鼻咽癌合并肺癌一例.doc

鼻咽癌合并肺癌一例1 临床资料 患者李，男性，岁，广东怀集人，因“反复 涕血月余，发现右上颈肿物周”于年月来我院 就诊。患者的主要症状体征为涕血、鼻咽部肿物和右上颈部肿大淋巴结。既往史：慢性肾小球肾炎病史。家族史、药物过敏史等均无特殊。通过鼻咽镜病理活检，鼻咽病灶确诊为鼻咽非角化性鳞癌（分型：型），免疫组化：（），（），（），（），（），（），（），（），（），肿瘤组织（，病毒编码 ）原位杂交：（）（图）。病人的胸腹、骨 等检查均未见异常。诊断为：鼻咽癌（， 期），慢性肾小球肾炎。患者于年月至月接 受对鼻咽和颈部淋巴结病灶实施的根治性放疗，其中 原发灶（剂量）、区域淋巴结转移灶（剂量 ）和颅底（）。同期给予顺铂 程化疗（程后因毒性反应停止同期化疗）。治疗后复 查见原发灶及区域淋巴结全消。定期随访至年月 （个月后），患者因咳嗽于我院就诊，查发现左 肺上叶肿物伴左下肺小结节及左肺门、纵隔淋巴结肿大 （图）。行支气管镜活检，结果为低分化腺癌，（）， 部分（），（），（），（），肿瘤组织 原位杂交：（）（图）。示左股骨上段骨代谢 活跃，考虑骨转移。血病毒拷贝数：拷 贝，并定期监测（图）。鼻咽镜检未见明显复发征象。诊断为：左上肺腺癌伴左肺门、纵隔淋巴结转移 （），左股骨转移瘤，鼻咽癌放化疗后， 慢性肾小球肾炎。患者于年月月接受“紫杉醇 （）卡铂（）”方案化疗程，疗效评 价。于年月月行“吉西他滨（，、）长春瑞滨（，、）”方案化疗 程，程后疗效评价（图），程后疗效评价。 后患者放弃化疗，仅以支持治疗，定期随访，患者卒于 年月。2 讨论 年等提出了的重复癌的诊断标准： 每个肿瘤具有肿瘤的组织病理学改变；每个肿瘤的部 位不相连；必须排除第二癌为先诊癌肿浸润和转移的 可能。根据先确诊的第一癌与第二癌确诊的时间间隔， 又可将重复癌分为：同时性重复癌，二者同时确诊或 二者确诊的时间间隔不超过个月；异时性重复癌，二者确诊的时间间隔超过个月。 自年报道首例重复癌患者以来，各种各样的重复癌病例报道陆续出现，不过针对鼻咽、肺双原发癌的报道却不多。等统计了年年例鼻咽癌患者中第二肿瘤发生的情况，发现了例鼻咽、肺双原发癌的患者，占全部第二肿瘤患者的（），占全部患者的（）。但近年来，特别是在鼻咽癌流行区，鼻咽、肺双原发癌似有增加的趋势。究其原因主要有以下几点：肺癌、鼻咽癌治疗水平的提高，患者获得长期生存。随着患者生存的延长，患者中出现第二肿瘤的情况相应增加。病理诊断方法的进步。各种病理学新技术，特别是利用分子探针对病毒编码的（，）进行的原位杂交技术的出现，为鉴别转移性鼻咽癌和原发性肺癌提供了有力支持。 根据分型，鼻咽癌分为型。型为角化性鳞状细胞癌，型为分化型非角化性癌，型为未分化型癌。、型未分化型非角化性癌占流行区总发病的以上，已证实其与病毒感染密切相关。（）是病毒编码的无端 多聚腺苷酸（）结构的小，包括和 ，本身不编码蛋白，在病毒潜伏感染时转录数 量最多，每个细胞中可达拷贝，。鼻咽癌患者中， 通过原位杂交的方法不仅可以在原发灶持续测出 表达。而且在转移灶中同样可以测得。有学者使用原位杂交的方法对远处转移的鼻咽癌患者进行了原发灶和转移灶的检测，发现所有患者的原发灶和转移灶 均表达，二者高度一致。故目前认为检测 可用于疑似鼻咽癌病例的鉴别。 肺癌的病理分型主要分为小细胞和非小细胞性。 非小细胞性肺癌又可进一步分为鳞癌、腺癌和大细胞癌等。亦有人对肺癌患者中表达情况进行了研究。等用原位杂交的方法对流行区例未经挑选的 患者进行了检测。发现有例（）患者 的检测结果为阳性，而这例患者的形态学分型都是肺 淋巴上皮瘤样癌。等用同样的方法分别对例 患者的标本进行了检测，发现除了例淋巴上皮瘤样癌均为阳性外，少数肺鳞癌（）患者亦表达。但这些鳞癌患者信号的强度、阳性细胞的数目都明显低于淋巴上皮样癌。作者认为这与病毒在不同类型中的作用及表达程度有关。故目前除了已经明确肺淋巴上皮瘤样癌可能与病毒感染有关外，尚无直接证据证明其在其他类型的非小细胞肺癌中 的作用。因此，在原有病理学方法基础上，辅以 的检测可以较好地对肺部原发性癌和继发于鼻咽癌的肺 部肿物进行鉴别诊断。 在临床上，同时或相继出现的鼻咽与肺部癌性肿 物存在无法从组织形态学上加以区分的可能。在此情况 下，患者需要借助病毒的相关检测进行鉴别诊断，包 括血清学抗体检查、法检测病毒、免疫组化 检测蛋白、原位杂交检测等，其中以原位 杂交检测的敏感性和特异性最高。 鼻咽、肺重复癌与鼻咽转移癌或复发癌的治疗有着 显著的不同。重复癌的治疗方案虽无大宗病例报告，但 一般遵循各癌相应的处理原则进行。有手术指征的第二 原发癌，应尽早手术治疗，疗效与单发癌相似，而转移癌、复发癌多采用姑息性治疗。就本例鼻咽、肺双原发癌而言，治疗有其特殊性：患者同时存在远处转移：患者存在无法确定来源的骨转移病灶，治疗以姑息性质为主。