新生儿肺炎低血糖的护理查房.doc

今天查房我选择的病例是53床，先请宋护士做病例汇报：宋病例介绍：53床刘玉勤之子，生后1.5小时，系第一胎第一产，足月剖宫产，其母妊娠糖尿病，患儿生后阿氏评分，1分钟8分 5分钟 10分 生后患儿即出现吐沫，口鼻周紫绀明显，易惊明显，患儿反应差，测末梢血糖2 ，请我科会诊以新生儿吐沫原因待查，糖尿病母亲新生儿与收入院，专科查体：患儿新生儿貌，神志清精神反应差，哭声弱，前囟平软，口鼻周自感明显，四肢末梢紫绀，易惊明显，四肢肌张力略高，胸廓对称，双肺呼吸音粗，心前驱可闻及二级吹风样杂音，腹部软，脐带结扎好，体温 体重3.55千克，脉搏120次 呼吸58次 头围 胸围 身长 辅助检查：血常规：胸片核磁：心脏彩超：生化指标：入院后的诊断：治疗经过：入院后给新生儿护理常规，一级护理，足月儿奶粉 入监护室 入暖箱 箱温 给持续心电监护经皮血氧饱和度监测，心率 呼吸 氧饱和 建立静脉通路，输液泵泵入抗生素，能量合剂，以抗炎支持治疗，测末梢血糖Q8H，即时监测血糖的变化，并发症发生，患儿9月10号生化结果示 加上患儿易惊症状明显医嘱加用神经节，果糖以营养神经和心肌，奶量增至 吸吮 9月11号出现皮肤黄染现患儿情况：主查人：此患儿的诊断有新生儿肺炎，糖尿病母亲新生儿，新生儿缺氧缺血性脑病，心肌损害 诊断比较多，今天咱们把重点放在新生儿肺炎，糖尿病母亲新生儿上面，新生儿肺炎咱们以前也多次查过，业务学习也学过，今天重新复习一下新生儿肺炎，了解母亲糖尿病对患儿的影响及糖尿病母亲新生儿的护理的重点是什么，首先请 说一下什么是新生儿肺炎？新生儿肺炎：以出生后24小时，或数日内出现不乳，吐沫，喘憋为主要表现的新生儿呼吸系统感染性疾病。新生儿肺炎（neonatal pneumonia）是新生儿期的常见病，以弥温性肺部病变及不典型的临床表现为其特点，需及早诊断和正确处理。 新生儿肺炎是新生儿时期最常见的一种严重呼吸道疾病。由于新生儿呼吸器官和功能不成熟，如不及时治疗，就很容易引起呼吸衰竭、心力衰竭、败血症乃至死亡。主查人：新生儿肺炎病因分为宫内感染，分娩过程中感染，出生后感染性肺炎，由于新生儿刚离开母体成为独立的个体，身体各个系统发育不完善，它肺炎的表现与大孩子肺炎的表现不一样多不典型，请 说一下它的临床表现：临床表现：新生儿肺炎与大孩子肺炎在表现上不完全一样，多不典型，少数有咳嗽，体温可不升高。主要症状是口周发紫、口吐泡沫、呼吸困难、精神萎靡、少哭、不哭、拒乳。有时就是“感冒”症状，如鼻塞、呛奶。呼吸快（大于45次/分，正常情况下是4044次/分），甚至可能伴有三凹征（吸气时胸骨上窝、肋间隙和剑突下凹陷叫三凹征）等呼吸困难的表现。 产前感染的肺炎发病多在出生后37天内。症状常不典型，胎龄愈小症状愈不典型，体温正常者约占一半以上，其余则体温不稳，严重的病儿或早产儿体温常不升。症状多为非特征性表现如拒食、嗜睡或激惹，面色差、体重不增，多无咳嗽，不久渐出现气促、鼻翼搧动、呻吟、吸气时软组织凹陷，心率增快。早产儿易发生呼吸暂停，肺部体征有呼吸音增强或减低，伴干性或湿性啰音，但也可能完全阴性。 产后感染：出生后发生的各种肺炎起病较晚，症状比较典型，有鼻塞、咳嗽、气促、足月儿常发热，但也可体温正常，早产儿可能体温不升。肺部可听到粗细不等的湿啰音。