《伤寒杂病论》失眠证治辨析.doc

伤寒杂病论失眠证治辨析第9卷第2期2007年3月辽宁中医药大学掌报JOURNALOFLIAONINGUNIVERSITYOFTCMV01.9No.2MBF.,2007一伤寒杂病论失眠证治辨析豳一封硕,郭晓东,张雪莉.(I.辽宁中医药大学,辽宁沈阳I10032;2.大连市中医院,辽宁大连116013)摘要:以虚实为纲,对伤寒杂病论中治疗失眠证的条文进行分析,总结出热扰胸膈,内热炽盛,肝血不足,肺阴虚,肾阴不足,阴盛阳脱等病因病机,并列出治法方药,对后世临床的抗失眠治疗有重要的指导意义.关键词:伤寒杂病论;失眠;治法;配伍中图分类号:R222文献标识码:A文章编号:1673842X(2007)02001002中医治疗失眠有着悠久的历史,医圣张仲景在伤寒杂病论中对于失眠的治疗虽然没有独立成篇,但是也记载了一系列治疗失眠的方剂,且以虚实病机为总纲来统领其分类与治法,临床依经方治疗失眠往往可以执简驭繁,取得事半功倍之效,兹介绍如下.1实证失眠失眠一证总由心神被扰所致,仲景认为邪热扰心是实证失眠的主要原因,证属实者当直清其热,但根据热邪的轻重和病位的不同,可针对热扰胸膈,内热炽盛两个方面进行治疗.1.1热扰胸膈发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊恼,栀子豉汤主之,(伤寒论76条).该失眠因邪热扰及胸膈而起,因伤寒病经发汗,吐,下后,外邪虽去但余热未尽,无形邪热蕴郁胸膈,火郁不伸,内扰心神,轻者心烦不得眠,重者心中懊恼.正如成无己所言:发汗吐下后,邪热乘虚客于胸中,谓之虚烦者,热也.胸中烦热,郁闷而不得发散者是也.热气伏于里者喜睡,今热气伏于上,烦扰阳气,故不得眠.火郁当清之,发之,故用栀子豉汤清宣郁热安神.方中栀子苦寒体轻上浮,即清胸膈郁热,又能导热下行为君药;臣以豆豉气味轻薄,既清表宣热,又和降胃气.两药相伍.一上一下,一清一宣,清中有宣,宣中有降,清宣郁热,邪去则心神自宁.1.2内热炽盛阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热,汗出,不恶寒,反恶热,身重.若发汗则燥.心慎慎,反谵语.若加温针必怵惕,烦躁不得眠.本条征候原属里热证,今误用温针发汗,以火济热,致使里热炽盛,扰及心神,心失所养,因而出现烦躁,惊恐,不得眠.本证与热扰胸膈,虽同属实热扰心不得眠,但上证仅见心烦失眠;本证为热邪内盛,充斥上下,故见里热充斥全身,如壮热,多汗,口苦,口渴喜饮,惊惕烦躁,不得眠.原文虽未出示具体治法和方药,但根据病情,依随症治之的原则,可选用白虎汤,一类辛寒清热方剂治疗.针x.-J-实热证的失眠,临床多采用热者清的治法.但要具体分清热邪的性质及病位,适当加减.若腑实热盛,多为邪热扰及阳明,腑气上攻,贝烩出现胃不和则卧不安的失眠,当以调味承气汤加减治之.2虚证失眠仲景认为导致虚证失眠的主要原因是阴血不足,心失所养,但各个脏腑虚证的表现又有所不同,大体分为肝血不足,心肺阴虚,肾阴不足,阴盛阳脱等证.2.1肝血不足虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之(金匮要略?血痹虚劳病脉证并治第六).