上消化道出血诊疗常规

精品文档 上消化道出血诊疗常规 上消化道出血诊疗常规 上消化道出血是指 Treitz 韧带以上的消化道， 包括食道、 胃、 十二指肠或胰胆等病变引起的出血， 胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。 临床上直接表现为呕血黑便， 粪隐血阳性或间接表现为贫血、 循环障碍等全身 症状。 临床医生的诊治原则应包括迅速稳定患者的生命征评估出血的严重程度， 估计出血的量。 判断出血部位， 病因。 判断是否继续出血。 准备急诊内镜。 确定治疗方案。 观察生命征和估计患者失血量： 首先观测生命征， 包括呼吸、 血压、 脉搏、 神志瞳孔及尿量、 呕血和黑便量等， 结合病史体征、 血红蛋白、 红细胞压积等估计失血量。 临床表现： 若出血量大， 胃内停留时间短， 则呕鲜红或暗红色血； 反之， 则呕咖啡色或赤豆色血。 若在肠道内停留时间长， 多排柏油样便； 相反， 出血量大，速度快， 则刺激肠蠕动排鲜红或暗红色便， 需与下消化道出血鉴别。 出血量 510ml 时粪 OB 阳性， 50100ml 时排黑便， 胃内积血 250-300ml 时呕血。 实验室检查： 血象： 血红蛋白测定、 红细胞计数、 血细胞压积可以帮助估计失血的程度。 一般出血 34h 后才会出现血红蛋白下降， 如果病人出血前无贫血， 血红蛋白在短时间内下降至 7g 以下， 表示出血量大， 在 1200ml 以上。 大出血后 25h， 白细胞计数可增高， 但通常不超过 15109/L。 然而在肝硬化、 脾功能亢进时， 白细胞计数可以不增加。 尿素氮： 上消化道大出血后数小时， 血尿素氮增高， 12 天达高峰， 34 天内降至正常。 隐血试验 判断出血部位及可能病因 首先区分上消化道还是下消化道： 呕血伴黑便， 多来自上消化道； 仅排柏油样便，更倾向上消化道出血或空回肠上段出血； 若排暗红色血便， 可能是下消化道出血或上消化道出血量大、 速度快时刺激肠蠕动， 迅速排出。 此外， 需排除呼吸道和鼻咽、 口腔出血。 上消化道出血的常见病因如下： 食道胃底静脉曲张破裂出血： 有肝病史或有蜘蛛痣、 脾大、 腹水等体征， 因往往出血量大， 可呕鲜红色或暗红色血。 消化性溃疡： 有中上腹闷痛、 饥饿痛、 反酸、 嗳气， 呕咖啡色胃内容物、 排柏油样便， 若出血量大， 可呕暗红色血。 急性胃粘膜病变： 有重大手术史， 服激素或非甾体类药物史， 饮酒史等。 门脉高压性胃病： 病史同食道胃底静脉曲张破裂出血， 但出血量相对较少， 表现为呕少量暗红色血和排黑便为主。 若生命征平稳可行胃镜以鉴别。 胃癌： 中年患者， 近期出现中上腹不规则闷胀痛、 食欲减退、 体重下降或面色苍白等。 胆道出血： 表现右上腹阵发性绞痛、 出血、 黄疸， 可伴有寒颤、 发热。 其他： 食道贲门粘膜撕裂征等 判断是否继续出血 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。 因为一次出血后， 血红蛋白的下降有一定过程， 而出血 1000ml， 柏油样便可持续 13天， 大便隐血可达 1 周； 出血 2019ml， 柏油样便可持续 45 天， 大便隐血达 2周。 有下列表现， 应认为有继续出血。 1 反覆呕血、 黑粪次数及量增多， 或排出暗红以致鲜红色血便。 2 胃管抽出物有较多新鲜血。 3 在 24h 内经积极输液、 输血仍不能稳定血压和脉搏， 一般状况未见改善；或经过迅速输液输血后， 中心静脉压仍在下降。 4 血红蛋白、 红细胞计数与红细胞压积继续下降， 网织细胞计数持续增高。 5 肠鸣音活跃。 该指征仅作参考， 因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。 上消化道大出血的抢救措施： 一般治疗 卧床休息， 去枕平卧， 吸氧， 监测血压、 脉搏、 肢温、 出血量和尿量； 保持静脉路通畅， 大出血可监测中心静脉压（正常 612cmH2O）， 呕血者保持呼吸道通畅。 呕血者暂禁食， 轻中度出血， 于呕血停止 612 小时后， 可进少量流质（如米汤）， 重度出血者于血止后 2448 小时进少量流质饮食 。 对神志模糊者应置胃管以了解出血情况， 避免误吸。 急查血常规、 血型、 出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验、 电解质及血肌酐、 尿素氮等。 迅速补充血容量 大出血后， 应首先补充血容量。 