第28章 耳、鼻、喉、口肿瘤 正式.doc

第二十八章 耳、鼻、喉、口肿瘤第一节 耳肿瘤一、外耳肿瘤（一）耵聍腺瘤 耵聍腺瘤是一种发生于外耳道，临床上较为少见的肿瘤。其组织结构与汗腺腺瘤极相近似。有人认为耵聍腺为汗腺的变种，但耵聍腺瘤的生物学特性和临床特征与汗腺瘤不同。虽然属良性肿瘤，但可在局部有较大的扩展，易复发，有恶变倾向。1、诊断与鉴别诊断耵聍腺瘤一般无耳流脓或其他不适。随着肿瘤增大，可出现耳阻塞感、听力减退。临床检查可见在外耳道外部有表面光滑的息肉样肿物，质较硬，表面皮肤颜色正常。肿瘤常位于外耳道的下壁或后壁。对外耳道息肉样新生物应作活检，经病理学检查明确诊断。本瘤须与来源于中耳的息肉样肿瘤相鉴别。可用探针探查肿瘤的各壁，如探针能通过肿瘤的四周，则肿瘤来源于中耳，如在某一部位探针在肿瘤与外耳道之间不能通过，则提示肿瘤来源于外耳道。2、治疗由于耵聍腺瘤容易恶变，因此应及早彻底切除，包括切除肿瘤周围的一部分正常皮肤。如病理检查示有恶变，应进一步扩大切除范围，术后作放射治疗，并注意长期随访观察。（二）外耳道外生性骨疣 此病是外耳道常见的良性肿瘤之一，为外耳道骨壁的骨质过度增生而形成的一种局限性结节状隆起。多发生于成年男性，生长缓慢，常发生于两侧。1、诊断与鉴别诊断此重肿瘤当体积小时，一般无任何症状，常偶然被发现。当肿瘤增大到一定程度，可使外耳道狭窄，有耵聍及脱落上皮积留时可造成耳道堵塞，引起耳闷、听力减退、耳鸣等症状。个别甚大者，可压迫外耳道皮肤引起耳部疼痛。临床检查可见外耳道骨性段半圆形隆起，覆于其表面的皮肤因肿瘤膨胀而变得菲薄，用探针触及其质地坚硬。位于外耳道深部的结节状或半圆形隆起物触之坚硬者，应考虑为外生性骨疣，如在两侧外耳道发现相似的隆起物，诊断多可明确。 2、治疗出现症状者，可行手术治疗。根据肿瘤的大小、部位和生长方式采用耳内切口或耳后切口用电钻磨除，切除时最好包括少许肿瘤周围的正常骨质。手术过程中应注意保护鼓膜的完整性。（三）外耳道乳头状瘤 外耳道乳头状瘤是外耳道最常见的良性肿瘤之一。多发生于外耳道外侧段，发病年龄多在2035岁，男性多于女性。1、诊断与鉴别诊断 早期多无症状。肿瘤长大时可出现耳内阻塞感，耳痒，挖耳时易出血和听力轻度减退。如有继发感染，则有耳痛及耳流脓。临床检查可见肿瘤位于外耳道外端，基底一般较广，表面高低不平，呈桑椹状，瘤体较硬，呈棕褐色。根据患者的病史及耳部检查，诊断并不困难。肿瘤组织活检作病理学检查可明确诊断。但是应注意与外耳道癌肿及病毒性扁平疣等鉴别，肿瘤活检作病理学检查可作出鉴别。2、治疗可在局麻下行肿瘤切除术。有继发感染者，应先控制感染，消除炎症后再行手术切除。肿瘤较大且基底较广者，肿瘤切除后需作局部植皮。肿瘤侵入中耳乳突或有恶变者应行乳突根治术，术后应配合放射治疗。切除不彻底者易复发。据报道外耳道乳头状瘤恶变的发生率为2左右。（四）血管瘤 外耳血管瘤是儿童最常见的良性肿瘤之一，主要位于耳廓和外耳道。毛细血管瘤常随年龄增长而长大，青春期后，趋于静止。海绵状血管瘤一般在1岁以前发展较快，以后有缩小的趋势，常在5岁以后自行消退。可表现为周期性出血，如肿瘤侵入中耳可引起听力减退和耳鸣。毛细血管瘤扁平，呈紫红色，用玻片压迫时，红色消退，触之局部温度较高。海绵状血管瘤呈暗红色或紫红色，表面突起不平，呈分叶状，由大小不等的血窦所组成。致密血管瘤较少见，常发生于皮下组织内。根据肿瘤的局部表现，诊断并不困难。 对不能自行消退的血管瘤，可采用冷冻、激光、电解法、硬化剂注射法、放射疗法或手术切除等方法。（五）外耳恶性肿瘤 外耳恶性肿瘤无论发生于耳廓或外耳道，均以鳞状细胞癌占大多数。其次为基底细胞癌和腺样囊性癌。其他恶性肿瘤如横纹肌肉瘤、恶性黑色素瘤等均极为少见。 1、外耳鳞状细胞癌 外耳鳞状细胞癌是最常见的恶性肿瘤，病因基本同皮肤癌，如强烈的日光曝晒、冻疮、慢性疾病如结核性狼疮、放射性皮炎、慢性化脓性中耳炎均可能为外耳癌的诱因。