在临床实践中培养药师的药物治疗思维.pdf

56 在临床实践中培养药师的药物治疗思维在临床实践中培养药师的药物治疗思维 吴方建 吴方建 长江航运总医院 武汉脑科医院 长江航运总医院 武汉脑科医院 1 临床思维的概念 2 临床药师的诊断思维 3 药师的药物治疗思维 4 培养临床药师的临床思维 1 临床思维的概念 2 临床药师的诊断思维 3 药师的药物治疗思维 4 培养临床药师的临床思维 药物治疗的目的 药物治疗的目的 是提高或维持患者的生活质量 对临床用药做出有根据的决定是治疗成功的关键 医师对临床用药做出有根据的决定不是轻而易举的事 医师对临床用药做出有根据的决定不是轻而易举的事 人口的老龄化 更多的患者患有多种疾病 有关药理 生理和药物知识不断的发展 临床上常常要采用联合用药治疗却增加了患者受到药物副作用伤害的危险和由 此产生的经济负担 要求和呼吁药师的加盟 要求和呼吁药师的加盟 期望以其药物的知晓能力 在制定药物治疗方案中发挥作用 临床药师制度推行困难 临床药师制度推行困难 僵化的药学教育体制 药师的疾病及其诊治知识先天不足 药师的疾病及其诊治知识先天不足 传统医疗管理模式隔开了药师与临床 临床知识和经验后天缺陷 临床知识和经验后天缺陷 以药物为中心的思维 知识结构的缺陷 药师惧怕临床乃至妄自菲薄 药师惧怕临床乃至妄自菲薄 远离临床和患者的工作模式阻碍药师融入医疗团队 远离临床和患者的工作模式阻碍药师融入医疗团队 药师要走进临床 回到病人身旁 改变自我 完成蜕变 药师要走进临床 回到病人身旁 改变自我 完成蜕变 必须冲出见药不见人的工作围墙 关注病人 主动沟通和密切与医护人员的关系 学习和拥有更多的临床知识和经验 增加自信 主动地学习和培养临床思维 减少或避免与医生的职业摩檫 获得和增进相互理解和尊重 产生共识 1 临床思维的概念 1 临床思维的概念 临床药师正确地实行药物治疗至少需要具备的基本条件 渊博的药学理论知识 必要的临床理论知识和经验 高尚的职业道德 严谨的工作态度 57 科学的思维方法 保证药师将药学 临床理论和知识正确地运用到临床药物治疗实践中 保证临床药师与临 床医师的思维一致和共振 临床思维的定义 临床思维的定义 临床思维是在对患者及其所罹疾病的感性认识的基础上 医生利用基础医学和临床医学知 识和经验 对临床资料进行综合 分析 判断和推理 从庞杂的线索中寻找出主要矛盾 通过 已知的前提 推出新的结论 及时解决临床问题的理性认识过程 临床思维临床思维 提出临床问题 分析 解决临床问题的思维和实践过程 临床思维的定义给我们提示了如下信息 1 临床思维的基本要素 临床资料 2 临床思维的基本条件 基础 临床 药学 心理 社会学知识 3 正确的思维方法 非逻辑的 逻辑的 循证医学的 如 穆勒五法 4 临床思维是一种能力 应用医药学知识分析 综合 反应 推理 判断疾病的能力和确定 治疗方案的决策能力 5 临床思维不是凭空想象 根据人脑中既存的知识 经验 去反映 疾病的本质 因此不断 地学习和接受新的医药学知识 6 学识水平决定思维能力 不是基础医学知识的记忆和背诵 不是临床经验的复制 7 临床思维的阶段 大体包括诊断思维和治疗思维两个阶段 8 临床思维的核心 把患者的利益放在第一位是临床思维的核心 临床思维的特点 1 思维主体和客体的交错性 临床思维的特点 1 思维主体和客体的交错性 医患关系似乎是单纯的主客体关系医生是主体 