患者存在基础疾病：患者同时患有慢性肾小球肾炎，化疗方案需要调整，需要舍弃一些疗效确切但肾毒性较强的药物（如：顺铂等）。鼻咽癌和肺癌化疗的有效药物存在重叠：紫杉类、铂类、吉西他滨、长春碱类等均是对鼻咽癌和肺癌有效的化疗药物，对治疗无法确定来源的转移灶有利。在具体实践中，由于患者对化疗不敏感，甚至对一些方案出现了继发耐药，虽一度出现肿瘤缩小，但总体疗效一般。 李威等对中山大学附属肿瘤医院例双原发癌病例统计后发现，第二原发癌治疗后的年生存率为。有人认为，异时性多原发癌发生间隔的时间越长，预后越好；而同时发生两原发癌并且恶性程度高者预后差（双侧原发性乳腺癌除外）；但多原发癌者若出现转移，则生存期明显缩短。实际上上多原发癌的具体生存还与原发癌的部位、病理类型及恶性程度相关。 就本例而言，由于治疗技术的发展，鼻咽癌的预后显著改善。期、期、期、期患者年生存率分别达、。非小细胞肺癌的预后则相对较差，期、期、期、期、期、期、期非小细胞肺癌患者年生存率分别只有、。本例患者自诊断鼻咽癌起，生存月；自诊断鼻咽、肺双原发癌合并骨转移起，生存仅月。预后与既往研究结果相符。 最后，由本病例可得到几点启示：在临床实践中，医务工作者常常“尽可能用一种疾病来解释患者所 有的相关症状和体征”。这一原则有其道理，但不能绝 对。提出的三原则是对转移癌和重复癌进行鉴别 诊断的金标准。在诊治水平飞速发展的今天，这一标准 理应得到更广泛的应用。鼻咽、肺双原发癌在流行区 并不少见，其鉴别诊断不仅依靠组织形态学，还可通过 病毒的相关检测进行，其中原位杂交法相对 特异和敏感。但须注意肺淋巴上皮瘤样癌与其他病理类 型的个别病例亦可表达。故鉴别诊断时应该结合 多项指标综合进行。鼻咽、肺双原发癌患者的治疗遵 循各癌相应的处理原则进行，根据患者具体条件进行综 合。鼻咽、肺双原发癌患者的预后，与各癌分期、部 位、病理类型、恶性程度相关。存在转移者预后不佳。T细胞性淋巴瘤并下消化道大出血一例1 病例简介患者男性,39岁,因发热2周于2008年6月6日入院。呈间歇性发热,体温最高达37.8。伴有轻度头痛,无畏寒、咽痛,无咳嗽、咳痰。在门诊予阿奇霉素、左氧氟沙星、头孢甲肟等药物治疗后未见好转。入院查体:T36.5,P70次/min,R20次/min,血压120/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),余未见明显阳性体征,未见焦痂;门诊腹部B超提示胆囊壁上胆固醇结晶,泌尿系未见异常。肥达外菲试验阴性,血常规:WBC5.1g/L,N0.74。入院后予美洛西林、氯霉素等药物治疗,体温最高达40,予对症处理后可下降。于6月9日开始出现解血便,每次量约300ml,共5次,血压低,予输血、生长抑素(进口)500ug/h,奥美拉唑(合资)8mg/h持续静滴、血凝酶止血等治疗,患者出血不止。行结肠镜检查提示进境距肛门40cm,见大量暗红色血液,视野不清,无法进境。ECT(发射单光子计算机断层扫描仪)提示升结肠平脐部可见异常示踪剂浓聚,考虑该部位出血可能性大。于6月10日行全麻下剖腹探查术。术中见升结肠距回盲瓣5cm有一息肉样隆起病变。大小约1.5cm3.0cm,粘膜表面溃烂,可见血痂附着,升结肠到回肠110cm以内有大量暗红色血块,肠系膜有大量花生米大小的肿大淋巴结,肝脾、胃小肠未见异常,行右半结肠切除术。术中术后予输血、止血、补液等治疗。术后转加强治疗科予重症监护、辅助呼吸。患者血红蛋白进行性下降,解血便。于6月12日再次剖腹探查,术中见腹腔内创面广泛渗血,吻合口未见异常,肠管粘膜下出血,肠腔内有较多暗红色血块,予置管引流。病理(华中科技大学附属医学院)会诊报告:结肠外周T细胞性淋巴瘤(非特殊类型),肿瘤组织累及肠壁全层,伴坏死及溃疡形成(肿瘤细胞浸润生长,破坏肠壁,瘤细胞异型明显,核染色细腻,间质水肿明显)免疫组化:瘤细胞CD3(+),CD8(+),粒酶B(+),CD30(-),CD20(-),CD792(-),CD5(少部分+)。血培养:醋酸钙鲍曼复合不动杆菌,尿培养有白色念珠菌,骨髓象提示反应性骨髓象。病理回复后于COP方案化疗1d,患者病情继续恶化,于6月16日抢救无效死亡。2 讨论肠道型T细胞淋巴瘤,(Enteropathy-typeintesti nalTcelllymphoma,ETCL),亦称肠病相关性淋巴瘤,是原发性肠道的结外型恶性淋巴瘤,恶性程度极高,本病少见。以前曾误称为肠道恶性组织细胞增生症(肠型恶组),近年来病理界已明确其来源于NK/T细胞,属外周型恶性淋巴瘤。本病临床表现为明显的吸收不良症状及进行性加重的消瘦和腹痛。可伴有腹泻、便血等症状,病情进展极快,病程的中晚期常出现发热,并随病情进展而加重,常表现为不可控制的高热,常规抗炎治疗及常规的解热镇痛剂均无法控制,但发热初期激素类药物往往可迅速退热,而病程晚期即使大剂量激素冲击也无法控制高热。