悬壶论慢性前列腺炎 2.doc

悬壶论慢性前列腺炎序慢性前列腺炎是男科常见疾病，久治不愈，对男性身心都有巨大的折磨，对医生而言，也是头疼的疾病。对此类病的学习、研究、临床在下已经有十年时间，稍有些体会，特总结以供同仁参考。NIH对前列腺炎综合征有一个划分，我在这里主要讨论的是类慢性细菌性前列腺炎、类慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CPPS）。类急性细菌性前列腺炎、类无症状炎性前列腺炎不在本文讨论范围内，因为中医临床常见类和类。一位慢性前列腺炎患者来就诊，我首先分辨细菌性还是无菌性的。细菌性的可以使用抗生素，阿奇霉素、左氧氟沙星之类的就可以。小便和前列腺液里细菌符合非细菌性慢性前列腺炎的诊断，即停用抗生素。一些症状不复杂的慢性细菌性前列腺炎，使用抗生素就能解决问题，这是再理想不过的事情。当然很多没这么简单，需要持续使用中药。我习惯用症状来划分慢性前列腺炎，此病有四组症状：一是排尿的症状，包括尿频、尿急、尿痛等；二是疼痛的症状，包括栓皮带那一圈、小腹部、会阴部、腰骶部、大腿内侧等部位的疼痛；三是精神神经症状，包括失眠、烦躁、抑郁等；四是性功能改变的症状如阳痿、早泄等。用症状来划分慢性前列腺炎的好处是临床上好把握，不仅可以对症解决患者症状，而且也好推求症状形成的原因，有利于对因治疗，避免胡子眉毛一把抓，既有针对性，也利于治病求本。一、排尿症状排尿症状是最常见的症状，清热利湿是大法，但是不能死守此法而不知变通。舌红苔腻，脉有力者，可以用四妙散，加生蒲黄、蒲公英。生蒲黄除了活血止血等功效外，尚有利尿通淋的效果，在此加用，非常合适；蒲公英除了清热解毒外，也可以利尿通淋，另外此药有一定健胃的作用，印度医学里此药为健胃药，慢性前列腺炎一般需长期服药，所以选药一定要兼顾到方方面面。我刚学男科时，以前一同事带其一亲戚来找我治疗，30余岁，舌脉如前面描述，患者言以前有感染史，服抗生素后小便常规已正常而仍有尿频、尿急症状，被诊断为慢性前列腺炎。患者同时诉有疲乏感觉，乃处以四妙散，加生蒲黄、蒲公英、黄芪。后就此病问过老师，老师说大方向没错，但黄芪用的有点问题，常规情况下应该考虑湿气困脾的情况，先加藿香之类，等舌象好些后再加补气药。但后来遇到同事，言其亲戚症状缓解很好，并感谢云云。但我觉得老师的看法还是很有道理，是经验的体现。此例是我治疗过的第一例慢性前列腺炎，幸而取效可能是首先祛湿的药力量远大于补气药，其次是此例可能确有久病气虚的情况。还有一种治法，就是用小柴胡汤化裁，药用柴胡、黄芩、法夏、太子参、生蒲黄、蒲公英等，此法的应用指征是湿热没有上面的严重，而存在气阴稍有不足的情况。所谓“淋由肝胆，浊由心肾”，用小柴胡燮理三焦，疏肝利胆，加生蒲黄、蒲公英利尿，也是很好用的方子。这些都是常规治法，即使慢性前列腺炎以尿路症状为主的，也不能过用、滥用此法，应中病即止，舌脉一变，即应改弦更张，随证治疗，只有这样才能彻底治愈疾病。临床常见此法用过头的情况，有病人素体不足，服用八正散半年，即六脉沉细无力，而尿痛始终不缓解，投以真武汤和肾气丸一周即不再尿痛。临床还可以看到湿随气陷的，这种多半素体气虚或阳虚，经长时间清热利尿，致两寸脉弱，舌根苔厚腻，可以用补中益气汤一类的思路，用升麻、柴胡、苏叶、薄荷之类宣肺，黄芪、人参、白术、茯苓等健脾，稍佐二妙散，黄柏少用，确属下焦有寒，可加砂仁、肉桂。但是这种治法也不绝对，特别对于二十岁左右的年轻人，就要小心，可能吃几付这样的处方就需要调整处方了，因为对于体质稍好或年轻男性而言，见两寸脉弱，或六脉都弱者，舌苔白腻水滑如霜冻者，很可能是赵绍琴老常讲的“凉遏”、“寒凝”那种情况，只要一疏透，下面还是有湿有热。