究跟目前介入治疗实际情况存在一定的差距，对于指导现在的介入治疗有一定的偏差。但是该研究仍具有较大的临床指导意义。它提示，对于多支血管病变，介入治疗仅是一种手段，药物治疗非常重要，如强化他汀、-阻滞剂治疗等。另外，缺血越是严重，行PCI的意义越大。 SYNTAX研究 SYNTAX研究比较了PCI和CABG治疗冠脉多支血管病变的效果。该研究将三支病变和（或）左主干病变的患者随机分成CABG组及PCI组。2年随访结果显示，CABG组与PCI组比较，包括全因死亡/脑血管意外/非致死性MI在内的复合终点的发生率，两组的差异无统计学意义。主要的差异在于：2年的MACE发生率，CABG组明显低于PCI组（16.3% vs. 23.4%）主要原因是外科搭桥降低2年的血运重建率。可能导致该研究结果的原因是行PCI患者较短时间内（半年）即能反馈回信息，而行CABG患者两年内有许多患者难以反馈手术结果。 SYNTAX研究一个较大的贡献是提出一个新的病变评分系统（SYNTAX积分）。对于低危患者（SYNTAX积分022），PCI与CABG效果相当；SYNTAX积分2332的中危患者，CABG优于PCI；而SYNTAX积分33分的高危患者，CABG明显优于PCI。 SYNTAX积分运用于临床指导有一定的限制，因为它仅考虑了病变的复杂程度，而没有考虑患者的因素如年龄、性别、心脏功能、肺功能、肾功能、临床状态（是否为不稳定型心绞痛，是否有近期MI）和血流动力学情况等。 SYNTAX研究表明，对于多支血管病变，最好结合心内科医生和外科医生的意见来制定治疗方案；对于复杂的多支血管病变，临床的SYNTAX积分比单纯的SYNTAX更有指导意义；对多支血管病变，支架越少效果越好，更多的支架导致患者血栓发生率更高。 FAME 研究 FAME 研究为前瞻性，多中心的随机临床研究，入选排除了ACS的患者，随机分成FFR+OMT治疗组与单独OMT治疗组，主要终点为死亡、心梗和急诊血运重建等MACE发生率。FAME 中期分析结果显示，FFR+OMT组与单独OMT组相比，在再住院率和急诊血运重建方面，在统计学上有显著的降低。考虑到FFR评估在中期分析中表现出对患者的明确益处，入组更多患者几乎不可能改变这些结果，因此研究提早结束。与COURAGE试验相比，FAME 试验可提供关于使用FFR测定技术引导的冠状动脉介入术优越性的新见解：COURAGE试验并未要求使用FFR测定技术，也未能证明“PCI+OMT”与单用OMT在临床结果方面存在差异。 FAME 及FAME 研究FAME 研究对比CABG和在FFR指导下的PCI治疗三支血管病变患者的效果。初步结果显示，大部分患者不需要植入3个支架，FFR (IVUS）有助于确证结果，另外该研究主要使用药物洗脱支架。FAME 研究对比CABG和PCI治疗功能性三支血管病变患者的效果。初步结果表示，CABG优于PCI。可能原因是这类患者病情更为严重。 研究启示及指导意义 前面提到，FAME研究可能改变了传统的多支血管病变定义及完全血运重建概念。一个比较特殊的病例是：59岁的女性糖尿病患者冠脉造影显示为三支病变，静息ECG正常，FFR测定其右冠为0.51有狭窄病变，回旋支为0.89正常，前降支为0.45有严重狭窄，结果与冠脉造影不符，仅两支病变需要干预治疗。另外，Tonino等人发表在2010年JACC上的研究，将冠脉造影显示三支血管病变的115名患者进行FFR测量，结果发现其中只有14%为三支血管病变。可见冠脉造影显示的三支血管病变难以体现真实的情况。 