气管切开护理查房

2013年3月 1 眼耳鼻喉科护理大查房 气管切开病人的观察与护理 2013年3月 耳鼻喉科全院护理大查房 2 患者杨再兵 男性 15岁 因被打伤头部疼痛2天 意识障碍1小时年1月25日13 30入院 查体 T不升 P85次 分 呼吸0次 分 BP100 62mmhg 呈深昏迷状 呼之不应 Gcs评分3分 双侧瞳孔等大 直径约5mml 直接 间接对光反射消失 头部CT示 右侧额 颞 顶部硬膜下血肿出血量约109ml 于16 30急诊在气管插管全麻下行硬膜下血肿清除术 去骨瓣减压术 术后予抗炎 止血 降颅压等处理 患者气管插管超过72小时 时间长会导致气道感染 于1月29日给予气管切开术 气管套管型号为7号 一 病情介绍 2013年3月 3 二 什么是气管切开术 气管切开术系切开颈段气管 放入金属或硅胶气管套管 以解除喉源性呼吸困难 呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术 2013年3月 4 上 环状软骨下 胸骨上窝颈段气管前 皮肤 筋膜 甲状腺峡 2 4环 无名动脉 7 8环 后 食管侧 颈部A V N 三 应用解剖 2013年3月 5 2013年3月 6 四 人体气管有何生理功能 1 呼吸功能2 发音功能3 保护下呼吸道的功能4 屏气功能 2013年3月 7 五 手术适应症 喉阻塞和颈部气管阻塞 1 急性喉炎 2 喉部 咽部良性肿瘤和恶性肿瘤 3 邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而致呼吸困难 4 与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾病 5 喉 颈部外伤 6 先天性疾病如喉蹼 神经疾病 7 正气管阻塞疾患引起的气道阻塞各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞 1 颅脑外伤 药物中毒 重症肌无力 出现昏迷 咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹 呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞 2 肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染 尤其老年患者 3 心 胸及腹部手术病人一般情况差 咳嗽无力 不能排出呼吸道分泌物者等 预防性气管切开某些口腔 鼻咽 颌面 咽 喉部大手术 为了进行全麻 防止血液流入下呼吸道 保持术后呼吸道通畅 可施行气管切开 2013年3月 8 六 喉阻塞分度和处理原则 2013年3月 9 七 术前准备 向患者家属讲明手术的必要性和可能发生的问题 征得同意 手术区域皮肤准备 准备颈前及上胸部皮肤物品准备 手术照明灯光 吸引器 气管切开包 选择合适的气管套管 药物准备 局麻药物 肾上腺素 垂危患者应做好其它急救准备 患者肩下垫一软枕 取颈过伸体位 检查患者身上各监护导联线是否在位 功能良好 心电图 血压 呼吸 血氧饱和度 2013年3月 10 八 体位要求 2013年3月 11 2013年3月 12 1 切开皮肤2 切开颈深筋膜3 向上拉甲状腺峡部显露气管4 自下向上挑开气管3 4软骨环5 扩开气管切口 插入气管套管6 固定气管套管 缝合切口配合要点 1 给病人取适宜的体位2 准备用物3 操作过程中随时吸痰 九 简述手术过程及配合要点 2013年3月 13 2013年3月 14 2013年3月 15 十 术后护理中病室要求 病人安排在重危病室或单人房间室内要求空气洁净 湿润 温暖温度保持在18 22 湿度60 80 每日用空气消毒2次每天开窗通风3次 每次30分钟床档床栏和地面每天用含氯消毒剂擦拭拖地2次限制探视及陪护 探视者穿隔离衣 戴口罩 帽子 对病人实行保护性隔离 2013年3月 耳鼻喉科全院护理大查房 16 十一 床旁需准备什么物品 床边应准备吸引器 照明设备 气管切开包及麻醉用的喉镜和气管插管等急救设备 