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安顺市城镇职工基本医疗保险异地就医审批表姓名社保号性别年龄单位名称人员状态驻外或异地定居异地通讯地址邮政编码联系电话联系人拟选定点医疗机构（三级医院最多可选两家）：医院名称(盖章)：级别：电话：医院名称(盖章)：级别：电话：医院名称(盖章)：级别：电话：参保单位意见：异地医疗保险机构意见：以上 家为我市定点医疗机构（盖章）异地医疗保险机构电话： 年 月 日安顺市社保局医保科审批意见： 同意 年 月 日【填表说明】1拟选医院必须是居住地医疗保险定点医院。2可选三家医院（其中三级医院最多可选两家）。3人员状态一栏填写：在职、退休或离休。4出院后凭有关手续（住院发票、费用清单、医嘱单、出院小结等）通过所在单位到医保部门审核报销。5、此表一式三份。安顺市城镇职工基本医疗保险异地就医人员须知一、异地就医人员医疗保障卡上的余额，每年一次返回给本人，统一由所在单位办理。二、住院用药范围为国家基本医疗保险药品目录中的甲类和乙类，凡能使用甲类药品就能达到疗效的，原则上不得使用乙类药品，出院带药一般不超过三天量，慢性病不得超过七天量，慢性肝炎、结核不超过一个月量。三、凡能使用一般性检查就能满足诊疗需要的，严禁使用大型医疗仪器检查。四、严禁挂床住院、冒名住院，一经发现，一切费用将由本人承担。五、诊疗终结后，须将下列单据交到所在单位，由所在单位经办人员到安顺市社保局医保科审核报销。1、所有费用清单、发票；2、病历首页、医嘱、大型（昂贵）诊疗单据（或复印件）、出院小结；3、有手术的须附手术及麻醉记录及明细（复印件）、有输血的须附配血和用血记录（复印件）；有特殊材料的须附医院进货单及同等国产价格表（或复印件）；4、有急诊或抢救的还须附病历。六、异地就医人员不能报销安顺市的就医费用（发生急救情况的除外）。七、办理异地就医手续
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