由于SYNTAX积分或临床SYNTAX积分对治疗三支血管病变患者的指导作用存在局限性，因此研究者提出功能性SYNTAX积分。Nam, C.W.等人2011年在JACC上发表文章，将FAME研究中FFR组497例患者利用SYNTAX积分（SS）进行划分，发现低危患者为33%，中危患者为33%，高危患者为33%；而采用FFR指导下的SYNTAX积分（FSS）则是低危患者为59%，中危患者为21%，高危患者为21%。经结果分析，发现SS对死亡及心梗无统计学差异，但运用FSS有统计学差异。可见，单纯的SYNTAX积分有一定的偏差，功能性SYNTAX积分及临床表现可更好地指导临床实践。 对于多支血管病变如何以FFR指导治疗。个人认为，首先确定在何种情况下选择FFR：冠脉造影显示病变非常严重情况下可能直接行介入治疗；对于冠脉造影不符合临床表现，可采用FFR测量；FFR0.8患者进行药物治疗，FFR3.5的血管。在这项研究中MLA2.4的大约90%血管FFR大于0.80；但MLA2.4的正确率仅有68%。可见，MLA0.80的有6%的患者狭窄90%以上，这种情况有可能是小血管或是发生过重度/大面积的心梗，那测得的FFR与影像学资料会完全不相称。目前大规模的临床研究都采用FFR临界值为0.80。这跟样本量大等有关，更科学些。 曲新凯：2000年左右发表了一些针对CFR、FFR的研究，研究的结果对其指导价值有差异，主要的原因是存在干扰因素，因此，一段时间对其的重视降低。自从FAME研究结果发表，功能学对介入治疗的指导性价值重新得到重视。尤其对于稳定性心绞痛患者，是否由于狭窄影响到血管功能，对于是否接受介入治疗有极大的指导性价值。不过，我们也不要拘泥于单纯的功能学检查结果，还要结合患者的整体情况。 葛雷：CFR包括FFR和IMR，CFR不像FFR，界值为0.75或0.80，界值4-6都正常。CFR对临床的指导意义可能没有FFR来得明确。但CFR并非一点作用都没有。但它的干扰因素比FFR要多，临床指导可能没FFR好。所以现在更多地是进行FFR测量。 曲新凯：对于稳定性心绞痛的治疗，可采用药物治疗，或测定FFR以指导介入治疗。行PCI要达到2个目的：降低死亡率，或缓解症状。如果稳定性心绞痛患者，一个月发作一次，那到底要不要进行PCI呢？要是行PCI能缓解症状就有意义。另外采用FFR指导PCI，的确明显降低了死亡率。 刘学波：总之要活用。我觉得FFR判断病变有无缺血非常准确。CFR评价血管，包括微血管，也有价值。目前IVUS的评估效果还可以，但局限性很大。临界病变2.4对病变长度10cm和1cm的意义就完全不同。压差降低到狭窄是否处零界状态下和病变的长度、形态都有关系。如何评估：非创伤性的可结合临床，但对缺血性的，我认为目前FFR最准确。 曲新凯：评估2个相隔较远的FFR为70%的病变，实际可能为80%以上，甚至90%。这是流体动力学的问题。 李伟明：十年前，也就是2002年，国外FFR检查已经兴起，而那个时候国内冠脉介入治疗PCI刚起步不久，PCI一年也就12万，还属于原始积累过程，大家更多的是在思考多做几个病例，更多地积累一些经验，因而没有更多的时间顾及FFR，或者索性不了解、不感兴趣。但十年后的今天，形势已经发生了很大的变化，我国一年PCI的总量已经轻松越过三十万例，但与此同时人们也发现了关于PCI的一些问题，诸如支架内血栓、造影剂肾病、植入支架过度等等，因而人们关注的重点已经从单纯的PCI数量转移到了PCI的质量，有关病人术后远期无事件的生存率、病人生存的质量等等问题则已经引起大家的高度关注。