另一突出的临床表现是骨髓抑制,随着病情发展,患者往往表现为进行性加重的贫血,多为中至重度贫血,并伴有白细胞及血小板的显著减少,但外周血及骨髓中绝少查到异性细胞。病程的中晚期可出现消化道出血,以便血为主,有时便血为患者就诊的首发症状,但多数便血出现在持续发热一定时期后,出血量有时很大并导致失血性休克,大量便血常常继发于激素应用之后,因此使用激素时应警惕下消化道出血的可能。本病晚期常出现肠穿孔,穿孔后病情迅速恶化,一般在行肠穿孔手术治疗后1-2月内死亡,即使临床无典型穿孔表现,因肠道穿透性溃疡存在,患者也往往出现大量腹腔内渗液并合并感染,因而出现典型的腹膜炎表现,由于常规内科保守治疗无效,而往往接受外科治疗,其预后与肠穿孔后接受手术治疗的患者相同,一般在手术治疗后1-2月内死亡1。肠病型T细胞淋巴瘤组织结构较复杂,且具有独特的临床病理特点,需与下列疾病鉴别:(1)恶性组织细胞增生症:为全身性系统性疾病,具有淋巴结、肝脾等肿大,骨髓及外周血异常组织细胞增生,患者常清瘦、发热、衰竭、全血细胞减少,病程呈进行性、侵袭性的特点,预后差。(2)肠黏膜相关淋巴瘤:年龄偏大,多有肿块,侵蚀上皮呈淋巴上皮病变。免疫组化标记为:B细胞性的低度恶性淋巴瘤。(3)肠白塞氏病:其基本病变为纤维素坏死性小血管炎与血栓性静脉炎及周围炎,引起多发性肠溃疡病。患者常伴有口腔、外生殖器溃疡及虹膜炎。(4)克隆氏病:肠壁高度水肿,黏膜鹅卵石状外观,常有裂隙样溃疡。镜下为非特异性慢性炎,75%无干酪样性坏死的结核样肉芽肿。(5)伤寒:临床上有慢性高热,神智淡漠,相对缓脉,血中白细胞减少。肥达氏反应阳性。血、粪、尿可培养出伤寒杆菌。病理活检可找到典型的伤寒肉芽肿2。肾类癌2例报告并文献复习 例1：男，49岁，因反复无痛性肉眼血尿9个月余入院，无腰痛、高血压病史。CT显示双肾下极皮质相连，左肾增大，上中部有5 cm6 cm 囊实性占位性病变，边界清楚，其内见钙化，增强后实性部分强化明显，囊性部分未见明显强化。静脉肾盂造影示马蹄形肾， 临床诊断为马蹄肾并肾癌。入院4 d后在全身麻醉下行左肾根治性切除术，左肾中上部有一6 cm5 cm5 cm肿块，呈灰白色，切面呈囊实性，囊内充满暗红色血性状物，囊壁厚薄不均匀。镜检：肿瘤细胞成分单一，瘤细胞排列成缎带状、脑回状，细胞巢间有丰富的薄壁血管，肿瘤细胞小而形态一致，呈圆锥形或多边形，界限不清，细胞核圆或卵圆形，核分裂罕见。免疫组织化学：细胞角蛋白（AE1/AE3）、嗜铬粒蛋白A（CgA）、波形蛋白（vimentin）及神经元特异性烯醇化酶（NSE）阳性。病理诊断:肾类癌。术后随访1年，CT检查未见复发及远处转移。 例2：男，36岁，因体检发现右肾实性占位1周入院，无腰痛、发热，无腹泻、面部充血、心血管症状表现，无高血压病史。右肾下极有一囊实性占位病变，约5 cm3 cm4 cm大小， 部分肾实质破坏，囊性部分可见高密度影，增强后肿块实性部分强化明显，囊性部分未见明显强化。诊断为右肾癌。入院3 d后在全身麻醉下行右肾根治性切除术，右肾下部有一约5 cm3 cm4 cm大小肿块，切面呈囊实性，内壁凹凸不平，囊内有暗红色血块状物，实性部分呈灰白色，质地中等。术后病理：肿瘤细胞较单一，瘤细胞较小，呈圆形，染色质呈点彩状，核分裂罕见，肿瘤内纤维血管组织丰富，周围淋巴结未见肿瘤细胞转移。免疫组化：突触素(Syn)、CgA、NSE、vimentin阳性，S-100蛋白、胰岛素阴性。病理诊断:肾类癌。术后随访2年，未见复发及远处转移。2 文献资料 检索国内外文献，1966年由Resnick 首次报道，国内外共报道约60例1，2，多为个案或小病例报道，其中Hansel等3有21例，大多数无症状，均无类癌综合征表现，其中4例有马蹄肾，2例肾结石，大多数病例肿瘤与周围肾组织界限清楚， 11例突破包膜侵犯肾周软组织或肾盂脂肪，5例局部浸润。 镜下主要有4种病理结构：呈柱状排列成锻带状、脑回状；伴致密纤维化间质的梁状结构；灶性实性巢状结构；灶性腺样腔隙形成。免疫组织化学主要表现：Syn、CgA、Cam512和vimentin阳性。3 讨论 类癌是一种低度恶性肿瘤， 其发生率占全部恶性肿瘤的0.08%0.50%，主要见于胃肠道和呼吸道，原发于肾脏的类癌非常罕见2，已有的报道多为个案或小病例报道。类癌是一组嗜铬细胞的低度恶性肿瘤， 目前认为肿瘤一部分来自神经外胚层-神经嵴细胞，另一部分来自神经内分泌的原始外胚层细胞，二者广泛分布于体内，均可形成肿瘤。神经内分泌癌是来源于神经内分泌细胞的一类恶性肿瘤，根据其分化程度可分为类癌(高分化)；不典型类癌(中分化)；小细胞癌(低分化)三类，能产生小分子多肽类或肽类激素的肿瘤，即APUD细胞瘤，能分泌具有强烈生物活性的血清素(5-羟色胺)、胰舒血管素和组织胺，有的还分泌其他肽类激素。