但患者是具有主观能动性的人 参予临床思维 如对病痛感受的描述 对病因病程的设 想 对治疗结果的期望等 都可为医生的思维提供素材 引导思维方向 诊断和治疗决 策的形成 患者不仅是药物治疗的对象 他也参予治疗自己 治疗方案需要有患者的合 作才能付诸实施 临床思维必须同时注意病人的客体性和主体性 临床思维必须同时注意病人的客体性和主体性 既注意研究疾病的客观表现 又注意对患者主观能动性的调动和正确引导 2 临床思维的个体性临床思维的个体性 疾病有共同的特征和规律 但疾病不可能千人一面 必须强调药物治疗的个体化原则 每一个患者都是一个独特的个体 每一例诊疗过程都是一次独特的治疗过程 不可刻舟求剑 必须强调从个体的实际出发来认识疾病一般规律的特殊表现 通过对个体病人的研究来验证 应用 以至丰富 发展一般性的理论 3 临床思维时间的紧迫性和资料的不完全性 3 临床思维时间的紧迫性和资料的不完全性 时间就是生命非常形象的说明了临床工作的时间性 特别是对危急重病人 必须在很短的时间内做出决断并进行治疗 临床判断往往要在不充分的根据上作出 58 疾病的发展有一个逐步暴露其特点的自然过程 而临床不能等待这一过程的充分展开 临床医生有目的 有选择地进行必要项目的检查 在较完善 不太完善甚至不完善的临床资料 基础上作出判断和决策 4 临床思维的动态性 疾病过程根据年龄 地区 性别 职业 生活习惯 心理状态 性格 依从性等等有所 不同 疾病具有阶段性 不断发展变化着 疾病的每一个阶段都有不同的表现形式和征候 而且差异非常大 疾病的隐蔽性差异 病人的忍受性表达不一致 对已作出的诊断 还要不断验证 根据病程的发展 可能要修正 改变或增加诊断 对 已经实施的治疗方案要进行监护 适时地调整治疗方案 临床思维不是一次完成的 5 临床思维的不确定性和确定性 5 临床思维的不确定性和确定性 临床诊断一般都是假说 药物治疗都有一定的试验性 临床思维有较大的不确定性的原因 1 思维的逻辑本性 如以类比推理来提出拟诊 根据归纳推理来判明疗效等 本身就有 不确定性 2 患者个体特异性 3 资料的不完备性 客观上缺乏及时的特征性很强的诊断依据和治疗措施 4 诊治者知识经验不足 观察不细 测量不准 思维方法不当 临床思维有盖然性 可能但又不是必然的性质 并不是否认其确定性 6 临床思维逻辑与非逻辑的统一性 6 临床思维逻辑与非逻辑的统一性 医学既是一门科学 又是一种艺术 临床思维的非逻辑因素至少表现在两个方面 1 医生对疾病的分析 判断除了有逻辑推理之外 还可能有 意会 直觉 只能意会不 能言传 2 患者具有社会心理性 临床判断不仅为逻辑推理所决定 还要考虑到伦理学问题 社会经 济情况 各种感情因素 医生的 病人的 病人家属及单位的等等 和价值因素 这些非逻辑 因素都有可能影响到认识和判断 不能拘泥于生物学模式的范围 而应在生物心理社会医学模式的范围内来研究和提高临床 思维 7 临床思维重复性 7 临床思维重复性 周期短 重复机会多 正误揭晓快 临床思维往往是一个不断重复的过程 诊治者能在较短的时期内 多次重复从感性到理性 从抽象到具体的过程 对疾病的认 识不断深化 并随时用实践的结果反复检验主观认识与客观实际是否相符 这对提高临床思维能力是一个很有利的条件 药师应当自觉地加以利用 临床药师的诊断思维 临床药师的诊断思维 诊断思维程序 1 收集临床资料 包括问诊 症状诊断 