（1）诊断与鉴别诊断初起多无自觉不适，可有搔痒和疼痛，侵及软骨膜时疼痛较明显。伴发于慢性化脓性中耳炎者则有血脓性耳漏。此病发展缓慢，病程自数年至20、30年不等。耳廓鳞癌常发生在耳轮处，初期呈屑状斑丘疹，易出血、糜烂，进一步发展为浸润性结节或菜花状肿块，常有溃烂。晚期病例可向耳前或颈淋巴结转移。 根据病史、检查，诊断不难。凡耳内有肉芽组织，触之易出血，或有较重的耳痛，应考虑到本病，去除肉芽，短期内复发者，应切除组织进行病理检查。但是应注意与外耳道乳头状瘤相鉴别，后者基底较广，棕褐色，表面呈桑椹状或乳头状，肿瘤活检作病理检查可明确诊断。（2）治疗外耳鳞状细胞癌一般以手术切除为主结合放疗的综合治疗。术前放疗可缩小肿瘤体积，有利于手术切除。术后放疗可消除手术切缘周围残留的卫星病灶，减少术后复发。晚期不能切除的肿瘤，可同时作化疗以增强放疗的敏感性。 2、外耳基底细胞癌基底细胞癌大多发生于头颈部，特别是口角至耳垂连线以上区域的皮肤。发病率比鳞状细胞癌为低，发生于耳廓和外耳道者均少见。本病男性多于女性，好发于5060岁。此病常为局部浸润扩展，生长缓慢，转移较少见。晚期可发生肺、骨、淋巴结、肝转移。（1）诊断与鉴别诊断 早期一般无任何不适，易被忽视。早期表现为一个扁平的无痛性隆起，有时感局部发痒，如向四周及深部发展而累及骨及软骨，甚至侵及脑膜，可出现剧痛。如肿瘤阻塞外耳道可出现听力减退和耳鸣。病变多为单发性，偶有多发性。初起为透明蜡样灰色小结节，表面有扩张血管，挖后易出血、淌水、结痂。中央溃烂形成侵蚀性溃疡，边缘卷起。有时基底细胞中含有大量色素，呈现蓝黑色。对外耳道慢性或长期不愈的溃疡必须作病理检查，病理检查的结果为本病最可靠的依据。（2）治疗基底细胞癌极少发生转移，而且对放疗敏感。一般以放疗为首选治疗，还可保持美观效果。耳后沟部位的肿瘤可进行插植放疗或近距离放疗；耳廓部位的肿瘤以术前放疗辅以局部切除为首选，以避免根治性放疗引起的软骨坏死。 3、外耳道腺样囊性癌 腺样囊性癌又称圆柱瘤型腺癌、筛状癌等，可原发于外耳道软骨段，来源于耵聍腺导管上皮或肌上皮，临床并不多见。患者一般为成人，4050岁较常见，40岁以下较少见。（1）诊断与鉴别诊断外耳道腺样囊性癌一般表现为耳内肿块。过半数病例初诊时耳部有疼痛，但一般较轻。其余病例在复发时有疼痛。晚期疼痛明显。疼痛可能与此瘤侵犯神经有关。耳分泌物较少见，当肿瘤表面溃破时有血性或血脓性渗出物。听力减退不明显，肿瘤阻塞外耳道可引起传音性聋。 临床检查可见外耳道肿块，外观有两种，一种为结节或浸润型。即外耳道口或外段有隆起，一般为黄豆大小，表面皮肤光滑；另一种为肉芽型，色红，表面粗糙不平，此型为肿瘤穿破表面皮肤所致。肿瘤绝大多数原发于外耳道口，逐渐增大可阻塞外耳道口；向内发展至外耳道骨段；向外侵及邻近组织，发展至耳屏、耳轮脚、耳甲腔、腮腺，累及颞颌关节时有张口困难。局部淋巴结转移较少见，部位为耳下、颈深上淋巴结。对外耳道肿块取活检作病理学检查可明确诊断。（2）治疗此瘤对放疗，化疗均不敏感，而且具有局部侵袭性强，边界难定，易沿神经扩展等特点。单纯的局部切除极易复发，一般应早期作局部扩大切除或根治手术。 4、外耳道盯聍腺癌外耳道盯聍腺癌很少见。发源于盯聍腺的癌其命名及分类很不一致。从广义上讲，外耳道腺样囊性癌发源于盯聍腺，是盯聍腺癌的常见的一种。至于狭义的盯聍腺癌，则不包括腺样囊性癌。外耳道盯聍腺癌的临床表现及治疗原则同腺样囊性癌。应早期作局部扩大切除或根治性切除。对手术切除不彻底的病人，应进行术后放疗。 5、外耳道黑色素瘤外耳道黑色素瘤不多见。可发生于任何年龄，但以中年或老年患者最多。男女发病率无显著差异。（1）诊断与鉴别诊断 早期可无症状，或仅有局部有发痒、烧灼感、刺痛等。肿瘤增大堵塞外耳道外时，可出现听力障碍、耳鸣等。侵犯骨质可出现耳深部疼痛。浅表型病变扁平，光滑，有黑灰色的色素沉积。病变向深部发展时为浸润型，形成肿块，表面可有溃疡和出血。外耳黑色素病变，以色素痣和色素性基底细胞乳头状瘤最为常见。