所以慢性前列腺炎治疗之难可见一斑。但是只要我们认真分析此病湿、热、毒、瘀、虚、郁几种因素的多寡，随证调整处方，还是能取效的。慢性前列腺炎只剩一个症状的时候，多半难治，比如其他症状缓解了，只剩一个尿频的症状，要完全改善，非常慢，这个不跟病人讲清楚，真的很难治愈。这种很多时候需要缩泉丸与祛湿热药同用，慢慢能起效，有些最后剩下的一个症状，一治疗就是半年都很正常。二、疼痛症状慢性前列腺炎导致的疼痛症状，多从气滞血瘀考虑，适当考虑夹湿的情况，常用小柴胡汤、逍遥散、桃红四物汤甚至血府逐瘀汤之类的处方，行气活血是大法，也需要适当加祛湿之品，我常用还是生蒲黄、蒲公英之类。行气活血之品有几样药，临床加用效果极好，这类药我觉得首推片姜黄，此药兼具行气与活血之效，感觉不怎么助湿，其次是延胡、炒川楝子。郁金反而很少用，没积累关于郁金的经验。这个是用药习惯，是偏好。记得以前在学校附院男科实习，老师不在的时候治疗过一个病人，即用柴胡、黄芩、法夏、太子参、生蒲黄、蒲公英、延胡、炒川楝子、片姜黄之类治疗一前列腺疼痛的患者，效果极好。疼痛者脉多弦，舌质偏暗的多。临床属于实证的多，虚证的少。但也有久治不愈的，曾经遇到过一位慢性前列腺炎疼痛的病人，吃药似效非效，最后我也没啥办法了，就说我给你开个中成药，你回去慢慢吃吧，熬药也挺麻烦的。并说这个要吃很久才能缓解，汤剂不好坚持。于是叫患者去买前列通瘀胶囊服用，其实当时我也不知道能否治好。后来过了半年多时间，病人又来找我看病，我已经记不大清楚这个病人了，当时患者感冒了，我说你是不是以前来找我看过，以前好象不是看感冒病吧。患者说以前是前列腺痛，我问好了没，患者说好了，你叫我吃前列通瘀胶囊的嘛，我坚持吃了半年，就不痛了。当时真有一地汗的感觉，以前其实也不知道老师为什么要叫患者坚持吃这个药的原因，原来确实需要时间。此药由赤芍、土鳖虫、桃仁、石苇、夏枯草、白芷、黄芪等组成，具行气、活血、通络、散结、清热、利湿、补气等功能，确实是一个针对前列腺痛的好处方。自从治疗此例有效，后来遇见类似病人，我必开此药，并会给患者讲这个故事，以鼓励患者坚持以求治愈之效。治疗前列腺炎，很多需要很长时间，经验经常感觉来之不易，所以很愿意讲出来与人分享。三、神经精神症状慢性前列腺炎时间一久，或因为排尿异常始终不见好转，或因为疼痛日夜折磨，或因为性功能改变而承受巨大压力，或因为花费巨大而不见疗效，患者会出现抑郁、烦躁、失眠、极度敏感等症状。一般教材或书籍上建议患者通过工作、社交等转移注意力。这本身没有什么错误，患者如果能减少关注疾病，确实对治疗与好转有帮助。+但是随着临床日久，我对上述观点还是有些不同的意见。很多慢性前列腺炎患者神经精神症状的缓解，还是需要治疗的。尤其是疼痛与性功能改变的症状有所缓解，对缓解神经精神症状很有帮助。随着治疗时间的推移，排尿症状多能缓解，因为抗生素或清热利湿之类的治法，尿频、尿急、尿痛这些刺激症状多能慢慢消除，虽然有可能被治疗过头，出现了尿无力或尿有余沥等症状，但有些患者也会慢慢习惯这样的排尿症状。疼痛是很容易令人烦躁不安的，前列腺痛一般不是剧烈的、不能忍受的疼痛，但是这种疼痛夹有胀等很多不舒适的感觉，长期刺激患者往往精神招架不住，有的甚至对医生说简直想自杀的。阳痿、早泄、遗精是另一个容易让患者产生压力，导致出现神经精神症状的原因，这个很好理解，不再赘述。