临床科室质量考核标准.xls

临临床床科科室室质质量量安安全全管管理理与与持持续续改改进进评评价价标标准准 考核科室 考核时间 年 月 日 得分 项目分值基本要求缺陷内容分值 得分 质 量 管 理 10 科主任负责质量管理与持续改进工作 落实 医疗质量 管理与持续改进方案 内容要求 建立科室质量管理小组 及质控方案 体现全面质量管理与持续改进 科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点 对质量存在问题的改进缺乏计划性 2 缺科室质量管理小组及质控方案2 科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动4 科室质量存在问题改进力度不够 相同质量问题重复出现无改进2 5 每月召开1次科室质量与安全工作会议 每季度一次质量 安全总结 内容要体现全面 全过程质量管理 有记录 未按规定召开科室质量与安全工作会议和季度质量安全总结2 缺改进工作措施及督办记录2 未体现全面 全过程质量管理1 医 疗 核 心 制 度 5 三级查房制度 严格落实查房制度 保证查房次数 查房 前做好各项准备 查房时按查房规范进行 重点解决诊疗 中的疑难问题 做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合 注意查房礼仪 不在患者面前随意谈论其病情 以保护 医密 查房次数不足1 查房准备工作不充分 查房形式不规范1 病历中缺三级医师查房记录或内容不规范2 查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用0 5 查房过程中泄露医密 加重了患者思想负担及精神压力0 5 3 首诊负责制度 首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治 患者 在未确定接受科室前 首诊医师要对患者全面负责 未执行 首诊医师负责制 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患 者现象 3 5 死亡病例讨论制度 应在患者死亡1周内讨论 由科主任 或副主任医师及以上人员主持 并记录于病历中 死亡病例未讨论 科室讨论记录本上无记录2 讨论时间超过规定期限1 病历中缺讨论记录2 5 疑难危重病例会诊讨论制度 由科主任或主治医师以上人 员主持 按规定时间进行讨论并记录于病历中 会诊医师 应为主治医师及以上人员 急会诊除外 需要会诊讨论的病例未及时进行1 病历中缺会诊讨论记录2 科室讨论记录本上无记录2 5 交接班制度 医师要严守工作岗位 科室要建立医师交接 班记录本 每班有记录 危重患者要书面及床头双交接班 危重患者未进行书面及床头双交接班3 交接班本存在漏交或漏接情况2 5 急危重症抢救制度 有处理急危重症患者的应急反应能力 要求熟练掌握 反应迅速 对急危重症患者未按制度要求按时 按规定程序处理2 缺抢救设备操作规程1 科室人员不能熟练操作相关抢救设备2 10 病历书写制度 按照病历书写规范及时书写病历按照病历评分标准进行评定后进行折算10 临临床床科科室室质质量量安安全全管管理理与与持持续续改改进进评评价价标标准准 围 手 术 期 管 理 3 5 科室应制定常规手术操作规范 以规范医师的诊疗行为 落实 手术审查与批准制度 加强围手术期关键环节的 管理 每个患者的外科治疗 手术 麻醉 都必须有方案 大中型手术要进行术前讨论 重大 疑难 致残手术及 新开展手术要填写 重大 致残手术及新技术临床应用审 批表 报告医务科 大中型手术未进行术前讨论1 病历中缺讨论记录1 患者术前准备不充分或必查项目未做1 预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求0 5 2 手术签字知情同意制度 签订手术麻醉同意书 对手术目 的 必要性危险性 合并症等应进行充分说明 未履行告知义务 在未征得患者 家属或委托人同意情况下进行手 术或改变术式 特殊情况下除外 1 未签订手术麻醉同意书1 3 手术医师分级管理制度 科室根据科内具体情况确定本科 大中型手术范围 明确各级医师手术权限 特殊情况下如 需实施超权限手术要经科主任批准 中等手术由主治医师 批准签发手术通知单 新开展与大型手术由科主任批准签 发手术通知单 科室未制定手术医师分组管理办法及各级手术权限范围1 未明确科内大中型手术范围1 未经科主任批准 医师实施超权限范围手术1 4 5 术中管理制度 科室要制定常规手术操作规范 术中发生 意外情况及改变术式要按规定流程进行 落实术中查对制 度 遇事要沉着 冷静 凡手术标本都应实施病理诊断 科室未制定常规手术操作规范1 术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作1 未落实术中查对制度1 手术标本未进行病理检查0 5 3 手术管理制度 术后要加强患者全身情况观察 对并发症 要进行早期预防 做到早期发现 及时处理 术后未及时随访1 未进行并发症的预防控制1 运送患者时未进行确认 患者交接无记录及签字1 医 疗 规 范 管 理 2 有常见多发病 临床疾病诊疗指南 及 医疗护理操作常 规 能熟练运用 诊疗指南 和 操作常规 指导临床 工作 缺常见多发病 临床疾病诊疗指南 未落实常见多发病 临床疾 病诊疗指南 1 缺 医疗护理操作常规 未落实 医疗护理操作常规 1 3 有合理使用抗生素的规范 有合理使用抗生素的督查记录 及处理措施 缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解1 无合理使用抗生素的督查记录及处理措施2 3 有合理使用血液与血液制品的规范 有合理使用血液与血 液制品的督查记录及处理措施 缺合理使用血液与血液制品的规范或医师对规范内容不了解1 无合理使用血液与血液制品督查记录及处理措施1 血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应症应用1 2 检查与处理的适宜性 适应症 检查时机 适宜的间隔 是否有针对性等 医技科室检查项目与诊治工作要相关 医技科室检查项目与诊治工作不相关1 对检查 治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断 结果对诊疗方案进行变更与调整 1 3用药的合理性与安全性 抗生素应用缺乏适应症1 未按 药物不良反应报告制度 填表上报1 应用与本病诊治无关的药物1 临临床床科科室室质质量量安安全全管管理理与与持持续续改改进进评评价价标标准准 医 疗 安 全 管 理 9 落实 科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施 制定 科室 医疗差错及事故报告处理制度 建立医疗差错及 事故登记本 对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科 并登记 讨论 医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序1 未制定 医疗差错及事故报告处理制度 1 医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序1 未建立医疗差错及事故登记本2 医疗差错或事故后未及时报告医务科 每漏报一次扣1分2 未登记 讨论发生的差错事故2 4 建立 危重患者管理制度 科室应加强对危重患者的管 理及观察 进行全科讨论 对科室难以处置的危重患者应 及时填写 危重患者报告书 上报医务科 缺 危重患者管理制度 1 危重患者抢救未进行全科讨论2 科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科 每漏报一次扣0 5分1 2建立 新技术新业务准入管理制度 缺 新技术新业务准入管理制度 1 科室人员对制度内容不了解或未执行 每人次扣0 5分1 5 履行各项告知程序 落实诊断 治疗 操作告知义务 充 分尊重患者权益 需患者知情同意的诊断 治疗和操作项 目 科室要列出目录 各级医师应熟悉目录内容 对告知内容不了解 每人次扣0 5分2 未落实告知程序 每例次扣0 5分2 科室未列出告知项目目录1 4履行各项沟通程序 入院24小时未完成首次床边医患沟通记录1 未完成住院期间医患沟通1 手术病例未完成术后医患沟通1 未完成出院医患沟通1 教 育 培 训 2积极参加医院组织的教育培训缺1人次扣0 5分2 6 科室成立由科主任担任组长的领导小组 制定培训计划 科室每月组织1次培训考核 建立培训考核登记本 科室 人员做好培训笔记 缺领导小组1 缺 三基 三严 培训计划1 缺培训考核记录