以备在意外脱管 气管套管堵塞重新出现呼吸困难时随时应用 2013年3月 17 2013年3月 18 十二 术后体位要求 三 体位 全麻病人去枕平卧六小时 喉癌病人半卧位休息头部应处于前倾位 以减少伤口缝合处的张力 单纯喉梗阻气管切开的病人自由体位 多坐位头前倾 专人护理 留有陪护一人 2013年3月 19 十三 如何保持呼吸道通畅 1 随时吸痰 2013年3月 20 十四 如何把握吸痰时间 肺部有痰鸣音血氧饱和度下降病人面色紫绀 2013年3月 21 十五 吸痰应掌握哪些无菌原则 吸痰时先吸尽气管切开处分泌物换管后再吸口鼻腔的分泌物不需重复吸引 减少因人为操作污染造成的感染机会应注意手卫生 吸痰管一次一更换 2013年3月 22 十六 吸痰的方式有几种 各有何优缺点 开放式吸痰 密闭式吸痰两种 开放式吸痰 可增加感染的机会 病人容易缺氧密闭式吸痰 在呼吸机工作状态下进行气管内吸痰 较好的维持了机械通气功能 保持吸痰时的通气量和吸入氧浓度使吸痰前后肺內压相对稳定 2013年3月 23 十七 气管切开的吸痰方法 湿润吸痰管 反折吸痰管 插管至10 15cm到咽喉部 打开吸痰管左右旋转向上提管 吸尽痰液 随时冲洗吸痰管 每次 15秒 间隔3 5分钟 以免造成缺氧 操作演示 2013年3月 24 十八 吸痰时怎样选择吸痰管 各班要了解记录气管套管的型号 以便选择相应的吸痰管 目前公认的做法是选吸痰管外径不超过气管切开导管内径的1 2 选择硅胶吸痰管 因为橡胶管损伤气管粘膜率高 硅胶吸痰管损伤气管粘膜率小 2013年3月 25 十九 如何准备吸痰用物 无菌治疗盘一个 内装2个治疗碗 治疗碗里盛装无菌生理盐水 标明口鼻用 气管用 每班予更换 图或实物 2013年3月 26 二十 吸痰管太粗或太细会有哪些影响 吸痰管太粗会造成呼吸道不通畅或形成无效腔 严重时会引起支气管痉挛 呼吸困难 甚至伴有血液动力学的改变 过细则影响吸痰的效果 2013年3月 27 二十一 吸痰管插入的深度 人工气道插管深度为气管切开套管的长度再延长1cm 2cm 有附件时另加附件的长度或从胸骨角上2cm 3cm 最好用图表示 2013年3月 28 二十二 吸痰的压力是多少 吸痰的吸引负压为6 7kpa 成人吸痰时压力应 33 3kpa 2013年3月 29 二十三 吸痰前后如何避免低氧血症的发生 吸痰前吸入5L min氧2min 吸痰后给予纯氧吸入5min再将氧流量恢复到吸痰前水平 才能提高组织氧浓度的目的 每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布 2013年3月 30 二十四 吸痰时如何观察病情 监测生命体征密切观察患者的面色 呼吸 心率 血压观察血氧饱和度的监护为气管切开术后的病人提供了可靠的数字依据 2013年3月 31 二十五 气道如何进行湿化常用的方法有几种 1 雾化吸入 2 微量泵气道湿化 2013年3月 32 1 雾化吸入 0 9 氯化钠20ml 加庆大霉素8万单位 糜蛋白酶4000单位 地塞米松5mg雾化吸入 每次15 30分钟 每天2 4次 可遵医嘱 二十六 气道如何进行湿化 2013年3月 33 温度保持在32 35 高过40 使水蒸气饱和 纤毛活动消失 有喉痉挛 发热 出汗 呼吸功能增加等症状 温度低于30 纤毛运动也会受到抑制 湿化的方法有2种 一种是间歇给药 注射泵持续气道湿化 量不少于200ml 24小时 2 气道湿化液的温度及湿化方法 2013年3月 34 二十七 湿化液的选择是什么 0 45 盐水 常用药液 1 糜蛋白酶2 沐舒坦3 溴已新 2013年3月 35 二十八 如何协助病人排痰 手法 将手指和拢呈杯状 依靠手腕的力量 均匀有节奏的叩击 顺序 从下至上 由两侧向中间叩击 背部从第9肋间隙 胸部从第6肋间隙开始向上叩击至肩部震动气道 注意避开乳房及心前区频率 每一肺叶叩击1 3min 每分钟120 180次 力度 叩击力量适中 以病人不感到疼痛为宜观察 注意密切观察病人反应 2013年3月 36 气管套管每天取出清洁消毒4 6次 取出内套管 先煮沸五分钟 用清水彻底清洗 