体格检查 体检诊断 即在问诊基础上的系统 重 点的体检 实验室 影像等检查 59 2 综合分析资料 包括资料的价值 阳性资料可靠性及其重要性排序 将阳性资料进行组合 发现什么 3 初步诊断 与有类似症状的疾病的比较并从中选择最能解释所有临床表现的疾病形成假设 或诊断 或一时还不能形成诊断则选择几种相关疾病作进一步观察 4 验证 或修正 诊断 包括进一步观察 补充检查及分析检查结果 实验性治疗并观察结 果 补充 修正原诊断或确诊 诊断思维侧重点 与医生不同 药师诊断思维偏重于疾病与药物 药物与患者等相关性问题 处方错误 药物不良反应 药物有效或无效 药物引起或加重病 药物对实验室检查结果的影响 患者资料的收集 药师收集患者资料有如下特点 药师收集患者资料有如下特点 1 资料来源间接性 多从病历 病历记录者 处方医师那里获得 可以直接从患者或其家人 或代理人 通过询问 观察获得对诊断 治疗有帮助的主观信息 需要医疗机构医疗管理模式的支持 以及医师和患者的理解和配合 2 药师收集资料内容的侧重性 重点收集与患者的与药物治疗有关的数据 资料 生理资料 性别 年龄 体重 民族 文化程度 妊娠 哺乳 病理资料 药物过敏史 伴发症 实验室检查情况 肝肾功能 血液 消化系统的有关数据 曾经或正在使用的药物及用药原因 用法用量 给药途径 结果 其它资料如文化程度 职业 生活习惯及嗜好等 药师在诊断计划上的贡献 临床诊断计划除了一般 望闻问切 外 还包括进一步诊断性检查 药物相关性问题评估 会诊等内容 药师在其中的重要贡献是发挥药物相关性评估方面的作用 这恰恰是临床上的薄弱环节 当然 药师应尊重医生的方案 例 患者 女 77 岁 因无明显诱因咳嗽 咳少量白痰 急诊 T38 3 C WBC14 6 109 L 1 N 76 胸片提示左下肺渗出性病变伴左 胸膜病变 予左氧氟沙星静滴治疗后体温正常 为进一步治疗肺炎 胸水 收入院 既往 高血压病 20 余年 自服复方降压片 1 片 tid 自觉控制可 有 2 型糖尿病史 8 年 服二甲双胍片 0 5g tid 格列齐特 80mg bid 未监测血糖 主要症状 体征 咳嗽 咳痰 双肺呼吸音粗 可闻及少量湿罗音 BP 180 90mmHg HR 96 次 min 律齐 主要化验结果 血常规 Hb 105g L 1 RBC 3 2 1012 L 1 WBC 7 6 109 L 1 N 79 Pltn 125 109 L 1 血电解质正常 即刻血糖 22 1mmol L1 HbA1c13 2 尿酮体 空腹时胰岛素 9 56IU L 1 C 肽 3 41 g L 1 餐后分别为 2 00IU L 1 1 95 g L 1 提示胰岛素分泌功能尚可 肾功能 BUN8 1mmol L 1 Cr 162 mol L 1 UA 276 mol L 1 轻 度损害 血气分析 pH 7 34 PCO2 53mmHg PO236mmHg SO262 HCO3 27mmol L 1 ECG 窦性心动过速 T 波变化 胸水常规及生化检查提示渗出液 入院诊断 左下肺炎积液 型呼衰 2 型糖 尿病 高血压 3 级 极高危 慢性胆囊炎 入院后完善相关检查 胸片左侧肺炎左侧胸腔积液 胸部 CT 左侧胸腔积液 胸膜粘 连 左肺受压膨胀不全 左肺见小结节影 头部 CT 左侧基底节区腔隙性脑梗死 纤支镜检查 器官 左主支气管见大量黄色分泌 物 