其临床、组织化学和生化特性可因其发生部位不同而有明显差异，肾类癌患者中未发现伴有心血管症状、皮肤潮红、慢性腹泻、面部充血及类癌危象等类癌综合征的全身症状3。肾实质和肾盂目前没有发现神经内分泌细胞，所以肾原发性类癌的组织起源仍不明确4，5，Romero等1认为可能与胚胎发育时期神经嵴或胰腺组织的错位、慢性感染引起移行上皮肠上皮化生、肾外的原发性肿瘤肾转移、多潜能干细胞向神经内分泌细胞分化等因素有关。有多个国内外个案报道与马蹄肾等先天性疾病共同发生，马蹄肾发生类癌的相关危险性是正常肾脏的62倍6，提示马蹄肾发生类癌的比例较高。 肾类癌是一种分化相对较好的神经内分泌肿瘤，Hansel等3 的报告发病年龄2778岁，平均52岁，本组2例患者相符，男女发病率相近，大多数无症状， 可有血尿、腰部疼痛、腹部肿块等症状。国内外报道中均未发现有类癌综合征。临床影像学诊断主要依靠CT、MRI、B超等，CT下多表现为实质性肿块，而马蹄肾类癌多表现为囊实性占位，部分肾实质破坏，增强扫描肿块实性部分强化明显，囊性部分无明显强化，上述表现与较多肿瘤出血囊性变有关7。26.5%的病例瘤肿内可见钙化，增强CT扫描显示低密度肿块影2。此外，放射性核素标记奥曲肽能与肿瘤组织的生长抑素受体特异性地结合，敏感性高达85%，已被用于肿瘤原发灶和转移灶的识别5。 本病诊断主要依靠病理及免疫组化染色检查。大体病理标本切面与肾癌不同，多呈灰白色或灰黄色，质硬，边界清楚。类癌细胞在显微镜下呈方形，柱状多边形或圆形，瘤细胞巢由血窦围绕，不同分化肿瘤细胞的形态差异较大，细胞核均匀一致，很少有核分裂相，细胞质内含有类癌嗜酸性颗粒。免疫组织化学在其诊断中意义重大， 肿瘤特征性表达神经内分泌标记物Syn、CgA和NSE 等，与肾细胞癌不同，类癌不表达CD10、CK7和Ksp-cadherin。 外科手术治疗是目前最佳治疗方案，文献报道315例肾类癌术后进行了3个月11年(平均37个月、中位36个月)随访，其中诊断时即有肝和骨转移的1例于术后11个月死亡，1例于术后11年无瘤死亡，7例无瘤存活，6例带瘤存活。化学治疗对类癌的效果较差，放射治疗为姑息性治疗。马蹄形肾一般有多发肾动脉及静脉，术前应行肾血管造影，以便切除肿瘤时阻断变异肾动、静脉，以防术中失血过多。 多个相关文献认为1，4，8肾类癌为低度恶性肿瘤，病程相对较长。因目前病例数少，难以获得有意义的预后统计学结果。尽管为低侵袭性肿瘤，但易发生浸润和转移，常累及肝和淋巴结，有文献认为预后和肿瘤的大小、 细胞的异型性及核分裂数有关，发生于马蹄肾或畸胎瘤的患者预后相对要好1。本组2例患者术后随访12年，未见复发及远处转移。原发性肺淋巴瘤一例误诊分析1 病例资料女,44岁。因反复胸闷、咳嗽1月余入院。患者1个多月前出现胸闷、咳嗽,偶伴黄痰,无发热、咯血,在当地医院按肺炎给予抗生素治疗半个月,咳嗽减轻,痰量减少,仍感胸闷、气促,遂来我院就诊。门诊CT及X线胸片示:左肺下叶肿物,周边毛刺状明显。以“左肺下叶占位(肺癌可能?)”收入胸外科。查体:浅表淋巴结不大。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音,肝脾未触及。血常规、红细胞沉降率、乳酸脱氢酶(LDH)均正常,纤维支气管镜(纤支镜)检查无阳性发现。行剖胸探查术,术中见左肺下叶有一直径4cm肿物,切除左肺下叶。术后病理诊断:(左肺下叶)非霍奇金淋巴瘤(NHL),B细胞性,滤泡中心细胞性级;免疫组织化学染色(组化):CD20(+),CD3(-),Kappa(+),lamda(-)。确诊为原发性肺淋巴瘤(primarypulmo narylymphoma,PPL),术后3周起规律行CHOP方案化疗,共4个周期,并定期随访,现为手术后1年,患者一般情况良好,未发现复发转移。2 讨论1发病概况PPL是起源于支气管黏膜相关淋巴组织的结外型淋巴瘤,归为系统性肉芽肿病,男女比例接近11。临床上以呼吸道症状及影像学改变为主要表现的PPL罕见1,笔者检索临床误诊误治杂志光盘版1996年1月2008年7月收录文献,在389篇“淋巴瘤”相关文献中,仅2篇与PPL有关。沙正布等2总结108例术后经病理证实的肺部非癌性病变,仅1例为PPL;古丽巴哈尔3报道该院19942004年间仅确诊PPL9例。2诊断标准目前国内外文献报道的PPL大多仍沿用如下诊断标准4:有明确的病理组织学诊断;影像学无明显纵隔或肺门淋巴结增大,无肺及支气管其他部位淋巴瘤的证据;无肺和支气管外组织或器官淋巴瘤。3 误诊原因复习相关文献25,我们发现PPL术前诊断困难,古丽巴哈尔报道的9例均误诊。