但任何色素性病变，都应排除恶性黑色素瘤的可能，尤其是良性色素痣生长加快，有灼热感、刺痛或疼痛，表面有出血、糜烂、溃疡等。宜作整块肿瘤切除和活检。（2）治疗此瘤对放射线不敏感，应早期手术切除。不论有无局部转移，从理论和实践方面来看，施行外耳截除术合并腮腺全切除及颈淋巴结廓清术是最理想的治疗方案。 术后病理证实为Clark浸润深度标准度以上，或有局部淋巴结转移者，应行术后化疗。常用的方案为：长春酰胺3mg/m2，静脉注射，第1天。氮烯咪胺350mg/m2，第2、3、4天。博来霉素15mg/m2，第1天。对有手术禁忌症的病人，可行姑息性放疗，主要采用大分割的照射方法：每周放疗2次，每次46Gy。总剂量一般为4245Gy。 病变在外耳中央（包括外耳道、耳甲腔、耳屏和对耳屏）和耳后区（包括乳突区皮肤）者预后差。7080范围小的浅表型恶性黑色素瘤可获良好的治疗效果；浸润型及复发型的治愈率为30；具有明显转移者其治愈率约为14。一般病变越近耳廓周边部，其预后越好。 6、外耳恶性神经鞘瘤 此瘤又名恶性雪旺瘤，极为罕见。宜进行早期局部广泛切除，放射治疗无效。 7、外耳肉瘤 外耳肉瘤比癌远为少见。临床表现为无痛性肿块。治疗以手术切除为主，对分化程度差的肿瘤，应辅以术后化疗。二、中耳肿瘤（一）颈静脉球体瘤颈静脉球体瘤是一种起源于化学感受器的血管瘤样结构的肿瘤，也称为化学感受体瘤或非嗜铬细胞性副神经节瘤，介于良性和恶性肿瘤之间。本病多见于中年以上的女性，有家属发病倾向。（1）诊断与鉴别诊断 颈静脉球体瘤临床上分为鼓室体瘤和颈静脉球体瘤两类，肿瘤初期症状不同，但肿瘤扩大后在临床上不易区别，主要有以下表现：一侧性、与脉搏一致的搏动性耳鸣；渐进性的听力减退；耳漏，多为血性，若有继发感染可变为脓血性；耳内胀满感，肿瘤压迫或继发感染可引起耳痛；眩晕 为病变侵及内耳迷路所致；神经症状 如肿瘤侵及面神经可出现周围性面瘫，侵犯其他颅神经可出现第9、10、11、12脑神经瘫痪和霍纳综合症。 耳部检查透过鼓膜后下方可见深红色或蓝色阴影用鼓气耳镜加压使鼓膜与瘤体接触，则可看到搏动性跳动，进一步加压时肿瘤因受压迫，颜色即转白而停止搏动。如鼓膜溃破，肿瘤将突入外耳道中，呈息肉样组织，触之极易出血。 典型的症状和体征是本病诊断的重要依据，CT及MRI可显示下鼓室、颈静脉窝顶区有骨质破坏和有无颅内侵犯。选择性颈动脉造影，尤其是数字减影血管造影能显示肿瘤的血供情况。为了避免大出血，活检应非常慎重，一般以不做为宜。 本病需与慢性中耳炎、胆固醇肉芽肿、特发性血鼓室、中耳血管瘤、中耳癌及颈静脉球高位等相鉴别。2、治疗根据肿瘤的范围采用手术切除、放射治疗、冷冻或综合治疗。手术应以肿瘤全部切除为原则。根据肿瘤部位和扩展的范围，采取鼓膜切开肿瘤切除术、下鼓室切开术、乳突根治术、颞下窝进路颈静脉球体瘤切除术等手术。有条件者术前2天应作数字减影血管造影术以显示肿瘤的主要供血动脉，并作高选择性血管栓塞术，后者对术中减少出血，保证肿瘤完整而迅速切除提供良好条件。病变广泛者、全身情况不能耐受长时间手术者或年龄过大者应行放射治疗。（二）中耳癌中耳癌以鳞状细胞癌最常见。男、女两性发病率无明显差别，发病年龄多为4060岁。据统计中耳癌有长期慢性中耳炎史者占8085。因此，其发生可能与这种炎症有关。因病程早晚、病变部位及侵蚀方向的不同，故其临床表现极不一致。（1）诊断与鉴别诊断中耳癌常见如下症状和体征： 出血：最早的症状为耳道出血或有血性分泌物，为中耳癌的一个重要信号。晚期肿瘤侵蚀骨质，破坏血管，可发生大出血；局部疼痛：早期耳内仅有发胀感，疼痛出现在病程稍晚期，有的患者常拖延到此时才开始就医。疼痛可能为局部继发感染或新生物压迫中耳组织所致。疼痛的特点是持续性耳道深部刺痛或跳痛，并向患侧颞额部、面部、耳后、枕部和颈侧部放射，在夜间和向患侧睡时加重；耳聋：多数患者因原有中耳炎所致耳聋，故不引起重视。