痰栓形成 右左主支气管见较多黄色分泌物 二支气管吸引后见粘膜充血水肿 治疗方案 头孢 左氧抗感染 氨溴索止咳化痰 钙拮抗剂 ACEI 降血压 二甲双胍 格列奇特 阿卡波糖降血糖 维持电解质 平衡 药师关注 药师关注 生理资料 近 80 岁 多种基础疾病 二甲双胍 12h 内 90 以原型由尿排除 老人及肾功能损害时慎用 Cr 132 6 mol L 1 禁用 79 岁 Cr 162 mol L 1 格列齐特 60 70 经尿液排出 其中 5 为原形药物 可用于轻 中度肾功能不全的患者肝 肾功能不全者禁用 药师对药物相关性问题评估 药师对药物相关性问题评估 同意医师肾功能轻度损害可能是高血压 糖尿病的并发症 患者所用药对肾有损害 在治疗时必须考虑 药师的药物治疗思维 药师的药物治疗思维 药物治疗思维是临床决策思维 临床决策 对患者问题和疾病现象提出治疗计划 将各种资料进行整合 60 临床诊疗指南或规范 流程 结合个人的经验 国内外医药学的最新发展 医学循证资料 与传统方法或方案进行比较评价 在充分评估不同方案的利益风险后从中选择一个最佳方案 临床决策思维 在资料整合 方案比较 评估此过程中进行的思维 正确 合理的决策性的临床思维对患者 对家庭 对社会甚至医师药师本人至关重要 药师在回到临床开始时就应认识其重要性 提高训练意识 药物治疗决策分析 指以定量等分析方法 评估不同药物治疗方案的利益 风险 减少临床的不确 定性 合理利用医药资源 实现患者最大利益 根据决策的可行性药物治疗决策可分为 1 确定性决策 即各种备选方案支持条件已知 显然临床上这种决策是罕见 2 完全不确定性决策 相对于确定性决策 备选方案支持条件未知或有不确定因 结果无法判定 只 能取决决策者的能力 经验和主观意志 如急诊科对不明原因的中毒的抢救 常常进行这样的决策 3 风险性决策 对未来情况不完全确定 但是能够确知各种决策后果以及各种后果出现概率的 决策 决策者要承担一定程度的风险 如妊娠期患者的用药 就是风险性决策 有时将完全不确定性决策 风险性决策统称为非确定性决策 如何做好药物治疗决策 只要是处理药物治疗药师就会面临决策 常不知所措 或不能及时决策 疾病本身的复杂性 多样性 交叉性 未知性 未专科化的药师的全科临床知识和经验匮乏 不能盲目地 稀里糊涂地做出不明智的决策 必须按照临床决策的原则和程序进行 临床决策的原则是 1 依据必须真实可靠 2 方案的先进性 3 方案具有较好的效益 遵循的决策的程序是 1 提出目标 2 收集筛选资料 3 拟定若干个方案 4 评估选择最优方案 药师药物治疗思维的基础 1 对病情的了解 2 对患者的了解 3 对药物的了解 4 对药物经济学原理的了解 四个 了解 环环相扣 互相关联的 药师的优势 对药物的 了解 61 药师的劣势 对药物的 了解 离开对患者 病情 治疗效益 果 成本的了解 孤立的与临床相分离的药学思维和研究 例如胆绞痛伴有呕吐的病人 医嘱甲氧氯普胺片与解痉药氢溴酸山莨菪碱片合用 药师视为不合理用药 与甲氧氯普胺 多潘立酮等同用 各自的作用降低 医生从病情出发 利用胃复安抑制延髓的催吐化学感受区 止吐 松驰胆管括约肌 调整胆管运动和胆汁分 泌 镇静 止腹腹痛的作用 联合 654 2 解除平滑肌痉挛 治疗内脏绞痛 效果比单用一种药 好 药师有根据地 针对性地制定药物治疗方案 要重视收集 了解 学习患者及其病情资料 