分析误诊原因为:临床及影像学特征不典型:此为本病误诊的重要原因,PPL表现为肺内单一占位病灶,呈分叶状,轮廓较清楚,因瘤组织向周围肺野浸润致使肿物周围呈棉絮状、磨玻璃状改变,本例与文献报道相似,术前因为CT片示病灶有明显毛刺状考虑肺癌,术后病理检查证实为NHL。纤支镜不易取得组织学诊断依据:由于PPL起源于支气管黏膜下组织或动静脉周围的淋巴组织,沿淋巴管浸润性生长及蔓延,较少累及支气管内膜,纤支镜活检标本极少能获得阳性诊断依据,本例术前纤支镜检查即阴性。2 4提高术前诊断率措施本例提示,当肺野内出现孤立性圆形或类圆形、边缘较光整、清晰且质地均匀、偏向肺野中外带的占位病变,尤其经动态观察生长缓慢时,诊断应想到PPL的可能。薄层CT或高分辨率CT有助于对病变的观察,但是由于PPL病变特点呈多样性,具体CT的诊断标准尚需进一步总结。红细胞沉降率、LDH及纤支镜检查未见异常不能作为除外本病的依据,应尽快行穿刺活检获得组织学诊断及免疫组化诊断。对于能够完整切除的单发病灶可以考虑直接手术切除,结合术中冷冻切片病理检查,做出相应诊断和治疗。2 5治疗原则对于PPL的治疗问题尚有一定的争议,大多数学者认为手术为首选方法6。术中彻底切除肺内肿瘤,同时清扫肺门及纵隔淋巴结,手术后给予正规的全身联合化疗。但对于双侧病变、肺外浸润、复发的病例则应考虑放疗和化疗。化疗时根据病理类型不同而采取不同化疗方案,霍奇金淋巴瘤混合型选择MOPP方案,NHL选择CHOP方案。本例采用手术加CHOP方案化疗,取得了较好的疗效。原发性中枢神经系统淋巴瘤多次误诊一例1 病例资料男,56岁。因头晕5月余,饮水呛咳、声嘶3周入院。入院前5个月出现头晕,以转换体位时明显,伴黑矇及恶心、呕吐,休息后可缓解,无头痛、畏寒、发热。在当地医院诊断为梅尼埃病,给予地西泮及地巴唑等治疗,症状无明显好转。颈椎X线片示颈椎增生,又诊断为颈椎病,行局部按摩及敷贴药膏等治疗亦无效。3周前出现饮水呛咳、吞咽困难,伴声嘶,进行性加重,该院考虑为食管癌,转我院。我院门诊行X线食管钡剂造影未见明确病变,头颅CT检查未见异常。颈椎MRI平扫加增强扫描示:颈57椎间盘变性膨出,颈37椎体轻度骨质增生;延髓背侧区偏左见一结节状稍长T1、稍长T2信号,其内信号较均匀,边界清,1.7cm1.8cm2.3cm大小,与第四脑室下部关系密切,周围脑实质受压。第四脑室稍扩大,增强扫描示病灶呈较均匀中度强化,第四脑室下部见线状强化室管膜影。MRI报告:颈椎病;延髓背侧区占位病变,第四脑室下部室管膜瘤可能性大。查体:全身浅表淋巴结不大。瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,伸舌偏左,颈软,无抵抗,四肢肌力及肌张力检查正常,生理反射正常,病理反射未引出。入院诊断:延髓背侧肿瘤。行胸、腹部CT检查未见异常。骨髓穿刺细胞学检查未见异常。行开颅病灶切除术,术中见延髓背侧有一2.0cm1 8cm2.0cm大小肿物,边界欠清,血供丰富,基底宽,突入延髓。部分切除肿瘤,吸收性明胶海绵压迫止血。术后病理诊断:延髓非霍奇金淋巴瘤(弥漫型)。免疫组织化学染色(组化):LCA(+),L26(+),UCHL1(-),NSE(-),CK(-)。术后给予放疗,原发灶照射剂量40Gy,共20次。随访1年,仍存活。2 讨论2 1诊断标准原发性中枢神经系统淋巴瘤(prima rycentralnervoussystemlymphoma,PCNSL)是指仅存在于中枢神经系统而全身其他部位未发现病灶的淋巴瘤,占中枢神经系统肿瘤的2%,占恶性淋巴瘤的7%,对放疗、化疗敏感1。其诊断标准为:以颅内或椎管内病变的症状为首发;经病理证实组织形态典型;必须详细检查全身各个部位,特别是淋巴结,以排除继发性病变的可能性;手术后1个月内未发现全身其他部位?有肿瘤2。本例符合上述标准。2 2误诊原因PCNSL临床少见:神经外科医生对本病的认识不够,特别是基层医院医生更缺乏临床经验。临床表现无特异性:本病临床表现为颅内压升高的症状和颅内占位性病变引起的中枢神经系统功能障碍3,极易误诊。本例早期表现为头晕、黑矇、恶心、呕吐等,后期表现为饮水呛咳、声嘶、吞咽困难等,无特征性,在5个月病程中先后误诊为梅尼埃病、颈椎病、室管膜瘤、食管癌等多种疾病。宋文良等3报道1例PCNSL因头痛、右手指麻木、言语障碍为首发表现,误诊5月余,先后误诊为中枢神经系统感染、多发性硬化。满足于症状诊断:本例先表现为神经系统症状,后期表现为消化系统症状,临床医生诊断思维局限,仅满足于症状诊断,对病情缺乏仔细鉴别。梅尼埃病常呈突发旋转性眩晕,伴恶心、呕吐,以转头时加剧,本例表现与其相似;颈椎病常表现为头晕,X线片亦显示颈椎增生,故再次就诊时误诊为颈椎病;随后出现的饮水呛咳、吞咽困难又是食管癌常见症状,考虑患者年龄较大,在缺乏足够诊断依据的情况下即诊为食管癌。按误诊疾病治疗效果差时,临床医生也未能对病情演变按照一元论进行系统分析,一再延误诊断。