尽管IVUS曾经一度独占鳌头，但IVUS的短板现象在临床实践中仍然时有发现，因而人们仍在探寻更好的手段，而这几年FFR应运而生，填补了IVUS的不足，正逐步成为新的研究热点。平时有人这么说：“如果想做PCI，就做IVUS检查；如果不想做，则考虑FFR”。临床实践是否真的就这么简单，是否应该更全面和更理性？ 一台好的医疗设备，一定程度上是武装冠脉介入医生非常好的手段。决定某个患者最终是否实施冠脉介入手术，事先了解其冠脉形态，并进行功能性评估非常重要。比如，某患者有胸闷等症状，冠脉造影显示临界病变，是否要植入冠脉支架？指证掌握不严放了支架，患者利益会受损，并有可能被指控过度医疗；如果不放支架就出院，患者万一发生意外，医生有没有责任？如果能结合FFR之类的评估则可进退自如，病变部位不需要支架的，医师可以放心地不放，FFR也可以成为医生自我保护的“武器”，当然，对于一个99%之类的狭窄就不一定需要FFR测量了。 病例一：FFR指导弥漫性病变PCI治疗策略一例上海交通大学附属第六人民医院 陆志刚病史简介： 患者，男性，69岁；因“劳力性胸闷、气短4个月”就诊。既往：高血压病史2年；糖尿病史8年；3年前缺血性脑卒中史；长期口服阿司匹林。 生化检查：血常规、肝肾功能正常；TC 4.03mmol/L，TG 2.05mmol/L，LDL 2.17mmol/L；空腹血糖 9.12mmol/L、餐后2小时血糖 16.1mmol/L；糖化血红蛋白 9.6%。 门诊CTA：前降支弥漫性钙化；中段重度狭窄；钙化积分：537。回旋支OM分叉病变；重度狭窄。左室前壁造影剂分布稀疏，提示缺血。（图1） 冠脉造影：右冠未见明显狭窄；回旋支、OM分叉病变；前降支近段-远段钙化明显，多发狭窄，中段最狭窄处约80%。（图2） 治疗策略：SYNTAX评分26。可考虑采用PCI治疗，未考虑外科治疗。回旋支和前降支行PCI是毫无疑问的。 前降支弥漫性钙化 中段重度狭窄 回旋支OM分叉病变 重度狭窄图1(门诊CTA)前降支近端远端钙化明显多发狭窄，中段重度狭窄处约80% 回旋支OM分、叉病变 图2 冠脉造影 【病例讨论】陆志刚：主要考虑前降支的治疗策略。造影结果显示存在钙化，为局限性弥漫病变。首先，我们以IVUS来测量，IVUS从远段往前拉，远段血管比较细小，斑块负荷较重。分别测定如下的管腔面积：1.前降支开口（开口MLD=1.91，MLA=3.47mm2）；2.近段钙化（近段MLD=1.84，MLA=3.03mm2）；3.中段狭窄（中段MLD=1.46，MLA=1.86mm2）；4.远段狭窄（远段MLD=1.73，MLA=2.62mm2）。 若以IVUS的角度，照以往的经验行PCI，可能有几种方案：一、全程支架：1.需要3-4枚支架；2.可能需要旋磨；3.支架需要覆盖回旋支开口；二、点支架：策略可行否，应放何处。 IVUS显示，多处都有问题，为了确定最合适支架位置，需要行FFR测量检查。未用药物时，远段FFR0.61；在回撤过程中，数值上升，近段FFR0.83。在干预的靶目标放点支架，我们考虑两点：远段0.61处，近段0.83处。（图3） 术前FFR术后FFR图3 刘学波：中远段是一个病变，也没有进行FFR测量，那有否对角支下面点进行测定？ 陆志刚 : 按照我们的设想，中段病变PCI，球囊：Ryujin 2.0*15mm，在对角支之前放了一个支架：Resolute 2.25*12mm。 葛雷：我觉得测得不准，根本不能反映实际情况。在心肌桥远端测量FFR为0.61更不准确。在这用FFR可能帮助不大。因为测量时没有用药。