并发脓胸或脓气胸时呼吸音减低，叩诊呈浊音或回想增强，各种不同病原引起的肺炎各有一些特点。 主查人：说的比较全面，产前感染分为宫内和产时感染，宫内感染性肺炎多在生后24小时内发病出生时常有窒息史，复苏后可有气促呻吟呼吸困难，体温不稳定，反应差，肺部听诊呼吸音可为粗糙，减低或闻湿罗音，严重者可出现呼吸衰竭，心力衰竭，DIC，休克或持续肺动脉高压。 分娩过程中的感染性肺炎，发病时间因不同病原体而异，一般在出生数日至数周后发病，细菌性感染在生后3-5天发病，疱疹病毒感染多在生后5-10天，衣原体感染潜伏期则长达3-12周。请 说一下它的诊断依据诊断依据：根据病史和体征孕妇如产前曾发生过感染性疾病或胎儿曾发生过宫内窘迫，出生扣的新生儿要警惕有产前感染性肺炎的可能。出生后肺炎诊断有赖于患儿的症状和体征，诊断虽较容易，但要注意病情的发展和并发症。 胸部X线摄片病毒性肺炎以间质改变炎主，细菌性肺炎以支气管肺炎为主，有时似肺透明膜病。衣原体肺炎以间质性肺炎伴局灶性浸润较我。新生儿肺炎时肺气肿较明显，有时造成纵隔疝。局部肺不张的发生率也较其他年龄为高。 病原学诊断新生儿肺炎的病原诊断不很容易，对细菌性肺炎可取气管内吸出物或鼻咽拭子作培养，同时作血培养。对病毒性肺炎和衣原体肺炎可采用快速诊断如ELISA或PCR。它的治疗 主查人：新生儿肺炎的鉴别诊断，尤其对产前感染性肺炎比较重要，一般与NRDS，HIE相鉴别，对于此患儿来讲鉴别诊断相对来说是有一定难度，本身糖尿病母亲新生儿有数据表明它发生各种并发症的几率是正常母亲新生儿的十几倍，糖尿病母亲因其糖代谢紊乱，致使新生儿容易发生低血糖、低血钙、高胆红素血症、红细胞增多症、肺透明膜病等，严重危害新生儿生命。及时观察及护理，能有效降低糖尿病母亲婴儿(IDMs)的病死率。那么它临床观察及护理有哪些？临床观察及护理有哪些？1、作高危儿观察，置患儿于重症监护室，辐射床保温，检查有无先天畸形，脉搏、氧饱和监护仪监护，记24h出入量，每晨空腹测体重。2并发症的观察及护理A低血糖症：低血糖是IDMs最常见的并发症，多于生后24h尤其生后112h内发生，常表现为喂养困难、少动、嗜睡、呼吸暂停、青紫、惊厥等，及时纠正能防止智能落后及神经系统的永久性损害。B高胆红素血症：多发生于生后4872h内，期间黄疸较深，持续时间较长。对出现黄疸病人及时监测血总胆红素，并观察有无拒奶、嗜睡、尖叫、惊厥、角弓反张等核黄疸症状。C低钙血症：及时作血钙测定，根据医嘱补充钙剂。对血钙低于正常者按医嘱给10%葡萄糖酸钙12ml/kg，用5%葡萄糖液稀释1倍，以1ml/min速度静脉推注，812h后再给1次，1日总钙不超过2540mg/kg,在静注过程中监测心率，如心率低于80次/min时停用，并避免外渗、外漏，以免引起组织坏死，一般疗程34d，停用时逐渐减量，不能突然停药引起反跳性低血钙。D红细胞增多症：由于髓外造血功能增强，本病常伴有红细胞增多症，所以在出生后1h和24h采静脉血或毛细血管血作红细胞压积测定，并观察有无气急、青紫、呼吸暂停及心衰，有无血尿、腹胀、腹泻、血便等， E肺透明膜病：因胎儿的高胰岛素可抑制肾上腺皮质激素对肺表面活性物质的形成，肺透明膜病发生率比正常儿高，所以对出生后在4h内出现呼吸困难呈进行性加重伴呼气性呻吟的患儿，及时通知医师床头摄胸片以确诊。