CT及MRI缺乏特征性表现4:本病需经病理检查确诊,影像学检查很少将淋巴瘤作为第一诊断5。本例入我院后考虑中枢神经占位病变,行MRI检查提示第四脑室下部线状强化室管膜影,MRI误诊为室管膜瘤,最终经手术病理确诊。PCNSL治疗以手术切除、放疗及化疗综合治疗为主4。本例因肿物较大及部位特殊,仅行部分切除,术后予放疗,随访1年效果尚好,需继续随访观察。相对于其他肿瘤而言,PCNSL的发病率正在升高,部分是因为艾滋病和移植患者的PCNSL发生率升高,但过去20a中总体发病率也已升高。PCNSL最常见的部位为幕上,额叶、深部神经核团、脑室周围常见;幕下以小脑半球最常见。初诊症状多为颅高压症状以及占位病变引起的中枢神经系统功能障碍。PCNSL的临床表现和影像学表现缺乏特征性,初诊有较高的误诊率,主要需和胶质瘤进行鉴别诊断。PCNSLCT表现为单发或多发、椭圆形或不规则、等密度或略高密度影实性病灶,边界相对清楚, 周围均有不同程度低密度水肿区和占位效应,增强扫描呈明显均匀强化,钙化少见。MRI示T1WI呈低或稍低信号,T2WI大多数呈等信号或稍高信号,灶周水肿及占位效应均以轻度到中度为主,坏死及出血少见。国外有报道应用灌注敏感对比剂来提高MRI诊断率2。外周血检查发现多数PCNSL患者外周血淋巴细胞比例增高。脑脊液离心脱落细胞检查可发现散在淋巴细胞,但无特异性。PCNSL最终确诊需依赖病理及免疫组化。PCNSL治疗包括手术、激素治疗、放疗及化疗。Batchelor等3认为,颅内淋巴瘤单纯切除术没有价值。李明洙等4认为手术切除肿瘤或仅做活检,之后放疗、化疗的生存率无明显差异,若考虑为PC NSL最好避免手术,只做活检明确诊断后放疗、化疗。PCNSL对糖皮质激素敏感,但单用激素的疗效维持时间短,一般在停药数月内复发,地塞米松为最常用的激素类药物。PCNSL对放疗高度敏感,有效率高达90%以上,但单纯放疗复发率高,1014个月内复发率达80%。多数为照射野内复发;中位生存期1316个月,5a生存率仅3%4%5。以往化疗的经验主要来自于全身淋巴瘤,治疗全身性非霍奇金淋巴瘤的标准CHOP方案为环磷酰胺(CTX)+阿霉素(ADM)+长春新碱(VCR)+强的松(PDN),但ADM、CTX和VCR不能通过血脑屏障,只有短期效果,并不能延长生存期。本组患者采用尼莫司汀、卡莫司汀、阿糖胞苷及甲氨蝶呤化疗。化疗药物大多很难通过血脑屏障。本组23例中有6例进行Omaya囊置入术,通过Omaya囊将甲氨蝶呤直接注入脑室内进行化疗。这种方法的优点是能绕过血脑屏障,使到达肿瘤周围脑组织的药物浓度增加,并能减轻化疗药物引起的全身性损害。因病例数较少,尚无法进行统计学分析,这种化疗方法能否提高患者生存率还需进一步研究。Caroli等6认为PC NSL生长迅速,病程短,与颅外的同类型淋巴瘤相比,恶性程度更高,预后更差,故应采取综合治疗。PCNSL预后很差,易复发。董博等7认为预后与下列因素有关:年龄:老年人耐受性差,预后差;部位:幕下比幕上好,浅部比深部好,单发比多发好;综合治疗比单一治疗好。胃低分化腺癌伴淋巴上皮瘤样癌一例并文献复习胃淋巴上皮瘤样癌是胃癌中一种少见的类型,同时合并低分化腺癌较为罕见,查阅国内相关资料,未见报道。胃淋巴上皮瘤样癌也称胃未分化癌伴致密淋巴细胞浸润1。本文报告1例胃大部切除标本中发现的胃低分化腺癌伴淋巴上皮瘤样癌病例,复习文献并探讨该肿瘤的病理特点及诊断依据,以提高对本病的认识,现将作者的体会报告如下。1 病历摘要男性,62岁。上腹部胀痛伴反酸半年,近1个月加重。胃镜示胃底与胃体交界处前壁可见65大小溃疡,表面覆污秽物,溃疡底大部分光滑。边缘隆起,质脆,触之易出血。术中肿瘤位于胃前壁底与胃体交界处,大小65,溃疡型肿块。大小弯侧、脾门、网膜淋巴结肿大。2病理检查2.1 大体表现:胃大部及淋巴结根治切除标本,胃前壁底体交界处可见761.5巨大溃疡型肿块,边缘稍隆起,切面灰白,实性,质细,稍硬,周界清楚。肿瘤侵及浆膜层,胃大小弯侧、脾门、网膜淋巴结15个,直径0.21.0。2.2镜下表现:肿瘤细胞部分呈腺管状排列,即典型腺癌结构,部分呈小梁状、腺管状或腺泡状排列,即分化较差的腺癌;部分肿瘤细胞弥漫浸润并与炎细胞相互穿插,即未分化癌的部分。肿瘤细胞体积较大,胞质丰富,分界不清,似合体细胞;细胞核大,圆形或卵圆形,空泡状,核仁明显,间质内大量淋巴细胞浸润;核大,圆形或卵圆形,多数染色质稀疏,核膜厚,核仁较清楚,嗜酸性,核分裂象可见;间质内除淋巴细胞、浆细胞外还可见嗜酸性粒细胞及组织细胞,伴淋巴组织增生,淋巴细胞无异型。网膜淋巴结有癌组织转移。免疫组织化学:瘤细胞阳性、间质细胞20、3、68均阳性。病理诊断:胃前壁底体交界处溃疡型低分化腺癌伴淋巴上皮瘤样癌,侵及浆膜层,网膜淋巴结有癌转移。