根据IVUS，应该不止2.25。 陆志刚 : 看来IVUS有问题，这里支架植入后，前面是否还需要干预？病变钙化存在。压力导丝再重新药物负荷进行测量。测量以后，拉回来再看，在远段用药的情况下，FFR是0.73；过了对角支再测则是0.81。手术至此停住。 刘学波：哪个压力阶差大就应该做哪个。从1.0到0.81，0.81到0.73，是否应该把这些都处理完后再处理肌桥？ 陆志刚 : 这里已经到0.8以上，近段也不再干预。前降支用了一个支架即可。后续是药物治疗。这个手术，FFR对治疗帮助很大。对患者而言，节省了一个支架的费用；如果没有采用FFR检查，仅仅按照IVUS给出的信息是不全面的。对于这个病例，大家有什么不同的看法。 李伟明：造影显示的回旋支病变是一个分叉病变。对于这么一个近段分叉的病变，大家一致认为要植入支架。放一个还是两个？分叉病变简单做，单纯放一个支架？还是按分叉病变处理植入2个支架？支架植入后，四分叉部位要不要另外再放支架？！这种特殊病变，其实我也不想去惹它。回旋支近段，有一个钝缘支，由于钝缘支血流很好，这种情况下评估放一个还是两个支架而做FFR测量，应该很有价值。 葛雷：这种情况下，压力导丝是做不了的。根据韩国的研究，至少有四分之三的患者冠脉造影严重，但测得FFR却是0.75。该患者是弥漫性病变，所以节段不是特别好找，但IVUS结果显示有一段接近正常。 李伟明：如果操作很复杂，当时冠脉血流蛮好，我觉得简单保护一下就可以了，关键还是远段的病变。对于不想碰的病变，测个FFR很有价值作个评估很重要。该病例LCX存在两个狭窄，PCI解决了近段的一个病变，可以部分改善血供，大家应该都赞同。该病变旁边就是一个斑块，而且两端直径不匹配，这种支架大小的选择有点尴尬。术者在左前降支放了一个2.25*12mm的支架，选了一个短支架，直径2.25mm。该短支架仅仅覆盖了局部的病变，从形态上分析结果基本满意，术后复查FFR也有改善。但从整个血管的情况来判断，前降支用2.25的支架可能还是偏小了。 刘学波：个人认为选用2.25肯定偏小。植入支架后，远段FFR0.73；中段0.81。如何解读这两个数值的真正含义。首先，远段FFR0.73若是正确，说明整个前降支的远段有缺血，按常规必须处理。FFR0.73是由于中段的病变再加上肌桥造成的，还是由于近段病变加上支架过小造成？在这我个人觉得，两者都有影响。不能否认，中段病变会影响FFR0.73的数值；反之，FFR0.81处若要处理，其后面的病变可能FFR测得值也会偏低，但总体上不会小于0.75。个人觉得解读这两个数值非常有意义。有两个病变存在下，FFR测得值一般偏高。如果近段处理得好一点，再测FFR可能是0.75以上。由于两个狭窄重叠，每个狭窄的数值都会有一定的低估，可见FFR的使用必须结合影像学资料。 胡伟:如果不考虑FFR0.81的下面有肌桥的话，此处的病变是否准备处理？尽管冠造提示心肌桥的征像，但心肌收缩时前降支受压不显著，该患者接受过血管内超声检查，那么心肌桥在血管内超声有什么特征？此处是否肯定为心肌桥血管节段？ 刘学波：选择支架的大小，应回顾动态的IVUS。在有隔断的病变情况下，一定要放支架的话，如何选择支架的大小，需注意的地方很多。节段一定要选择正确。造影和IVUS两者得结合起来运用。造影其实是手术决策最重要的环节。 曲新凯：支架近段存在严重钙化，与IVUS的检查结果一致，要不要再处理？个人而言，可从前降支中段到前降支开口处，植入两个支架，然后测FFR，结果或许会更加理想。 刘学波：我觉得FFR0.73处应该要处理。