早期为传导性耳聋，晚期迷路受侵犯后为混合性聋，多伴耳鸣；面瘫：出现迟早与肿瘤的位置有关，如癌肿起源于鼓隐窝或鼓岬则早期可出现面瘫；眩晕：迷路骨壁和硬脑膜一样，能抵抗肿瘤侵蚀，一般中耳癌早期尚未侵犯迷路，因此眩晕多发生于晚期；张口困难：亦见于疾病的晚期，因癌肿侵犯翼肌、三叉神经或直接累及颞颌关节所致；其他颅神经受累症状：硬脑膜能抵抗癌肿的侵蚀，只在晚期才出现第5、6、9、10、11、12脑神经瘫痪的各种症状；颈淋巴结肿大：颈淋巴结转移可发生于患侧或双侧。内脏或骨骼亦可有转移性病变。 临床检查可见多数患者的中耳腔或骨性耳道后壁有肉芽或息肉样组织，甚者可堵塞外耳道，质软松脆，容易出血，经摘除后很快复发。晚期可有面瘫、张口困难或其他颅神经受侵犯的体征。 . 高分辨率CT和MRI可以检查向四周侵蚀的范围，并可以估计手术能否切除癌肿。病理切片检查为确诊中耳癌的可靠方法。 中耳癌需与慢性化脓性中耳炎、中耳结核等疾病相鉴别，对可疑病例作病理检查可明确诊断。2、治疗目前常用的治疗方案有以下几种：手术治疗，放射疗法，放疗后再手术，手术后加放疗和化疗。对每一病例的具体治疗方案的选择。应根据病变的范围、病人的全身情况和医疗条件等方面加以综合考虑。对早期患者多采用先手术后放疗，对晚期患者则采用放疗等综合治疗。颞骨次全切除术或颞骨全切除术是最常用的术式。由于中耳癌患者获得早期治疗的机会不多，故预后较差。据统计总的手术死亡率为510，5年生存率为约为3050。第二节 鼻腔及鼻窦肿瘤一、鼻腔及鼻窦良性肿瘤（一） 乳头状瘤鼻腔和鼻窦乳头状瘤病因不明，近年研究认为可能与病毒感染有关。临床上分为硬性和软性两种。前者来自鳞状上皮，为外生性瘤。好发于鼻中隔和鼻前庭等处。瘤体较小，呈灰色，质较硬，呈桑椹状或局限单发。治疗以手术切除为主，也可采用激光或冷冻等方法治疗。后者来自鼻腔和鼻窦粘膜的上皮组织，病理特点为上皮成分向基质内呈内翻性增生，故称为内翻性乳头状瘤。临床上切除不彻底易复发，且有恶变倾向。内翻性乳头状瘤多发生于40岁以上，男性多于女性。乳头状瘤在临床上多表现为单侧进行性鼻塞，鼻涕带血，嗅觉减退和头痛等症状。临床检查可见肿瘤呈息肉样、乳头状、桑椹状或颗粒状，表面高低不平，色淡红或苍白，质地较硬，触之易出血。肿瘤多发生于鼻腔外侧壁，上颌窦和筛窦最易受侵犯。诊断主要依靠肿瘤活检作病理学检查。CT及MRI对明确肿瘤的病变部位、大小、骨质破坏程度和手术进路的选择很有帮助。鼻腔及鼻窦的乳头状瘤的主要治疗手段是手术。由于内翻性乳头状瘤具有易复发和恶变的特点，目前主张作根治性切除。除了局限于鼻中隔、下鼻甲或鼻底部的小肿瘤可经鼻内手术外，鼻侧切开术是目前采用较多且较有效的术式。为了尽可能避免面部的疤痕和畸形，采用面中部揭翻术能很好地暴露鼻腔、鼻中隔、上颌窦、筛窦、蝶窦、鼻咽及斜坡等解剖部位，切除该区肿瘤后面部不遗留疤痕。近年报道经过适当病例的选择，鼻窦内窥镜手术也取得满意的疗效。（二） 骨瘤骨瘤好发于额窦，其次为筛窦，上颌窦和蝶窦及少，偶可发生于鼻腔内。骨瘤多发生于青年期，男性较多，病因不明，生长缓慢。骨瘤小者一般无症状。常于鼻窦或头颅X线片上偶然发现。骨瘤大者，可表现为额窦前壁局部硬性隆起。如引起鼻腔及鼻窦机械性阻塞，可发生鼻塞、头痛。如向其底部突出，常将眼球向前、外下推移，引起突眼和复视等症状。如骨瘤经额窦后壁或筛窦侵入颅内，则可出现压迫脑部的症状，如头痛、恶心和呕吐等。鼻腔及鼻窦骨瘤的诊断主要依据X拍片或CT检查，可见圆型高密度影。手术探查及术后病理检查可的确诊。骨瘤小而无症状者无需治疗，但应定期复查。如骨瘤较大，症状明显，已引起面彦部变形或已向颅内扩展和引起颅内并发症者，应手术切除。（三） 软骨瘤发生于鼻腔及鼻窦的软骨瘤较为少见。男多于女，好发生于2040岁者为多。多发生于筛窦，上颌窦和蝶窦次之，原发于鼻腔和鼻中隔者更少。软骨瘤一般生长缓慢，但也可在短期内迅速长大。肿瘤可有细支伸入组织深处，并向邻近组织呈侵润性生长，故较难根治，易复发，易恶变，属于潜在恶性的肿瘤。主要表现为单侧进行性鼻塞、偏头痛、头昏、嗅觉减退和涕血。