3随访患者术后未做任何治疗,至今6年生存,体健,复查无明显周围脏器及淋巴结转移。4讨论4.1诊断:胃淋巴上皮瘤样癌是一种特殊类型的胃癌,比较少见。它是一种与鼻咽部淋巴上皮瘤组织学相似的肿瘤,可以发生在鼻咽部以外的许多部位,如胃、唾液腺、肺、胸膜、气管、口腔、皮肤、膀胱及生殖器官等。而发生在前肠以外部位的尚未确定与病毒的关系3。这种肿瘤可能与伴淋巴细胞浸润的髓样癌有关1。文献2报告这类肿瘤周界清楚,多数有溃疡形成,瘤细胞丰富,主要由大的嗜酸性癌细胞形成实性巢构成,伴有相对不明显的管状、梁状排列,瘤细胞异型性小,胞质淡染,边界不清,核圆形或椭圆形,染色质稀疏,核膜平滑,核仁不清楚,部分瘤细胞可见核仁,小而嗜酸性,间质大量淋巴细胞和浆细胞浸润,有时形成淋巴滤泡2。根据肿瘤形态及生长方式有文献将其分为2种类型1:型:瘤细胞巢团周围包绕纤维组织及淋巴细胞;型:瘤细胞弥漫排列与淋巴细胞等炎症细胞穿插。本例两种结构均存在。4.2鉴别诊断:恶性黑色素瘤:肿瘤细胞圆形、上皮样或梭形,胞质丰富,有的胞质内可找到黑色素颗粒。胞核圆形、卵圆形,核仁大而明显,肿瘤细胞呈巢状和片状分布。免疫组化示-100和45阳性,易于区别。淋巴瘤:淋巴细胞异型,胞质少,核异型明显,少有嗜酸性大核仁。细胞呈弥漫性分布。免疫组织化学示肿瘤性淋巴细胞阳性,并可表达一种(或)淋巴细胞的标记。而其肿瘤细胞上皮性标记(、)阳性,阴性。反应性小淋巴细胞和细胞标记均阳性。小细胞癌:细胞较小,胞质少,核不规则、染色质深,呈实性巢状、菊形团状结构排列。免疫组织化学示上皮性标记和神经内分泌标记(、)阳性。4.3 治疗与预后:行手术切除,再辅助性化疗预后好。单纯的淋巴上皮瘤样癌预后明显比胃其他类型的癌好。如混有其他类型的癌,只要淋巴上皮瘤样癌成分占肿瘤的66%以上,其预后仍与单纯类型相同4。该病例淋巴上皮瘤样癌成分大于66%。尽管肿瘤侵及胃壁全层,淋巴结有转移,术后6年仍然健在。可能由于大量淋巴细胞的浸润,体现了宿主对肿瘤的反应性有关。面中部 细胞淋巴瘤1例临床资料患者男,23岁。1年半前无明显诱因出现鼻部、上下唇皮肤红斑,伴局部皮肤感觉麻木,曾在当地多家医院以“蕈样肉芽肿”给予糖皮质激素等治疗,病情时轻时重,鼻部、上下唇皮肤逐渐增厚。于2006年11月1日在北京某医院皮肤科行组织病理活检,诊断为“蕈样肉芽肿”,为明确诊断,来我院皮肤科就诊。体格检查:一般情况好,全身系统检查无异常。皮肤科检查:鼻尖部、上下唇、下颌部皮肤可见片状浸润性红斑,略水肿,红斑境界不清,无脱屑,未见渗出、糜烂、溃疡等损害(图1)。轻压痛,触之略硬,局部皮肤感觉稍差。辅助检查:骨髓细胞及血细胞形态检查示,骨髓增生活跃,粒系红系、淋巴细胞、巨核细胞、血小板正常。内脏超无异常。血尿便常规正常,末梢血嗜酸粒细胞计数及测定均正常,颏部皮损组织病理检查示,真皮层见弥漫浸润的中等大小异型淋巴细胞,有围血管现象,连续切片可见表皮微脓肿,免疫组化染色:5(+),56(+),57(+),8(+),4部分(+),3部分(+),30(-),20(-),-67(+)25%(图2-6)。组织病理诊断:面中部 细胞淋巴瘤。讨论 细胞淋巴瘤又称致死性肉芽肿1,其中大部分为 细胞来源的淋巴瘤。亚洲人多见,损害常常发生于鼻部,可引起面中部和硬腭破坏、眼眶红肿或肿块1。本病呈侵袭性进展,皮损常表现为无症状紫红色或肤色的结节或肿块,易形成溃疡,也可形成斑疹、丘疹、环形红斑、浸润性红斑或肿块,可有发热、消瘦等症状。组织病理改变常呈血管中心性坏死,肿瘤细胞沿血管分布,并可侵入破坏血管。瘤细胞可以大、中、小为主。3、5、43、56、57常阳性。早期对放疗敏感,但有远处播散时,预后差2。组织病理检查可见核大、有一定异型性的瘤细胞,免疫组化染色可见5(+),56(+),57(+),8(+),部分细胞4(+),部分细胞3(+),30(-),20(-),-67(+)25%,因此考虑部分肿瘤细胞为细胞来源,部分细胞为细胞来源,虽然见到表皮微脓肿,但结合典型的发病部位及临床表现,诊断为: 细胞淋巴瘤。 细胞淋巴瘤与病毒有明显相关性,国内报道的4例中有3例病毒为阳性1,等和 等分别报道的14例和4例皮肤 细胞淋巴瘤1 2(病毒编码的1或2)阳性率为100%1,3,4。徐子刚等报道的8例 细胞淋巴瘤的病毒原位杂交和均为阳性5。这说明病毒感染可能是该病发生发展重要病因。本例患者未作病毒的相关检测,是否与病毒感染有关尚待证实。目前,/细胞淋巴瘤已被认为是恶性淋巴瘤一种独立的临床病理分型,正式列入关于恶性淋巴瘤的新分类1。由于/细胞淋巴瘤多原发于鼻腔,因此称为鼻/细胞淋巴瘤。鼻/细胞淋巴瘤在临床上并不多见,容易误诊,恶性程度高,治疗效果差。为总结临床经验及教训,笔者对我科19922003年收治的11例鼻/细胞淋巴瘤进行回顾性分析。3 讨论3.1鼻/细胞淋巴瘤临床特点鼻/细胞淋巴瘤可发生于任何年龄,本组平均年龄38.6岁。