如果处理后再测FFR，结果肯定大于0.75，这样结果更为理想。病变为零界的长病变，对血流的影响比短的临界病变的影响要大得多。所以有时IVUS检查后，无需进行FFR测量。e 病例二：FFR & IVUS：谁主沉浮？附2例病例上海交通大学医学院附属第九人民医院心脏科 殷兆芳病例1：男性，54岁；2011年3月急性下壁心肌梗死入院，急诊冠造：冠脉三支病变，右冠中段完全闭塞。右冠中段植入支架XienceV3.0*23，术后无明显心绞痛发作，规律服用他汀、抗血小板药物等；2011年7月28日入院行LAD、LCX检查；既往有高血压史。 临床表现为稳定型冠心病；FFR 0.83；IVUS 2.5-4.2。 阿托伐他汀；比索洛尔；培哚普利；拜阿司匹林；波立维；心率65bpm，血压110/75mmHg。 目前仍在随访中，无明显心绞痛发作；继续前述药物；心率60bpm，血压120/80mmHg以下。 病例2:女性，76岁；2012年4月阵发性胸闷20余日入院；有高血压史4年；本次入院同期诊断糖尿病；心电图无动态改变。 临床表现初发型心绞痛；FFR 无；IVUS 2.53； 血管重建： BL3.0；2Runthrough GW；Sapphire2.0*15，SapphireNC3.0*15，3.75*15；Excel3.5*362.75*36。 术后胸闷症状改善。 病例一 病例二 问题1.稳定型冠心病：IVUS与FFR结果不一致，该如何处理？2.非ACS患者的优化介入治疗？需要综合评估来决定策略：如临床评估；FFR；IVUS；OCT；运动试验等。 【病例讨论】葛雷：根据韩国PARK医生的标准：病例1，IVUS测得是LAD为2.5，可采用药物治疗。病例2，左主干病变不能看斑块负荷，要看最小管腔直径，FFR测量可能会有误导。病例1，LM为4.2按照韩国标准应该干预但实际没有，患者一年的临床表现证实，没有干预也可以。在此处测FFR是对的。不放支架，仅采用药物治疗即可缓解患者症状，便是最强有力的证据。所以病例1，策略正确。病例2，前降支的中远段有肌桥。两个病例IVUS同样是2.5，为何病例2植入支架；而病例1没有选择支架？ 殷兆芳：病例1的病变比较复杂，从造影和IVUS的结果来看，如果要放支架，需要植入的支架太多，而FFR提示可以暂时不植入支架；而病例2则比较明确。不管FFR还是IVUS都不能撇开临床资料。最初的SYNTAX积分为什么不完美？因为撇开了临床判断。 回到讲题，无论是FFR，还是IVUS，还有造影，谁主沉浮？恐怕单一的指标，各有优劣，只有综合评估和评价，才能做出有利于患者的正确决策。 刘学波：对于肌桥或前降支病变跟肌桥非常接近的，一定不能放支架。对支架的选择，我个人比较认可2.75，真正难的是找到一个正常的节段。放置正常大小支架可能容易破裂。另外，要把FFR理解透彻并结合临床和影像学资料。 李伟明：原则上发现心肌桥不放支架，因为心肌桥放支架容易出问题。 葛雷：在肌桥放支架凶多吉少，最常见的可能是慢性闭塞病变。肌桥上直接植入支架，很容易导致血管破裂。所以在这个位置放支架，操作要非常小心。 李伟明：前降支闭塞病变放了支架以后为何会没问题？是否由于前降支闭塞引起心梗的患者，其远段冠脉供血的心肌收缩力相对较弱，而且术者在释放支架时释放压也比较低，因而支架放进去后问题不大，但我们并不推荐在认为存在心肌桥的地方放支架！ 刘学波：节段短一点，支架大小的选择，小压力的释放等都是非常重要。今年CIT上，有个医生也遇上难题，前降支放了支架后破掉。不是肌桥引起。患者中段的完全闭塞，植入2.75的支架，12