所以对于神经精神症状的治疗，我比较着眼于治疗患者看重的症状，而不是采用安神或重镇一类的方法，因为慢性前列腺炎总是夹有程度不同的湿邪，这类治法容易收敛湿气，使湿气越结越紧甚至化痰，暂时的取效不利于彻底的根除。较早的时候我习惯疏肝解郁的基础上对症治疗疼痛与性功能改变的症状，后来研究郑钦安著作，提到有心君不主令，五脏六腑均为之震动的说法，而中医将七情与脏腑联系，提示很多神经精神类症状可以心君为主，兼顾他脏治疗。也曾研究过曾辅民老先生遗稿，有从温振心阳治疗抑郁症的医案。这给我很大的启发，前列腺炎导致的精神神经症状当可循此以求。我临床中就遇到过抑郁、烦躁、失眠、多梦的患者，常感觉如人之将捕，胆小，偶尔有心慌、心悸，常需捶打胸部始觉舒服，左寸脉弱，舌苔腻。先予温胆汤、二妙散加牵牛子、桂枝、制附片、炙甘草等治疗，舌苔褪掉些后去牵牛子，加生脉散、黄芪等。后上述症状逐渐缓解，既往遗精、早泄等症状也慢慢消失。有阳虚当然就有实热的，如果心经上有热，可考虑配合栀子豉汤往外透发。当然绝大部分还是需要以疏肝解郁、化痰除湿通络为主治疗，尤其是心脉不弱而两关脉偏旺的，处方可用柴胡温胆汤基础上随证加减。所以我不太认同这类症状不需治疗，叫患者自己回家反省的做法。四、性功能改变症状性功能改变症状常见的是性欲低下、阳痿、早泄、遗精、射精疼痛等，性欲低下和阳痿只是程度上的差异，射精疼痛多半合并湿热，可参照前面尿路刺激症状的治疗。所以在这里重点讨论的是阳痿、早泄、遗精三个症状。阳痿、早泄、遗精三个慢性前列腺炎性功能改变的症状，一般情况下如果作为主诉症状出现，都会看着三种不同的疾病。但是作为慢性前列腺炎导致的症状，其病理基础有相同之处，比如阳痿、早泄或早泄、遗精两个症状同时存在的患者，如治疗得当，一般能同时缓解。就我的临床体会而言，慢性前列腺炎性功能改变症状的病机在于脾肾不足，痰、湿、瘀血闭郁，肝气不疏。而阴虚者极少见，所以动手滋腻者，往往取效两三天，后来越治疗越重，以至医生茫然、病家绝望。偶尔有热象者，不是上焦肺气闭郁，就是下焦痰、湿、瘀血化热，这些不可成为阴虚诊断的理由，而且多是短暂的临床表现，肺气郁闭，宣肺即可；下焦痰、湿、瘀血化热，应以祛除病理产物的治法为主，因为热为无形之气，是依附于有形之邪的，有形之邪既去，则热不独存。熟悉黄元御学术思想的朋友会感觉我的认识与之极相近，其实我没有专门钻研过黄氏之学，只是最近几天看到一本麻瑞亭的医案，才发现黄氏的认识很符合临床实际。形成这种认识是来自临床的治疗体会，最近几年治疗此类病人甚多，其中有三个患者的治疗，我印象非常深刻。其中一位罗某的病案，我曾拿出来请论坛的各位朋友讨论过，参与过讨论的朋友可能还有印象。患者39岁，患慢性前列腺炎19年，加重两年余，迭治无效，现症：偶有晨勃、早泄，阴茎有向体内缩入感，阴茎、会阴到肛门处有麻木感，口涩，感觉少唾液。大便先干后溏，小便不爽快。舌红少苔，舌中前部有宽约2mm很深的裂纹，舌两边瘀暗，脉弦长有力。首先此例迭治无效，可以推断，前医都是惑于舌象象典型的阴虚，但是阴虚者脉一般细数，而此例弦长有力。患者大便先干后溏，结合慢性前列腺炎多肝郁，因此理解大便情况属于肝郁脾虚的表现。口干口涩及裂纹很深，可推断属于脾虚津液不能上呈。弦长有力之脉我个人认为与瘀血停滞有关，而瘀暗部位在舌两边主肝胆的地方，这与肝脉绕阴器的理论及阴茎相关症状是对应得上的。综合来看，此例实证因素主要与肝郁、瘀血有关，湿邪不是主要因素，但不表示不存在，只是现在可以先不考虑祛湿，可能随着阳气培补到一定阶段，才会有能力将湿邪表达到舌象上。虚证因素主要与脾肾阳虚有关，治疗当培补脾肾阳气。初诊处方以四逆散合理中汤加活血、通络之品。