肿瘤较大时可出现面部畸形、眼球移位、复视、泪溢等症状。临床检查可见肿瘤表面光滑，质硬，呈分叶状，表面覆以正常粘膜，触之易出血。X摄片可清楚地显示肿瘤的界限，如有钙化或骨化，则有特殊的斑点状阴影。CT和MRI也有助于确定肿瘤的范围。肿瘤活检病理检查可明确诊断。由于软骨瘤易复发，临床上有恶性肿瘤的特征，因此治疗原则同恶性肿瘤的处理。应采取鼻外进路广泛、彻底地切除肿瘤及其邻近可疑组组织。放疗对软骨瘤无效。（四） 血管瘤血管瘤是鼻腔常见的良性肿瘤之一，尤以发生于鼻中隔者为多，而发生于鼻窦则较少见。鼻部血管瘤可发生于任何年龄，但多见于2035岁，男性略多于女性。在病理上，鼻部血管瘤分为毛细血管瘤，海绵状血管瘤和蔓状血管瘤三种，以前者多见。鼻腔血管瘤的主要症状为进行性鼻塞和反复鼻出血，鼻窦血管瘤早期症状不明显，肿瘤较大者，除了鼻塞和鼻出血外，可引起窦腔扩大变形、视力减退、眼球移位、复视头痛等。临床检查可见鼻腔内有紫红色的新生物，瘤体柔软而有弹性，触之易出血。X线平片、CT及MRI可显示鼻腔或鼻窦占位性病变，窦腔扩大和骨壁破坏等。根据血管瘤的临床特征，诊断不难。因活检易造成出血，一般不宜活检。对小而有蒂的血管瘤可以一次切除，并作病理学检查明确诊断。手术切除为主要的治疗手段。亦可采用激光治疗。（五） 骨化纤维瘤骨化纤维瘤多见于女性。常于小儿时期发病，青春期后病变进展变慢，甚至停止。临床上表现为一侧无痛性、进行性面颊部肿胀，感觉异常，鼻塞和鼻出血。肿瘤较大者可出现面部变形、眼球突出、视力减退等。检查可见鼻腔有坚硬肿物，表面光滑。X平片和CT扫描显示鼻腔或鼻窦膨胀性高密度占位性病变，其周边及瘤内有骨化和钙化，瘤体边界清楚，瘤内密度不均匀，有致密骨样间隔或伴有低密度囊变区。组织学检查可以确诊。由于骨化纤维瘤具有侵袭性，确诊后应尽早手术切除。（六） 神经纤维瘤神经纤维瘤多发生于青年和中年人，性别差异不明显。肿瘤生长缓慢，早期多无明显症状，后期可出现鼻塞、涕血、头痛及面部变形等。检查可见肿瘤呈粉红色或灰白色，广基不易活动或带蒂，质较硬。X线平片和CT扫描可明确显示肿瘤的范围。组织病理学检查可以确诊。手术切除是治疗神经纤维瘤的主要手段。由于此瘤术后较易复发，故手术切除应广泛、彻底。二、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤（一）鼻腔恶性肿瘤鼻腔恶性肿瘤以鳞状细胞癌最多，其次为腺癌，其他少见的恶性肿瘤有基底细胞癌、恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤、嗅神经上皮癌及肉瘤等。本病男性多于女性，5060岁多见。1、诊断与鉴别诊断早期常表现为反复出现涕血，如有继法发感染，可为脓血涕。肿瘤体积较大时可出现一侧性鼻阻塞。鼻内痛、头痛、上牙痛、眼或面部痛也是本病的主要症状之一。如肿瘤侵及眼球，可有眼球突出，如有颈淋巴结转移可出现颈部肿块等。临床检查可见鼻腔内有肿物，呈暗红色，表面不光滑，菜花状，有溃疡及坏死，触之易出血。肿瘤较大者有眼球突出、内眦部隆起、视力减退和颈淋巴结肿大等。根据上述表现和检查所见，应尽早作病理检查，以明确诊断。X线及CT扫描可显示肿瘤的大小，范围及周围组织受侵的程度。2、治疗早期鼻腔鳞状细胞癌用放射治疗，可取得较好的效果。肿瘤侵犯较广，累及副鼻窦者，宜采用术前放疗合并手术的综合治疗。恶性黑色素瘤和涎腺肿型肿瘤一般不作术前放疗，主要采用手术治疗。恶性淋巴瘤主要采用放射治疗及化疗。（二）鼻窦恶性肿瘤鼻窦恶性肿瘤以上颌窦发病率最高，其次为筛窦和额窦，原发于蝶窦者较少。鼻窦的恶性肿瘤以鳞状细胞癌最多见，其次为腺癌，肉瘤等较少见。1、上颌窦恶性肿瘤由于上颌窦窦腔较大，早期症状不明显。待肿瘤逐渐长大，影响周围组织结构时，可产生相应的症状和体征。如侵及鼻腔，可有鼻塞，粘脓鼻涕带血，少数有恶臭。鼻腔检查可见鼻腔外侧壁内移，有时鼻腔或中鼻道有肿物，触之易出血。