腰椎骨折入出院录.doc

蒙 城 县 中 医 院出院记录姓名张军军 性别 男 年龄 20岁 出院科别 骨一 床号16 病案号 5026 姓名何振山男年龄48科别骨一病区一床号2住院号4005民族汉婚否已职业务农住址庄周发病节气小满出生地皖蒙城入院日期2012-3-28记录日期2012-3-28病史陈述者患者及家人主诉：腰部疼痛活动受限二时余 现病史患者诉今日因外伤致腰部疼痛活动受限，随到县医院救治，给予拍片示；腰一椎体骨折，后转入我院。门诊以腰1椎体压缩性骨折收住我科，病程中无恶寒发热，无昏迷呕吐等，无潮热、盗汗、二便能自解。 既往史：平素健康状况： （1 ） 1良好 2一般 3较差 传染病史： （1 ） 1无 2有 其他：/ 预防接种病史： （3 ）1无 2有 3不详 手术外伤史：手术：（1 ）1无 2有 外伤： （ ）1无 2有 输血史：（1 ）1无2有 输血时间 输血反应：（1 ）1无2有 药物过敏史：（ 1）1无2有3不详 过敏药物名称： 个人史：经常居住地：漆园 地方病地区居住史 吸烟史（ 2）1无2有 平均 支/日 饮酒史（ 2 ）1无2有 平均 克/日 毒品接触史：（1） 1无 2有 毒品名称： 婚育史：配偶健康状况：（1） 1良 2差 月经史： / 家族史：（注意与患者现病有关的遗传及传染病） 体 格 检 查 以上病史记录已经陈述者认同 陈述者签字： 时间：5.24 全身情况：T 36.5 检查合作 （1） 1是 2否 发育： 正常 营养： 良好 体态： 适中 神态： 正常 表情： 自然 体位; 自主 步态： 步入 皮肤： 无黄染 浅表淋巴结：未触及 头部：头颅形状： 无畸形 五官： 端正 颈部：畸形 红肿 瘘管 瘢痕 强直 气管 居中 甲状腺 无肿大 压缩 颈椎活动度 （40） （曲） （左）（40） （40） （右） （40） (伸) 其他： 胸部：畸形 对称 是 压缩 挤压痛 呼吸：（1） 1正常 2反常 3急促 4端坐 5喘鸣 腹部：肝 肋下未及肿大 胆 肋下未及压痛 脾 无肿大 其他： 腹软，腹部无压痛，无反跳痛。 肛门及外生殖器： 未见异常 脊柱： （ 1 ） 1正常 2畸形 3肿胀 4瘘道 5压痛 活动度： （/ ） （左）（/） （/） （右） （/ ） 椎旁压痛：（ 1 ）1左 2右 3无 伴放射痛 （3） 1左 2右 3无 直腿抬高实验：(/) 加强实验 （/） 其他 骨盆骶尾部：正常 倾斜 挤压试验 分离实验 肿块：（1） 1无 2有 部位 其他 上肢：（ 1 ） 1正常 2肿胀 3瘀斑 4畸形 5肌萎缩 6骨质显露 压痛：（ ） 1左 2右 3无 反常活动 骨折：（ ） 1开放2闭合3 左 4 右 5无 前臂功能： 旋前 90 旋后 90 肩关节活动范围：外展（90） 内收（20） 前屈（90） 后伸（40） 内旋（80） 外旋（30） 上抬（160） 肘关节活动范围：伸（10） 曲（130） 腕关节活动范围：背伸（45） 掌曲（45） 桡偏（20） 尺偏（30） 上臂及前臂肌力：级 肌张力：增高 减弱 其他 下肢：（ 1 ） 1正常 2肿胀 3瘀斑 4畸形 5瘘道 （ / ） 1骨折， 2脱位， 3左， 4右， 5开放， 6闭合， 部位 右髋部 （ 3 ） 压痛： 1左， 2右， 3 无 范围 髋关节： （） 畸形：（ /） 1内收 2外展 3屈曲 4弹响 活动度; 前屈（ 130） 后伸（10 ） 外展（20 ） 内收（ 20 ） 内旋 （ 30 ） 外旋（ 30） 滚动实验； “4”字实验：（/） Thomas征 （-） 其他 膝关节： 畸形： （） 1内翻 2外翻 3屈曲 4过伸 强直.僵硬 ， （ ） 1肿胀.2瘘道.3压痛: （） 1左 2右 3无 活动度： 伸（10） 屈（130） 抽屉试验：（-） 麦氏试验： 回旋挤压试验; （-） 浮髌试验：（-） 其他; 踝关节;畸形：（1） 1马蹄 2 内翻 3外翻 ， 强直. 僵硬; 被动活动度： 背伸（20） 跖曲（40）， 其他 ： 肢体长度: 左 右 , 周径： 左 右 , 肌张力： 增高 减弱 肌力：左下肢： 大腿 级 小腿 级 踇趾背伸 级 踇趾跖屈 级 右下肢; 大腿 级 小腿 级 踇趾背伸 级 踇趾跖屈 级 步态：（/） 剪刀步态 偏瘫步态 跨扩步态 其他 合并伤：（） 1头颅 2胸部 3腹部 4膀胱 5尿道 6直肠 7血管 8神经 9肌腱 神经系统;(温.触.痛.及运动) 浅反射; 腹壁反射 左 正常 右 正常 提睾反射 正常 肛门反射 正常 深反射：肱二头肌反射左（+）右（+） 肱三头肌反射 左（+） 右（+） 桡骨膜反射（+） 膝腱反射左 (+) 右（+） 跟腱反射 (+) 右（+） 病理反射： Hoffmann征左 - 右 - Rossolimo 征左 - 右 - Babinski征左 - 右 - Oppenheim征左 - 右 - Gordon征左 - 右 - 舌象.脉象; 舌质淡， 苔白. 脉弦。 专科检查; 腰部疼痛，活动受限，局部压痛（+），左膝踝髋关节伸屈活动自如，双下肢肌力正常，肌张力不高，双膝、跟腱反射（+），双侧Babinski（） 。 门诊及院外重要辅助检查结果（X线片.CT.SPECT.核磁共振） 辅助检查：本院DR示：左股骨干骨折术后，骨折已愈合，内有髓内克氏针固定。 病史小结：1、外伤手术史2专科情况：左大腿前外侧有一长约10cm纵行切口瘢痕，术区瘢痕有麻木感，局部无压痛，左膝踝髋关节伸屈活动自如，双下肢肌力正常，肌张力不高，双膝、跟腱反射（+），双侧Babinski（）， 4辅助检查：本院DR示：左股骨干骨折术后，骨折已愈合，内有髓内克氏针固定 初步诊断： 中医诊断：疾病诊断：左股骨干骨折术后 症候诊断： 气滞血瘀 西医诊断：左股骨干骨折术后 医师签名： 入院诊断; 日期：10 年 5月24日 中医诊断 疾病诊断： 症候诊断： 西医诊断： 医师签名： 日期： 年 月 日 入院日期：2012年 3 月27日 23:20 时 出院日期：2012年3月30日9 时 入院诊断：右手第五掌骨骨折 出院诊断：右手第五掌骨骨折 入院时情况 ：入院时生命体征平稳，无恶寒发热，右手肿痛，活动受限，局压痛（+） 第五掌骨基底部可触及骨擦音，双手活动及感觉正常，肌张力不高，给予拍X片示：第五掌骨基底骨折。 住院经过：入院后完善相关检查，给于