在着手准备输血时， 立即静脉输入生理盐水、5%10%葡萄糖液、 706 代血浆等。 注意事项： 不要一开始单独输血而不输液， 主张先输液， 或者紧急时输液、 输血同时进行。 当收缩压在 50mmHg 以下时， 输液、 输血速度要适当加快， 甚至需加压输血， 以尽快把收缩压升高至 8090mmHg 水平， 血压能稳住则减慢输液速度。 输入库存血较多时， 每 600ml 血应静脉补充葡萄糖酸钙 10ml。 对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者， 尽可能采用新鲜血。 输血量为失血量的2/3 或 3/4， 以避免门脉压增高致再出血的危险。 对于有心、 肺、 肾疾患及老年患者， 要防止因输液、 输血量过多、 过快引起的急性肺水肿。 因此， 必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化， 尤其要注意颈静脉的充盈情况。 此时应通过测定中心静脉压来监测输入量。 输血指征： Hb70g/L,RBC 计数31012/L； 收缩压90mmHg 或较基础血压下降 25； 脉率120 次/分； 大量呕血或便血。 血容量已补足的指征： 四肢末端由湿冷、 青紫转为温暖、 红润； 脉搏由快、 弱转为正常、 有力； 收缩压接近正常， 脉压差4kPa（30mmHg）； 尿量30ml/h； 中心静脉压恢复正常（513cmH2O）。 止血措施 应针对不同的病因， 采取相应的止血措施。 （一） 药物治疗： 1 质子泵阻滞剂： 胃酸在上消化道出血发病中起重要作用， 因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。 洛赛克或潘托拉唑 40mg,每天 12 次； 大出血可用 80mg。 2 灌注去甲肾上腺素和或凝血酶： 可用去甲肾上腺素 8mg， 加入冷生理盐水 100200ml， 经胃管灌注或口服， 每 2h4h 灌注一次， 必要时可重复 34 次。 应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。 凝血酶 2019U, 加入冷生理盐水 100200ml， 经胃管灌注或口服， 每 2h4h 灌注一次。 立止血： 首次静推与肌注各 1u， 继而每日肌注 1u， 若继续出血可临时给药。 生长抑素： 善宁， 首剂 100ug 静推， 以后生理盐水 100ml+善宁 200ug 持续静推 q4h； 或和宁， 首剂 250ug静推， 以后生理盐水 50 ml+和宁 3mg持续静推 q12h。 主要适用于食道胃底静脉曲张破裂大出血， 对于经其他药物治疗仍不能止血的消化道出血者也可考虑使用。 垂体后叶素： 主要适用食道胃底静脉曲张破裂大出血。 一般 1020U 加入 5%葡萄糖液 200ml 中静滴， 维持 1h， 或缓慢持续 1224 小时后， 未继续出血， 可减半量滴注， 观察 1224 小时后停用。 可因非选择性血管收缩引起心肌缺血、心律失常、 肠系膜及外周缺血， 可与硝酸甘油合用， 老年人患冠心病不宜使用。 其他止血剂： VitK120mg 稀释静滴， 氨甲环酸 2.0 稀释静滴， 中药： 云南白药、 三七粉口服。 三腔二囊管压迫止血： 对食管胃底曲张静脉破裂出血有效。 使用事项： 在置管前应认真检查 SB 管， 胃囊充气后膨胀是否均匀、 漏气；插管前先用注射器对胃囊注气以测得胃囊充分扩张时应注入的气体； 置入SB 管后， 先将胃囊充气 250300ml（囊内压 4050mmHg）， 夹紧胃囊管， 用250g 重盐水瓶牵引， 然后行食管囊充气 100150ml（囊内压 3040mmHg）； 压迫要领： 初压可维持 1224h， 以后每 46h 放气一次， 视出血活动程度， 每次放气 530min， 以防止粘膜受压过久发生缺血性坏死； 止血 24h 后， 放气观察 12 天才拔管。 拔管前先喝些花生油或液体石蜡， 以便减少气囊与食管壁的摩擦。 气囊填塞常见并发症： 气囊向上移位， 堵塞咽喉引起窒息死亡。 当病人有烦躁不安， 或气囊放置位置不当， 食管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。 为防止意外， 应加强监护， 床头置一把剪刀， 随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。 吸入性肺炎。 食管粘膜受压过久发生坏死， 食管穿孔。 内镜下止血法： 除非生命征不稳定， 否则内镜检查是