若肿瘤累及鼻泪管，可出现溢泪现象。如肿瘤侵及上颌窦前壁，则有面颊肿胀、畸形、面部麻木和疼痛。肿瘤侵犯上颌窦底壁，常出现牙痛、牙龈肿胀和牙齿松动脱落或硬腭呈半圆形隆起等。此时常误诊为牙病而拔牙。肿瘤向上颌窦后壁发展，侵及翼腭窝，可引起张口困难。若肿瘤向上壁侵犯，破坏眶下壁进入眶内，可出现眼球移未和视力减退。如有颈淋巴结转移，则可发现颈部肿块。肿瘤晚期可经筛窦、眼眶侵入前颅底，经翼腭窝或累及颞下窝进入颅中窝。对中鼻道有肿物或影象学检查发现上颌窦有占位性病变而怀疑上颌窦恶性肿瘤者，应尽早取活组织进行病理检查，以明确诊断。CT和MRI可明确地显示肿瘤骨质破坏和周围侵犯的范围，为手术治疗方案的设计提供有意义的参考资料。 上颌窦恶性肿瘤的治疗多采用术前放疗与手术切除的综合治疗。手术术式的选择应根据肿瘤的部位和范围而定。主要术式包括上颌骨部分切除术、上颌骨全切除术。如肿瘤已累及眶下板而且已穿破眶筋膜囊，引起眼球移位，球结膜水肿或眼球运动受限者，应同时行眶内容物物剜除术。2、筛窦恶性肿瘤筛窦恶性肿瘤早期症状不明显。肿瘤增大可出现一侧鼻腔反复涕血。如肿瘤侵入鼻腔则可引起一侧鼻塞。如肿瘤压迫筛窦内侧壁，引起筛骨纸样板破坏，侵入眼眶，可出现突眼、眼球运动障碍、复视及视力障碍。肿瘤侵及筛板或硬脑膜，可出现眼眶内侧疼痛及剧烈头痛。如肿瘤向筛窦前壁侵犯，可出现鼻根及内眦部隆起。CT和MRI可明确地显示肿瘤骨质破坏和周围侵犯的范围。活组织病理检查是明确肿瘤性质的唯一方法。对本病的治疗目前仍采用手术为主的综合治疗。单纯手术治疗和放射治疗的疗效均不佳。一般主张术前放疗，45周后进行手术切除。手术多采用鼻侧切开进路，切除筛窦肿瘤。如肿瘤已侵及前颅底及眶内，应采用颅面联合进路切除肿瘤。如术中肿瘤切除不彻底，则加用术后放疗。3、蝶窦恶性肿瘤蝶窦恶性肿瘤临床上少见。早期症状不明显，以后可出现一侧涕中带血，枕部、眶深部或球后头痛。肿瘤侵及蝶窦侧壁，累及外展神经引起眼球内斜、复视。若滑车神经和动眼神经受侵，则可出现眼球固定，上睑下垂、瞳孔散大。视神经受压迫，可出现视力减退或失明。有颈部淋巴结转移者可触及颈部肿块。CT和MRI可明确地显示肿瘤骨质破坏和周围侵犯的范围。窦腔穿刺活检行病理检查可明确诊断。由于蝶窦恶性肿瘤手术切除较难彻底，应采用放射治疗和手术根治的综合疗法。一般术前行足量的放疗，23周后经鼻侧切开进路切除肿瘤。第三节 喉部肿瘤一、喉部良性肿瘤1、喉乳头状瘤喉乳头状瘤是喉部最常见的良性肿瘤。可发生于任何年龄，但10岁以下的儿童较为多见。男女发病率差异不大。儿童喉乳头状瘤较易复发，但青春期后有自限趋势。成年人乳头状瘤易发生恶变，因此应密切注意，特别对多发性或屡次复发者，应进行反复活检，以免漏诊。主要临床表现为声音嘶哑。肿瘤大者可引起咳嗽、喘鸣和呼吸困难。喉镜检查可见喉部有多发性或单发性新生物，呈桑椹状或菜花状，表面粗糙不平，颜色为苍白、淡红或暗红色。对声音嘶哑的病人，作喉镜检查，如发现喉部新生物作活组织检查即可确诊。成人单发或较局限的多发性乳头状瘤，可在直接喉镜或支撑喉镜下摘除。肿瘤切除后，可用鸦胆子油局部涂布。对范围较广的乳头状瘤，可行喉裂开术切除肿瘤，术中应尽量避免损伤喉部正常组织。此外，显微支撑喉镜下应用二氧化碳激光治疗喉乳头状瘤也是一种较为理想的方法。其优点为准确、无出血、损伤小、无疤痕、术后并发症少、缓解期长，气管切开率低等。近年有试用牛痘疫苗、自体瘤疫苗、转移因子及干扰素等治疗喉乳头状瘤，对病程有暂时缓解作用，但仍需进一步研究。2、喉血管瘤喉血管瘤是较为少见的喉部良性肿瘤，可发生于任何年龄，性别差异不大。在病理上有毛细血管瘤和海绵状血管瘤两种类型，前者较为多见。喉部血管瘤早期症状多不明显，随着肿瘤增大可表现为声嘶、咳嗽、咽部不适、偶见咯血。婴幼儿喉部血管瘤较大者可引起呼吸困难，甚至窒息。喉镜检查可见肿瘤位于声带、室带、喉室、披裂、杓会皱襞或会厌。毛细血管瘤表面光滑，呈红色或紫色，海绵状血管瘤呈暗红色，表面高低不平，弥漫状。