虚劳者,气血阴阳不足也,本方所治虚烦失眠皆由肝血不足,阴虚内热而起,病位在肝.肝藏血,血舍魂,若肝血不足,魂不守舍,心袍失养则虚烦不眠.本证当兼见情绪激动,头晕目眩,口渴咽干,舌红少苔等症状,治宜滋补肝血,除烦安神,方用酸枣仁汤,以调治心肝为主.方中酸枣仁,性纯甘平人心肝经,养血补肝,宁心安神为君药;茯苓宁心安神.知母滋阴清热除烦,俱为臣药;佐以川芎,活血行气,调畅气机,以补肝用,又使枣仁补而不滞,配君药一宣一敛,疏达肝气,养血调肝;使以甘草益气和中缓急,配酸枣仁有酸甘化阴之意.诸药相配伍,一则养肝血以宁心神;二则清内热以除烦安神.2.2心肺阴虚百合病者,百脉一宗,欲卧不能卧.(金匮要略?百合狐惑阴阳毒病脉证治第三).本病起因于大病之后,心肺阴虚而生内热所致,临床症状大抵有二:一者情绪障碍抑郁,焦虑,心神难定,如有神灵;二者内热症状,口苦,小便赤,脉微数.心阴不足,心神失养,故卧寐不安;津液不足,虚热内扰,则烦躁不安,坐卧不宁.本类方有百合地黄汤,百合知母汤,百合鸡子汤,三方均以百合为君,百合甘淡性寒,人心肺二经,养阴润肺,清心安神.所配伍生地黄甘寒,养阴生津,清热凉血;知母甘寒,清热泻火,滋阴润燥;鸡子黄滋阴润燥.上药合用,三方皆有养阴润燥,除烦安神之功效.2.3肾阴不足少阴病,得之二三日以上,心中烦.不得卧,黄连阿胶汤主之(伤寒论303条).本病为少阴病热化,因肾素虚者,其真阴之气不能上济以镇心.心火原有摇摇欲动之机,加上肾水亏于下.不能上济于心,心肾不交,心火亢于上而致心神不安,故烦乱不得眠.其证当见咽干口燥,手足烦热,舌红少津,脉虚细数等虚像.治以养血泻热,用芩连直折心火,用阿胶以补肾气,鸡子黄补阴血,芍药佐阿胶于补肾阴中敛阴气,诸药合用则水升火降,心肾交合,则烦除寐安.少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠收稿日期:2006-10-29作者简介:封硕(1981一),男,辽宁大连人,辽宁中医药大学20o4级硕士研究生,主要从事中医临床基础的研究.第9卷第2期2007年3月辽宁中医药大掌掌报JOURNALOFLIAONINGUNIVERSrrY0FTCMV01.9N0.2Mar.2007程国彭学术思想探析田活,指导:郭瑞华(1.山东中医药大学2004级硕士研究生,山东济南250014;2.山东中医药大学,山东济南250014)摘要:通过对医学心悟一书的研究,探析程国彭的学术思想.发现其学术思想主要集中在3个方面:一是在医德方面的贡献,二是在中医方剂方面的创新,三是在掌握中医理论方面强调执简驭繁.关键词:程国彭;学术思想;学术探讨与论述中图分类号:R249文献标识码:A文章编号:1673842X(2007)020011-02程国彭,字钟龄,原字山龄,号恒阳子,天都(今安徽歙县)人.清?康熙,雍正年间人,约生于康熙十九年(公元16801z),卒年未详.程氏曾攻举子业,因家贫体弱,每罹疾患则久久不愈,遂辍学在家休养.其间涉猎医籍,有感中医学的博大精深,能够济世救人,于是开始从医学.23岁时悬壶,审证周详,用药精当,名闻遐迩,求诊者日众.在这一期间,他于古代医着研读不懈,每当前人之说与临床实际不相符时,即苦思冥想,若有所得,随即笔录之.