好发于男性,男女比例为1.751。病程短,平均约3个月。多为单侧发病,本组11例中有8例是单侧发病。好发部位是鼻腔外侧壁和鼻中隔。首发症状是鼻塞,涕中带血,外鼻和面颊肿胀,颌下淋巴结肿大,发热,同时出现邻近组织和器官受侵犯的症状,如头痛、视力下降、溢泪等。晚期表现主要有皮肤、肺、胃肠道受侵犯的症状。体检发现鼻前庭皮肤、鼻腔黏膜增厚、糜烂或溃疡,鼻腔内息肉样肿块,鼻腔内坏死新生物2。3.2鼻/细胞淋巴瘤病理学检查和免疫组织化学特点病理形态学上以出现不同程度的凝固性坏死,急、慢性炎症细胞浸润及异型淋巴细胞增生为特点。免疫组织化学显示:45(+),(+),3(+),20(-),(-),68(-)。3.3 鼻/细胞淋巴瘤误诊及预防措施由于临床特征早期缺乏特异性和医生临床经验的不足或者是诊疗过程中的疏忽,鼻/细胞淋巴瘤容易误诊为“慢性鼻炎”、“慢性鼻窦炎”、“鼻息肉”、“鼻前庭疖”和“眼眶炎性假瘤”等,从而耽误了病情。这就要求医生增加对该疾病临床特点的认识,临床上遇到反复发作的鼻塞、涕中带血的患者,除适当采取常规的鼻内镜和检查外,应做全面的全身检查,包括浅表淋巴结的检查。鼻/细胞淋巴瘤早期为孤立性病灶或呈炎症及坏死表现,不易发现。要详细检查鼻腔,对鼻甲肥大或鼻中隔偏曲不易看到鼻腔后段的患者,进行充分的鼻腔收缩后再行鼻内镜检查,以免漏诊。找到病灶以后,应该及时活检,送病理和免疫组织化学检查3。鼻/细胞淋巴瘤相当的病例1次活检难以确诊,病理诊断容易误诊为“非特异性慢性炎症伴感染坏死”或“慢性炎症淋巴细胞浸润”,需要多次病理活检才能确诊,本组有1例是经过4次病理检查,另1例经3次病理检查,最后均经免疫组织化学检查才得以确诊。病理误诊原因是鼻/细胞淋巴瘤表面易出现坏死,医生在取材时未取得肿瘤的实质性部分,以至于未获取肿瘤的确切证据。除了活检取材部位不当以外,还与切片与染色的质量及病理检查人员的诊断水平及经验有关。这就要求医生在做活检时要多次行深部活检,所取组织要有足够的大小,或多部位取材,便于组织细胞的分类和免疫组织化学检查。一般经鼻内途径进行活检,损伤小,并发症少。3.4 影像学检查在鼻/细胞淋巴瘤诊断中的作用随着影像学技术的发展,影像学检查在鼻/细胞淋巴瘤诊断中起着重要的作用。和检查对了解肿瘤范围及分期是十分重要的,可了解是否有骨质破坏,虽然有学者认为鼻/细胞淋巴瘤的骨质破坏较少,但本组仍有3例不同程度的骨质破坏。的1、2信号可区分肿瘤与炎症组织的界限,但是该疾病的诊断主要靠病理及免疫组织化学检查结果,影像学检查只能确定病变范围。从本组病例的回顾性分析,鼻/细胞淋巴瘤容易误诊,但只要我们认真细致地对患者进行临床、病理学及影像学检查,仍然可以得到鼻/细胞淋巴瘤的正确诊断。原发性附睾透明细胞癌一例报告并文献复习患者,男,43岁。因左侧阴囊无痛性包块1个月于2004年8月入院。体检:左侧附睾头部可扪及1.0cm结节,表面光滑、质硬、无触痛;血、尿常规、肝肾功能及出凝血时间正常。双肾B超检查正常,IVU示双肾功能正常。行左附睾切除术,术后病理学表现为:细胞体积大、多边形、轮廓清楚、胞质内富含脂质、糖原而呈淡染、空泡状,具有一小而深染的核,圆形,位于细胞的边缘或中央(图1,2)。病理诊断为:左附睾透明细胞癌,免疫组化高分子量细胞角蛋白抗体(AE)(+),AE3(+/-),神经元特异性烯醇酶(-),间质瘤(-),排除转移癌。双肾MRI未见占位性病变,膀胱B超未见异常,行胃肠道内镜检查、胸部X线检查以及腹部、盆腔CT扫描,排除其他脏器的肿瘤。术后15d行患侧睾丸切除术,术后睾丸组织病检未见透明细胞癌组织。术后患者拒绝放化疗,自行服用中药,药名不详。术后每月复查双肾B超并检查右侧睾丸及附睾,每3个月复查泌尿系MRI。随访15个月均未见病灶复发或扩散,患者无瘤存活。讨论原发性附睾肿瘤临床少见,而附睾原发性透明细胞癌更罕见,过去认为本病来自肾源性腺瘤恶变,至今未被证实。过去因对透明细胞癌的来源不够清楚,曾一度称其为中肾肿瘤或中肾样肿瘤1。近年来许多学者认为透明细胞癌是来源于苗勒管的上皮性肿瘤,可能由于长期炎症刺激造成1,2。泌尿生殖系统透明细胞癌常见于肾脏3、膀胱2、尿道4、阴道5、子宫6,7和卵巢7等,原发于附睾者罕见,目前国内外均未见此类临床报道。转移性透明细胞癌多为肾源性透明细胞癌远处转移,如肾透明细胞癌十二指肠壶腹部转移、口唇转移8、子宫转移等。泌尿系外原发性透明细胞癌多见于子宫,也有口腔及腮腺透明细胞癌报道。附睾肿瘤多见于性功能活跃的2040岁青壮年9。病变多发生于附睾尾部,也可发生于附睾头部和体部。常为单侧发病,左右侧发病无明显差别。有时可与睾丸同时出现肿瘤。恶性肿瘤常表现为附睾或睾丸肿块,表面不光滑,结节状,质硬,逐渐增大,多为无痛性。也有少数患者以痛性附睾或睾丸肿块就诊,甚至出现酷似亚急性或