疾病的诱发因素 病理病机 尊重医师的诊断和鉴别诊断 密切注意观察病情的变化和发展 患者的反应 包括患者家庭财政 适时地调整治疗方案 实现治疗目标 要密结合患者及其疾病的实际运用药学知识 药效学 药物对机体 病原体的作用 药代动力学 机体 病原体对药物的作用 药物与药物的相互作用 药物经济学 药物效益或效果与成本 药物不良反应等理论知识应有更深刻的理解 药师药物治疗思维的要点 完整的药物治疗计划由三部分组成 药师药物治疗思维的要点 完整的药物治疗计划由三部分组成 药物治疗方案 患者卫生宣教 药物治疗的评价 药师的药物治疗思维体现在药物治疗计划中 1 临床药师的药物治疗思维要点或步骤 药师的药物治疗思维体现在药物治疗计划中 1 临床药师的药物治疗思维要点或步骤 建立一个全面的患者的数据库 治疗思维的基础和起点 收集哪些资料 患者资料药师 包括患者自述的主观信息 如 初诊原因 症状 已采用 的治疗 特别要注意采集已用过的药物 用药依从性 效果和不良反应的信息 客观资料 如 病历上记载的体检发现 实验室检查 诊断性检查 医嘱用药及用药记录等 采用标准化的形式 药历 来记录将这些资料有利于检索和利用药历上以病史 医疗 史 用药史 个人生活和社会史等栏目记录上述内容实际上在收集 记录患者资料的过程中就 开始和进行着临床思维 针对问题的医疗记录方法 SOAP 针对问题的医疗记录方法 SOAP Subjective objiective assessment plan SOAP 即主观 客观 评估计划 62 2 患者资料的分析与评估 2 患者资料的分析与评估 药历 不应是病历的 拷贝 药师要对资料反映问题主次 重要性 可信性 对诊断和药物治疗的支持程度进行分析 偏重于通过分析明确患者的药物相关性问题 疾病是否由药物引起或加重 有无用药指征 有用药指征是否用药 用药失误或不恰当 剂量与患者年龄或肝肾功能是否适合 药物不良反应 药物与药物 与食物 与实验室检查的相互关系等 不 需要用药 有用药指征但未开药 已确诊单位用药 处方已开但未用药 错误 不当用药 没有明显用药指征 已开的药与病不适宜 重复的治疗 有可选的更好的方案 不正规用药 未考虑禁忌证 病人不适当用药 错误剂量 过大 包括特殊病生理情况 处方量正确 病人用药量过大 处方量过小 处方量正确 病人用药量过小 不正确的用药间隔 药物不良反应 药物相互作用 3 确定治疗目标 3 确定治疗目标 与患者达成共识表述期望的疗效 临床治疗目标是多方面的 消除病因 细菌性肺炎 抗菌治疗 去除诱因 过敏性鼻炎 排除过敏原 抗过敏治疗 消除或减轻症状 控制疼痛 抑制或减缓疾病发展 调脂治疗 降低血压以减少冠心病危险 等 期望的治疗目标应根据患者要求 经济性能力及其病情具体化 由患者与医师 药师和其他医疗小组成员协商制定 治疗目的要切合实际 应清晰准确地描述 并要求有可检测性或可观察性临床 疗效指标 如实验室或症状改变指标 这样从一开始就可以针对性地对患者急需的 问题进行干预 有利于实现目标 63 4 排列出所有可能实现期望疗效的治疗方案 4 排列出所有可能实现期望疗效的治疗方案 特别是对于合并有多种疾病的患者 如糖尿病患者常伴高血压 冠心病 眼病 肾病等并发症 更应该考虑每一种疾病的治疗目标和多种治疗方案 推敲比较药物的特点 对患者的利益和风险 疗程费用 各治疗方案之间是否 互相干扰 而出现不利的事件 