主查人：刚才 说的很好，它的并发症里面我们最常见最熟悉的就是低血糖，而且对预防糖尿病母亲新生儿低血糖现在也是非常重视，因为孕妇血糖高，胎儿血糖随之增高，胎儿胰岛细胞代偿性增高，生后来自母体的糖原中断，导致患儿生后出现低血糖，大脑的能量主要靠葡萄糖供给，当血糖低于2.2时，造成脑组织能量代谢失调，造成脑细胞变性，甚至不可逆的损伤，对神经树突和新形成的神经突触的损害，可影响将来的神经发育，因此要重视新生儿低血糖的治疗和预防。请 说一下新生儿低血糖的治疗和预防新生儿低血糖的治疗和预防 由于并不能确定引起脑损伤的低血糖阈值，因此不管有无症状，低血糖者均应及时治疗。 1、无症状性低血糖并能进食者可先进食，并密切监测血糖、低血糖不能纠正者可静脉输注葡萄糖，按68mg/（kg.min）速率输注，46小时候根据血糖测定结果调节输糖速率，稳定24小时候逐渐停用。 2、症状性低血糖：可先给予一次剂量的10%葡萄糖100mg/kg（1.0ml/kg）按每分钟1.0ml静注，以后改为68mg/（kg.min）维持，以防低血糖反跳。每46小时监测血糖一次，并根据血糖值调节输糖速率，正常24小时候逐渐减慢输注速率，4872小时停用；低血糖持续时间较长者可加用氢化可的松5mg/kg，静脉注射，每12小时一次，或泼尼松（强的松）12mg/（kg.d）口服，共35天，可诱导糖异生酶活性增高，极低体重早产儿对糖耐受性差，输糖速率68mg/kg/min易致高血糖症。 3、持续性低血糖：葡萄糖输注速率常需提高至1216mg/（kg.min）以上才能维持血糖浓度在正常范围，还可静脉注射高血糖素0.02/kg，间断给药，或10g/kg/h静脉维持，高胰岛素血症可用二氮嗪，每日10mg/kg最大剂量25mg/kg，分3次口服，胰岛素细胞增生症则须作胰腺次全切除，先天性代谢缺陷患儿给予特殊饮食疗法。疾病预防1、避免可预防的高危因素（如寒冷损伤），高危儿定期监测血糖。 2、生后能进食者宜早期喂养。3、不能经胃肠道喂养者可给10%葡萄糖静脉滴注，足月适于胎龄儿按35mg/（kg.min），早产适于胎龄儿以46mg/（kg.min），小于胎龄儿以68mg/（kg.min）速率输注，可达到近似内源性肝糖原产生率。 主查人：说的很全面，我们平时工作中有糖尿病母亲新生儿也是这样做的对一般情况良好的婴儿尽早给奶。建立静脉通路泵点葡萄糖。还有新生儿肺炎的治疗和护理咱们在这里就不再提了，治疗放面，就是一个呼吸道的管理，供氧，抗病毒抗感染对症支持治疗。护理方面一般护理包括室温湿度通风减少陪人皮肤臀部耳眼口鼻体位保持安静保暖，保持呼吸道通常包括吸氧雾化吸痰，用药的护理，密切观察病情变化，心理护理健康宣教等等。最后针对次患儿提一些护理诊断。请 提一下。1、对所有的IDMs一入院即用血糖检测仪检测血糖。2、对血糖低于1.7mmol/L者进行静脉血复查，确诊为低血糖者即按医嘱予10%GS24ml/kg,以1ml/min速度静脉推注，以后按医嘱在原来补糖基础上提高2mg/kg.min，一般控制补糖浓度为68mg/kg.min，3、监测血糖q2h，根据血糖调节补糖速度，维持血糖在2.24mmol/L以上，待血糖稳定后改q4h监测，连续监测3d以上，以免引起医源性高血糖。4、血糖稳定于正常2448h后按医嘱逐渐降低补糖速度至46mg/kg.min维持24h