如此3O年不稍懈怠.五旬之后,程国彭学验俱丰,总结归纳心得体会,反复修改增删,由弟子吴体仁协助抄编,撰成医学心悟五卷.程国彭又为佛教徒,晚年在歙县普陀寺修行,法号普明子.在普陀寺修行时,他把诊治外科病的经验结合参考外科旨要,约以十法,写成外科十法:一卷.后人将此附于医学心悟书末.程国彭作为清代着名医家在继承前贤的同时,也充分阐述-K自己的学术主张.其医学学术思想主要体现于以下3个方面.1强调医乃仁术关乎性命医德为历代医家所重视.伤寒论?序中有感往昔之沦丧,伤横天之未救的恻隐之心.备急千金要方中有博极医源,精勤不倦的治学态度,并把这种治学态度作为一种医德.今人认为医者要有仁恕博爱,廉洁淳良的美德.而清代名医程国彭认为医乃仁术,上可奉君亲,中可及僚友,下可逮卑幼,关乎性命,还认为治病救人济世是三位一体的;并把闾阎昌炽,比户安和,永杜天札之伤,咸登仁寿之域作为其行医的最终目标.有鉴于此,程国彭身体力行.就医德来说,一方面,他能正确的处理诊疗过程中医患关系和医际关系.如其在医学心悟开卷即是诊疗过程中出现的问题的总结,并编成医中百误歌,以歌诀的形式警示后人.另一方面,他具有仁爱之心.他行医不仅不辞劳苦,不图酬报,而且还博施济众.如饶兆熊在为医学心悟作的序中日:一日所获之钱,多合膏散,任人取携,投之辄效,诊视之际,不论贫富贵贱,咸细心处治,审证必详,用药必当.又如医学心悟中记载他曾将神术散,止嗽散,普救万全膏,治痢散,和中丸,天下第一金创药等有效方剂普送.究其这一学术思想形成原因有三:第一,他家贫体弱,每罹疾患则无钱看病,吃尽了无钱无医之苦.推己及人,这使他特别同情贫苦之人.第二,他曾攻举子业,受儒家仁者爱人思想影响,造就了他强烈的社会责任感.这和当代医家认为济世活人的动机激发医学家为医学进步奋斗终生是一致的,二者都是深受所处社会的道德伦理观念的影响.第三,他是佛教徒,受佛家的大慈大悲的恻隐之心和普救众生的思想影响.这使他具有很强的重生意识.2医术精湛善于创新程国彭认为医道精微,知其浅而不知其深,犹者,猪苓汤主之若阴虚同时出现水热互结,亦有不得眠之症,它与黄连阿胶汤的基本病机相同,只是猪苓汤不仅阴虚有热,而且水热互结,为虚实夹杂之证,有水饮内停,小便不利等症状.2.4阴盛阳脱少阴病,脉微细,但欲卧,汗出不烦,自欲吐.至五六日,自利,复烦躁不得卧寐者,歹E少阴病本应但欲寐,但反见烦躁不得卧寐,乃少阴阳气大衰,阴寒盛极,正不胜邪,阳气浮越,阴阳离决之征兆.为少阴病危候.正如喻嘉言谓:至五六日下利有加,复烦躁不得卧,非外邪至此转增,正少阴肾中真阳扰乱.顷刻奔散,即温之亦无及,故主死证也.本证不得卧为阴盛阳脱之症,其主证可见身大热,反欲得衣,面赤如妆,冷汗出,下利清谷,手足厥冷,然临床若有一线生机,即投四逆汤类以救治.倘若损伤心阳但未达到阳脱的程度,也可见失眠的症状,临床上亦常用桂甘龙骨牡蛎汤温养心阳,降逆安神.若脾气不足,生化乏源所致的失眠,可用黄芪建中汤补气安神.此二方也可治疗虚证失眠,仲景在条文中虽未明言,但临床验之确实有效.诚然,伤寒杂病论中治疗失眠的方子没有囊括失眠的所有证型,后世在此基础上也有了很大发展,但是仲景在治疗失眠时采用虚补实泻,热者清之,虚者补之的辨证思想,为我们治疗失眠提供了宝贵的经验,对现今临床仍具有