药用：柴胡、薄荷、赤白芍、枳壳、红参、炒白术、茯苓、干姜、淫羊藿、丹参、鸡血藤、当归、蜈蚣。配合服用前列通瘀胶囊。患者服用后感觉口干口涩有所减轻，勃起硬度有所增加，早泄相应有所缓解。两年来患者可能滋阴补肾之药服用过多，这次这样的效果是一直没有感受过的，所以患者后来一直坚持在我这治疗。后来还是惑于舌上裂纹，不敢更进一步，认为至少存在精血的不足，所以去过淫羊藿，加过熟地、枸杞之类，患者即感觉药效没有以前好。去掉滋腻之品，加补骨脂，患者即感觉药效明显，中间曾经一度出现过舌质变淡的现象，这个时候大便还是没有有成型过，裂纹也没有变浅变窄过。后来即在四逆散合理中汤基础上加用附子，大便慢慢成型，勃起硬度增加，性生活时间延长，三个月后能达到半小时，患者大为惊奇，觉得不可思议，很为振奋。后来曾经劝过患者可以停药了，患者看到希望，痛下决心，说一直要坚持下来。冬季曾给加用过鹿茸粉；舌苔腻时使用过温胆汤、二妙散；小便灼热或不爽快时加用过白茅根；大便不爽快时加用过香连丸；到了今年春夏之交，出现过汗多，汗有臊味，失眠等症状，曾短暂用过桂枝加龙骨牡蛎汤，用后也有极好之疗效，新出诸症缓解，而性生活时间可达四十分钟，简直让人叹为观止，中医药的疗效，仅能一至如斯。后来我曾对此病例进行过回顾性的思考，觉得此例确实存在精血不足的一面，但是一是脾胃阳虚，化源不足；二是患者表卫不固，精血以汗的形式泄掉了很多。所以填补精血仅是治标而已，助其化源，减少汗液的漏泄，才是治本之道。此例现在看来不是很复杂，因为病理产物并不是主要矛盾，只需随证酌加活血、祛湿之品即可。病人已经不间断地服药二十个月有余了，劝其停药都不听，仍每周来诊一次。后来又有一例给我留下了深刻的印象，患者姓邱，福建人，30岁左右。患者以前有手淫史，因为做生意，既在冰天雪地的俄罗斯呆过，也在酷热的东南亚酗酒暴食辛辣海鲜过。数年前开始遗精、早泄，合并阳痿。于是开始了全国漫漫的求医路，后来来到成都，在我居住的小区旁租房子专门来治病。检阅以前服用过的处方，既有火神派的烈日当空，也有擅长清热者的冰天雪地。举凡有名的、无名的，居学术庙堂之高的、还是民间有一技之长的医生，能找过的都找过了。我看到的处方可能就有两三百张。该患者见多识广，了解全国中医及中医药现状，熟悉各家掌故及轶闻，真是可以说是已精通此病的各种治法而一效难求。最后这位患者我也没有治疗出明显的疗效，2011年春节，他很失望的回老家过年了，我也觉得很内疚。患者除性功能改变症状外，也合并腹泻症状。舌淡红偏暗，苔白厚腻，脉沉细无力，有时候偏数。给服用过四逆散、理中汤、二妙散、封髓丹、潜阳丹等，似效非效，始终没有明显疗效。后来又治疗过其他类似的患者，我终有所悟，才探索出治疗类似患者的经验。邱姓患者后来给我带来了另外一位何姓患者，该患者我接诊时22岁，成都人。我接诊之前已赴上海、南京求治过名医，也是一效难求。后专心在成都找医家治疗，因也有腹泻症状，舌淡略暗苔白厚腻，脉沉细无力。前医一直给予健脾疏肝祛湿的方药，大便勉强稳定住了，但是一有风吹草动，还是会腹泻。10年年底到11年年初，我正在看丁光迪老先生的著作，丁主要从事李东垣的学术思想研究，其对天真丹一方的注释以及临床运用体会给我很大的启发。天真丹一方用牵牛子入肾经化痰浊，我恍然大悟，此类疾病之所以难治，除了虚证因素，以及湿、瘀，尚有痰浊这些病理产物。湿邪久羁本身容易凝为痰浊，而脾肾不足，推动无力，瘀血阻滞，肝气不疏，气血流通不畅，则可加速痰浊的形成。牵牛子可入肾经化痰浊，而温胆汤可入肝经化痰浊。于是感觉终于找到了正确的治法，后来给何某的处方换为温胆汤、二妙散、附子理中汤加肉桂、砂仁、牵牛子、龟板等，始渐渐起效。