喉血管瘤如无症状，可不予处理，定期观察。如有经常反复出血，肿瘤较局限者，可行激光治疗。海绵状血管瘤可注射硬化剂，如用鱼肝油酸钠作肿瘤内注射。肿瘤较大，或反复出血者，宜先作气管切开，然后行喉裂开术切除肿瘤。3、喉纤维瘤为起源于结缔组织的肿瘤，较少见。主要症状为声嘶，肿瘤大者可引起呼吸困难。检查可见声带中前1/3带蒂或广基新生物，质稍硬，光滑，灰白色或淡红色，肿瘤也可发生于室带和声门下区。喉纤维瘤的治疗以手术切除为主。小的肿瘤可在直接喉镜或支撑喉镜下摘除，无蒂或较大者须行喉裂开术切除。4、喉软骨瘤为喉部较为少见的良性肿瘤，好发年龄为3070岁，男性的发病率为女性的35倍。软骨瘤可发生于喉部任何软骨，但以环状软骨最易受累，其次为甲状软骨。喉软骨瘤的症状视肿瘤的原发部位和大小而异。如向喉内或气管内生长，可表现为声嘶及进行性呼吸困难。如向外生长，则表现为颈部无痛性包块，触诊肿块质坚硬，与喉软骨不能分开，随吞咽活动。X线摄片、CT、MRI检查可显示肿瘤的位置，大小和范围。确诊的需经组织病理学检查。肿瘤小无症状的喉软骨瘤，无须手术，定期随访。肿瘤大者须行手术切除。5、喉神经鞘瘤喉的神经鞘瘤非常少见，多发生在中年男性。好发于杓会厌皱襞、声带及室带。主要表现为声嘶和呼吸困难。喉镜检查见肿瘤呈圆型，色淡红，表面光滑，质韧喉神经鞘瘤术前难于诊断，主要依靠病理活检。本病的治疗以手术切除为主。肿瘤小者可在直接喉镜或支撑喉镜下切除。肿瘤大者宜采用颈侧切开切除。6、喉神经纤维瘤喉神经纤维瘤较少见，多为单独发生，也可伴发于全身性神经纤维瘤病。主要表现为声嘶，肿瘤较大者可有呼吸困难。喉镜检查见肿瘤呈圆型或椭圆型，色淡红，表面光滑，坚实。治疗以手术为主，肿瘤小者可在直接喉镜或支撑喉镜下切除，大者需行喉裂开或咽侧切开术。二、喉部恶性肿瘤喉部恶性肿瘤以鳞癌最为多见，腺癌次之，肉瘤极少。（一）喉癌喉癌的发病男性明显多于女性，多发生于5070岁之间。近年来喉癌的发病率有增高趋势。目前认为与喉癌的发生有关的因素有：吸烟、饮酒、大气污染、病毒感染（如喉乳头状瘤病毒）和某些癌前病变（如喉角化症、喉乳头状瘤、慢性增生性喉炎等）的癌变。喉癌明显好发于男性，推测可能与体内雄激素增高有关。但性激素与喉癌之间的关系尚未完全清楚，有待进一步研究。1、诊断与鉴别诊断喉癌发生部位的不同，临床表现有所不同。（1）声门上型：早期症状不明显，可仅有咽部不适感及异物感。肿瘤发生溃烂后，有咽喉疼痛或干咳。部分患者可有痰中带血。如肿瘤向下侵犯，可出现声音嘶哑。肿瘤增大阻塞喉腔可引起呼吸困难。由于声门上型区淋巴组织丰富，因此可较早出现颈淋巴结肿大。喉镜检查可见喉部呈菜花样或结节样新生物。（2）声门型：此型喉癌可早期出现声音嘶哑。如肿瘤继续长大，则可引起痰中带血和呼吸困难。晚期有咽喉疼痛、呼吸困难和颈淋巴结肿大。早期声门型喉癌喉镜检查可发现声带有局限性的隆起或新生物，表面粗糙不平。如肿瘤增大，可见喉部菜花样或乳头状肿块。如肿瘤侵及环杓关节或喉内肌，可出现声带运动受限或固定。（3）声门下型：该区较为隐蔽，早期无症状。随着肿瘤增大侵及声带，可出现声嘶、咳嗽、痰血和呼吸困难。喉镜检查可发现声门下区新生物。对临床上出现声音嘶哑、咽部干痛、痰血、呼吸困难以及颈部包块的患者，应作仔细的喉部检查，包括间接喉镜、硬管喉镜、纤维喉镜等检查。喉部CT扫描不仅可以发现喉部新生物的存在，还能显示肿瘤的位置、大小和边界；显示喉部间隙如声门旁间隙、会厌前间隙的受累情况；显示喉部软骨受侵犯的情况以及显示颈部淋巴结肿大的情况。对喉癌的诊断及手术方案的设计至关重要。肿瘤活检行病理学检查是确定喉癌诊断的决定性步骤。2、治疗喉癌的治疗宜采用以手术切除为主，结合放疗的综合治疗。喉癌外科治疗的原则是在彻底切除肿瘤的前提下，尽可能地重建和恢复喉的三大功能，即发音、呼吸和吞咽功能，达到既能根治癌肿，又能提病人高术后的生活质量的目的。因此，除了较晚期的肿瘤外，应尽可能根据肿瘤的大小、部位和侵犯范围采用各种喉部分切除术来切除肿瘤。