然后煮沸消毒15 30分钟 等冷却后再放回 经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹 每次更换开品纱用0 5 碘伏消毒 气管套管的纱布应保持清洁干燥 脏更换 二十九 气管套管护理 2013年3月 37 关心体贴病人 给予精神安慰 患者经气管切开术后不能发音 可采用书面交谈或动作表示 预防病人因烦躁而自己将套管拔出 必要时设法约束固定双手 1 如何进行语言沟通交流 三十 术后护理 2013年3月 38 每日给病人口腔护理2次做好生活护理饮食 经鼻饲喂食的在24小时后先给病人鼻饲米汤 蛋羹等易消化的食物术后7 14天切口愈合后 病人可试行经口进食 三十一 术后护理 2 如何落实基础护理 2013年3月 39 3 气管切开病人手术创面如何护理 在贴皮肤面以凡士林纱布覆盖 常规每日在严格无菌操作下更换敷料2次 注意观察切口有无感染 等征象及分泌物的颜色 切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色 一旦出现后及时取分泌物培养 以便指导临床用药 三十二 术后护理 2013年3月 40 脱管原因 三十三 术后护理 4 发生脱管原因及救治 套管大小不合皮下气肿护理人员操作不熟不慎外套管系带过松 现象 吸痰时吸引管不能深入外套管远端原有急性喉梗阻病人又立即出现呼吸困难 烦操 出汗 紫绀等危象置棉花丝于套管口不随呼吸上下飘动外套管明显向外移动系带过松 救治 立即报告医生并协助处理将病人采取仰卧位 立即用止血钳或手插入气管切开口试行放入气套管呼叫医生 协助抢救 2013年3月 41 三十四 术后护理 5 气管切开常见并发症的观察与护理 出血皮下气肿最常见纵隔气肿和气胸伤口感染 2013年3月 42 出血皮下气肿最常见 术后护理 6 气管切开常见并发症的观察与护理 a 轻度皮下气肿24小时内停止发展35天可自动吸收消退严重皮下气肿大约要2周左右才自行吸收 b 护土发现病人出现皮下气肿 立即报告医生 协助病人做胸部透视 C 注意随时防止因皮下气肿而发生脱管 当皮下气肿逐渐吸收时 及时调整好管系带 防止因脱管发生窒息 2013年3月 43 纵隔气肿和气胸纵隔气肿 气胸是最严重的并发症 如果观察处理不及时准确 可在短时间断送病人的生命 在临床护理观察中 如术后病人出现呼吸困难进行性加重 经检查气导管通畅 分泌物少易抽吸 病人又无脑水肿时 应考虑有纵隔气肿或气胸发生的可能 及时报告医生 协助病人立即做胸透和摄胸片 尽早明确诊断 同时急请内科 胸外科会诊 争分夺秒抢救病人 术后护理 7 最严重的并发症是哪一项 产生原因 2013年3月 44 三十五 术后护理 8 伤口感染原因观察与护理 原因 病人因呼吸道感染死亡护理遵医嘱给强有力的抗生素静脉输入 预防和控制感染 每日晨更换气导管外的剪口纱布 换时严格无菌操作 并仔细观察伤口情况 保持气管切开护理包的清洁干燥 无菌状态 保持吸引无菌操作 及时更换吸引管 吸引用的无菌水定期更换 一般8小时更换一次 2013年3月 45 内套管堵塞护理是关键环节 1 注意观察病人呼吸情况 经常倾听病人的呼吸音 发现异常及时处理 2 术后一周内由于套管刺激 伤口疼痛 剧咳都会使气管内分泌物增多 护士在术后一周内要经常巡视病房 发现痰液及时抽吸 保持气管导管通畅 3 术后禁用吗啡 可待因 阿托品等镇咳剂或麻醉剂 4 每日取出清洁内套管煮沸消毒1 2次 分泌物粘稠时 可从内套管内滴入生理盐水或0 05 的a一糜蛋白酶溶液 也可蒸气吸入 每日2次 三十六 术后护理 9 护理过程中发生内套管堵塞如何进行观察与护理 2013年3月 耳鼻喉科全院护理大查房 46 三十七 术后护理 病情稳定 呼吸肌功能恢复 咳嗽有力能自行排痰解除对气管切开的依赖心理时 才能进行堵塞试验 堵管 一般第一天塞住1 3 第二天塞住1 2 第三天全堵塞 如堵24 48小时后无呼吸困难 能入睡 进食 咳嗽即可拔管 拔管后的瘘口用75 酒精消毒后 用蝶形胶布拉拢2 3天即可愈合 愈合不良时可以缝合 早期拔管可降低气管感染 溃疡等并发症的发生 10