最理想的是一个简单的方案能达到多个目标 期望的治疗目标常常是通过一系列阶段性的治疗带来实现的 依次应注意阶段 性治疗目标的设计 5 选择药物的用法 5 选择药物的用法 包括用药时机 间隔 疗程 剂量 给药途径 联合用药等 结合患者的生理 疾病 药物的性质 根据循证医学方法 药物治疗指南确定 做到用药个体化 6 建立药物治疗的监测计划 6 建立药物治疗的监测计划 记录疗效 药物不良反应及减轻不良反应的措施 对治疗计划的评价和修正 治疗方案施行 疗效 不良反应 治疗指数小的药物的血药浓度监测 药物联合使用的合理性的评估 对影响疗效或产生的其他不利治疗和患者利益的影响因素的分析评估 提出解决计划 正确认识和处理诊断与治疗的关系 药师应改变不懂诊断和不重视诊断的习惯 正确认识和处理诊断与治疗的关系 诊断是治疗的基础 明确诊断是药物针对性治疗的前提 没有诊断的治疗是盲目的治疗 是对患者的不负责任 对生命的亵渎 诊断与治疗的关系很复杂 不是所有的疾病都能先确诊再治疗 诊断标准受着医学技术发展 医疗条件和患者的限制 因而时常发生误诊误治 如冠心病 六七十年代以静息心电图 ST T 段的变化作诊断标准 长期按冠心病治疗的病人 50 是误诊 现在以冠状动脉造影为诊断冠心病的金标准 但基层医院不具备条件或患者不易接受 在诊断过程中医师常存有复杂的心理问题 宁可误诊也不漏诊 药师不理解为什么医师在病历不写冠心病诊断 却使用硝酸酯类药物治疗 因临床上约 50 心肌梗死无先兆 医师虽未确诊但采用预防性治疗是根据 利害 来选择的 从患者的安全利益来考虑 这种治疗无可非议 其中也有医生自我保护的思想 药师应理解和尊重医师的处理 但是药师有责任分析治疗方案 提供或补充提高药物治疗方案合理性的专业意见 灵活处理先诊断后治疗的原则 怀疑是某病 如确诊后再用药很可能延误治疗甚至生命 如一药酒中毒患者 口舌发麻 语言不清 呕吐 烦躁汗出 手足痉挛 心律紊乱 血压下 降 药师会诊意见 0 1 高锰酸钾液洗胃 给予镇静剂 肾上腺素 输液 64 后查明是中药狼毒药酒中毒 药师的处理是及时正确的 但是有的疾病未确诊先用药 如急腹症待查 如用镇痛药就会掩盖病情 同样可能延误治疗 甚至生命 合理处理与医师药物治疗思维不一致 临床诊断鉴别诊断明确 医师和药师的药物治疗意见可能出现完全相同 基本相同 有差异 有很大差异等情况 在治疗思维不完全一致时 医师可能接纳 部分接纳或不接纳药师的意见 药师正确的态度是 1 应尊重医师 2 进一步审查治疗方案的合理性 检查支持治疗方案的资料 说明书 文献 的来源和正确性 3 根据审查结果否决自己或保留意见 学习或复习查阅并提供有关文献特别是循证医学文献 4 对患者的治疗作严密的监护 必要时提出做进一步有关检查的意见 5 对治疗评估 6 详细记录上述过程及结果 上例的药物治疗 药师的意见 主要矛盾是感染 解决肺炎为题 抗高血压 糖尿病不是主要问题 选药要考虑高龄 肾功能问题 头孢他定 左氧在体内代谢甚少 头孢他定 24h 尿中以原型排泄 82 87 尿药浓度可达 4 6g L 1 左氧 48h 尿中以原型排泄约 87 二甲双胍 12h 内 90 以原型由尿排除 老人及肾功能损害时慎用 Cr 132 6 mol L 1禁用 79 岁 Cr 162 mol L 1 格列齐特 60 70 经尿液排出 其中 5 为原形药物 可用于轻 中度 肾功能不全的患者肝 肾功能不