由于喉癌主要经颈淋巴结转移，因此对有颈淋巴结转移的患者，应同时行颈淋巴结清扫术。一般认为声门上型喉癌淋巴结转移率高，因此对临床上未发现淋巴结肿大的声门上型喉癌，也应行选择性颈清扫术或分区性颈淋巴结清扫术。（二）喉其他恶性肿瘤喉非上皮性恶性肿瘤非常少见。其中喉部间叶组织肉瘤对放疗不敏感，多采用喉部分切除或全切除术。喉部恶性淋巴瘤宜采用放射治疗和化学治疗。喉部恶性黑色素瘤对放射线不敏感，若无全身转移，可行全喉切除术。第四节 涎腺肿瘤涎腺亦称唾液腺，包括三对大唾液腺，即腮腺、颌下腺和舌下腺以及为数众多主要分布于口腔和口咽粘膜下层组织的小唾液腺。在涎腺肿瘤中腮腺肿瘤的发生率最高，约占80%，颌下腺肿瘤占5%10%，舌下腺肿瘤占1%左右，小涎腺肿瘤占10%15%。恶性肿瘤与良性肿瘤在不同解剖部位的发生率也不相同。腮腺和颌下腺的良性肿瘤占70%，恶性肿瘤占30%；舌下腺良性肿瘤的占30%，恶性肿瘤占790%；小涎腺良性肿瘤约占40%，恶性肿瘤约占60%。一、涎腺良性肿瘤（一）混合瘤混合瘤又称多形性腺瘤，因组织学特征为肿瘤上皮组织与粘液样组织或软骨样组织混合在一起而得名。是腮腺、颌下腺和小涎腺中占首位的良性肿瘤。本病可发生于任何年龄，以40岁左右者居多，女性患病稍多于男性。混合瘤临床上表现为无痛性肿块，生长缓慢，病程较长。发生于腮腺的混合瘤可位于腺体的浅叶或深叶。常以耳垂为中心，在其下方、后方或前方缓慢生长，呈球状、分叶状或不规则形。腮腺深叶的混合瘤可向咽旁间隙呈哑铃状生长，表现为扁桃体后上方软腭部隆起，使扁桃体，悬雍垂移位。本病一般不引起面神经受累的症状。发生于颌下腺的混合瘤表现为颌下三角区无痛性圆形或椭圆形肿块，表面光滑或呈结节状，无舌下神经和舌神经受累的症状。小涎腺的混合瘤多发生于软硬腭交界处，肿瘤较硬，表面粘膜光滑或呈结节状。涎腺混合瘤的诊断除了上述临床特点外，常需辅以其他特殊检查，如涎腺造影、超声波检查、CT扫描和细针穿刺细胞学检查等。涎腺混合瘤的治疗以手术切除为主。原则上应从包膜外正常组织处切除，常采用腮腺浅叶或全叶切除。（二）涎腺淋巴乳头状囊腺瘤多见于4060岁。女性多于男性。绝大多数发生于腮腺，常见部位为是腮腺的后分表面及其下极。表现为生长缓慢的无痛性肿块。肿块呈圆形或卵圆形，表面光滑，质地较软或呈囊性，边界清楚。同位素99锝对此病的诊断和鉴别诊断具有特异性。唯一治疗是手术切除。二、涎腺恶性肿瘤（一）恶性混合瘤此瘤开始即为恶性生长还是在其发展过程中后期转变为恶性意见不一致。临床表现为肿块生长快，病程短，肿瘤浸润生长，有固定，包膜不完整，有粘连及面神经瘫痪。本病的治疗为广泛切除，并行颈淋巴结清扫术。（二）粘液表皮样癌此病分为低度恶性和高度恶性的粘液表皮样癌。肿瘤来源于腺管的上皮细胞。高度恶性粘液表皮样癌生长快，常有疼痛，多为实质性，边界不清，有粘连，可出现面瘫及颈淋巴结转移。本病的治疗为保留面神经的涎腺全切除，并行颈淋巴结清扫。（三）腺样囊性癌早期以无痛性肿块为多，少数病例在发现时及有疼痛。肿块呈圆形或结节状，光滑，边界不十分清楚，活动度差，有粘连。肿瘤常沿神经扩散，面神经麻痹机会较多。本病的治疗为作广泛的切除。因此瘤有较高的神经侵犯性，对面神经的保留不宜过分考虑。（四）涎腺腺癌主要发生在腮腺及腭部小涎腺，多见于老年患者。肿瘤生长较快，中等硬度，呈浸润生长，边界不清，较固定，可出现疼痛，易发生区域淋巴结或全身转移。本病的治疗为广泛切除，并应行颈淋巴结清扫术。（五）腺泡细胞癌是一种较少见的低度恶性的肿瘤，但临床常有复发和转移。常为无痛性肿块。肿瘤呈圆形，实质性，可有结节，中等质地或稍偏硬。晚期可有颈淋巴结转移。本病的治疗主要是手术切除，同时作选择性颈淋巴结清扫术。第五节 口腔肿瘤一、唇癌唇癌是指发生于唇红粘膜的癌，多见于户外工作者，男性明显多于女性。多数为鳞状细胞癌，偶见基底细胞癌。多发生于下唇，上唇少见。唇部鳞状细胞癌有3种形态：外生型、溃疡型及疣状