大致过了有四五个月，何某大便慢慢成型，舌苔渐渐变薄，脉象渐渐有力。何某另外常有心慌、心悸之症，常欲捶打心脏处始舒服，此伤寒“叉手自冒心”之症，提示心阳不足。患者在服用入肝肾经化痰湿、补益脾肾处方半年左右，除心脉明显不足外，余脉均有良好改善。时间已至夏季，于是在温胆汤、二妙散基础上加用砂仁、肉桂、制附片、桂枝、黄芪、人参、白术、干姜、麦冬、五味子等药，心慌、心悸逐渐缓解；遗精一周两遗变为一周一遗，两周一遗，甚或三四周一遗。精神、精力大为好转，勃起日坚而能进行大致正常的性生活。这类患者在治疗过程中，会出现一种比较有意思的现象。不论上述罗姓患者还是何姓患者，在不断的治疗过程中，随着脾肾阳气的不断提升和痰、湿、瘀血的不断减少，逢天之阳气旺盛时，特别是在夏季，都出现了在阴茎或阴囊起湿疹或小疱疹的皮肤病。此时，在固住中焦，合用温胆、二妙的基础上，稍用向外宣散之品如蝉衣、僵蚕、荆芥、防风、薄荷之属，加用土茯苓解毒，徐长卿化湿止痒行水，多能很快痊愈，痊愈后阳痿、早泄、遗精等症状缓解很快。我认为这是湿邪外溃、托毒外出的好现象。罗姓患者出现生殖器水疱后脉即变缓，何姓患者出现疹子后舌苔很快就褪掉了。常规而言，此类患者常见汗多，比较忌讳向外宣散或利小便，因为这样无疑是伤阳气或伤阴精的。但是邪有外出之机，当顺势而为，固住中焦基础上可暂用轻清疏透，待皮肤病愈其七八，治疗可在温胆、二妙基础上加大随证补益的力度。慢性前列腺炎的性功能改变症状，之所以常规的滋阴补肾、收敛固涩乏效，在于有顽固的病理产物的停聚。李东垣用牵牛子化痰浊，张景岳用泽泻利尿，这是他们创制的补肾名方常规的化浊方法。而慢性前列腺炎的性功能改变症状，下焦痰、湿、瘀血的停留，成为除虚证因素外的另一个主要矛盾。痰、湿、瘀血在下焦的停留，久之化热生风，导致肝经疏泄过快，这是早泄、遗精形成的主要原因；而病理产物的壅塞，阳明不能润宗筋，该化为肾精的物质，大部分化为痰、湿、瘀血而积重难返，这是形成阳痿的主要原因。另外，临床我还发现此类病人一般多汗，这是精血外泄的一种变现。是属于黄元御所谓的心肺有热，还是表卫不固，抑或与湿热熏蒸有关，现在我很难具体确定，有待于临床进一步观察。但我发现如出汗原因很明确时，随证治汗，确可以迅速缓解性功能改变症状。脾胃为中焦枢纽，所谓居中央而握四旁，一般脾胃功能未受损的易于治疗，出现腹泻的多难治疗。很多合并腹泻的患者，调理好脾胃即需要大半年时间，然后才谈得上来治疗性功能改变症状。最后还有一个精血的问题，需不需要直接填补，这个我觉得要就患者的脾胃来具体分析，也要看下焦病理产物的多寡，我比较倾向于补脾肾以滋化源，随证治汗以减亡失，治遗精以固根本。这类病人，直接填精血只能算是治标而不是治本。五、给患者的一些建议慢性前列腺炎要治愈，我觉得至少需要以下几方面的因素：一是患者要有长期坚持治疗的决心；二是需要找到靠谱的医生；三是需要有一定的经济实力。这种病基本来说没有快的治法，至少我不知道有什么快的治法，药量加大是否能够速效，我没有探索过。我觉得因为发病部位组织和结构的特殊性，病理的复杂性，日消月磨、慢慢见功的可能性是最符合理论与临床的。患者的希望速效的心情是可以理解的，但是实际是很难达到患者要求速效的心理需求的。临床上年轻患者多见，而且疾病发生在泌尿生殖系统，所以很难听得进去医生对愈期的真实描述。而已经接受患病现实，能听取医生正确意见，而且心态相对平和的患者，往往容易取得治疗效果。临床很多患者面对医生给出的长期坚持治疗的建议，连连点头答应，服药几天没有明显效果，则心急如焚