5米非司酮配伍前列腺素药物终止早期妊娠.doc

服务机构名称：黔西南州XX计划生育服务站 编号：2012088 米非司酮配伍前列腺素药物终止早期妊娠知情同意书经介绍，我已了解药物流产是意外妊娠后，通过服用米非司酮配伍前列腺素药物终止妊娠的一种方法。药物流产一般用于早期妊娠停经未超过49天，经B超确诊为宫内妊娠者，完全流产率约90%。药物流产适用于对手术有惧怕心理者及人工（负压吸宫和钳刮手术）流产的高危对象，损伤较小，但常见不良反应有消化道不适、呕吐、腹泻、头晕等，个别有药物过敏；用药后有少部分人会发生不全流产或流产失败，需手术清宫；少数人服药后出血量较多，药流术后出现月经失调、感染及发生继发不孕等。因此对需要复诊往返医院次数多也可以理解。我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全，我和我的家属表示理解，并会积极配合治疗。事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。根据本人情况，我同意采取药物流产终止妊娠，并按要求定期复诊。受术者（或家属）签名： 陈 X X 医生签名： 谭 X X 家属与受术者关系： 本人 日期：2012年 10月 14日 日期：2012年 10月 14日 高 危：（是 否）米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠记录表姓名：陈X X 年龄：24岁 职业：务农 就诊日期：2012年 10月 14日家庭住址：兴义市鲁屯镇合营村一组 电话：1388596XXXX 邮编：5624XX主诉：停经46天，要求终止妊娠 现病史：LMP2012.08.29，5天前出现恶心、呕吐等不适，伴尿频，无尿急、尿痛。 月经史：初潮年龄：12岁经期：3天周期：28-30天经量：多中少痛经：无轻重 末次月经：2012年8月28日婚育史：未婚已婚，孕2次产1次，现有子女：1男0女，哺乳：否是（/ 个月）末次妊娠终止日期:2011年10月12 日 末次妊娠结局: 足月平产 避孕史：末次避孕方法:口服避孕药 避孕失败原因：漏服避孕药物 既往病史：否认急慢性传染病史及手术外伤史 过敏史：否认药物过敏史 体格检查：体温：36.6 脉博：84 次/分血压：104 / 76 mmHg心：无异常肺：无异常，腹部：肝未扪及肿大 ，脾未扪及肿大 ，其他：无异常发现妇科检查：外阴：经产型阴道：通畅宫颈：光滑，着色子宫：位置：前位大小：如孕40+天大小质地：中等.活动度：好 附件：双附件区未扪及包块，无压痛其他：无异常 辅助检查：血常规：WBC7.2X109/L N64% L32% B4% HB118g/L 凝血功能：FIb245mg/dl、TT12.4S APTT26.8S PT12.3S 妊娠试验：尿HCG 阳性 白带常规：清洁度 滴虫未检出 念珠菌未检出 B超显示胚囊平均直径： 22 mm 其他： 无异常 诊断： G2P1孕46天（宫内早孕） 医生签名：谭 X X 2012年 10月 14日给药方法：1米非司酮药物：服药时间：2012年10月15日8时30分，总剂量150mg（分服顿服）服药后的反应：无有（详述）： 2前列腺素药物：药物名称：米索前列醇，剂量：600g，服药方法：口服阴道穹隆给药时间：2012年10月17日8时30分 服药后留观 5 小时，留观情况及处理：服用米索前列醇约1小时后，受术者出现腹痛及阴道流血，量如月经，未行处理。2小时后孕囊自行排出。 用药后不良反应：呕吐2次，腹泻0 次，其他详述：无特殊 腹痛开始时间：2012年10月15日9时25分 腹痛：轻中重开始出血时间：2012年10月15日9时25分 总出血时间： 1 天出血量（与平时月经量相比）：少相似多（1倍）很多（ / ml）胚囊排出时间：2012年10月15日10时32分，胚囊大小：25mm，胚囊（完整不完整），清宫（是否），组织中（见未见）胚囊，出血量：100ml，刮出物病理检查：（未是），胚囊排出后，留站观察2小时，留观情况及处理： 胚囊排出后观察2小时，受术者精神可，诉偶感腹痛，阴道流血不多。查一般情况可，阴道流血量少，准予出站。 术后处理：1告知术后注意事项并给健康处方（是否）预约随访日期：2012年11月1日 2. 其他：口服抗生素预防感染；不适随诊 手术医生签名：谭 X X 2012年 10月 17日B超检查报告单姓名陈X X 性别女 年龄24岁 科别计生门诊 住院（站）号 - 超声号20120824 B超检查所见： 经腹部扫查：膀胱充盈可，子宫前位，9.6X5.2X3.5cm大小,形态规则，肌壁回声均质，宫腔内可见孕囊样回声，2.2X1.8cm大小，可见原始心管搏动。双附件区未见异常声像。提示：宫内早孕注：此报告单只作为临床参考依据，不作为临床诊断依据 医生签名：李X X 2012年 10 月 14日化 验 报 告 粘 贴 单姓名陈 X X 科别计生科 床号 3 住院（站）号 2012088 文书号2012088201210.14 血常规201210.14 凝血功能201210.14 白带常规201210.14 尿常规检 验 单姓名 床号姓名 床号检验费记帐联编号：姓名陈 X X门诊号 住院（站所）号 2012143 计生科 3 床号 检验费 免费 批价人 2012年10月14日编号：2012101401姓名 陈 X X 性别 女 年龄24岁 住院（站）号2012088 计生科 3床号临床诊断G2P1孕46天检验项目 尿常规 送检医师 谭X X 2012年10月14日检验结果：外观：淡黄、清镜检：未见异常粘贴尿液分析仪打印报告报告日期2012.10.14检验者陈XX 核对：刘 X X米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠生殖健康教育处方 术后请您注意：1服药必须按时，不能漏服。2用药期内不可同时服用消炎痛、水杨酸、镇静剂等。3每次服用米非司酮前后禁食、水2小时。服用米非司酮后可能发生阴道出血，如出血多于月经量，立即到服务机构就诊；在开始阴道出血后，大小便应使用专用便器置于阴道口，以便观察有无组织物排出。如发现有肉样组织物排出，应带给医生检查。4服前列腺素药物后大多数妇女于6小时内阴道排除胚囊，若有组织样物排出，需要带给医生检查。用药后1周未排胚囊者需到手术单位就诊，如为继续妊娠或胚胎停止发育者，应行清宫术。5胚囊已排出且出血不多者，2周后复诊。6药物流产后如有发热、腹痛、出血多于月经量或淋漓出血超过14天或者突然发生大量阴道出血，均需及时就诊。7药物流产后6周复诊，做流产效果评定和了解月经恢复情况。8药物流产后，转经前应禁止性生活、盆浴，23个月可放置宫内节育器。9药物流产只是避孕失败的补救措施，不是避孕方法，应及时采取避孕措施，以免造成健康伤害。10其他注意事项：医师（签字/章）：谭 X X 2012年 10月 14日咨询电话： 322XXXX 米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠随访表记录姓名： 陈 X X 年龄： 24岁住址兴义市鲁屯镇合营村一组电话：1388596XXXX 手术名称：米非司酮配伍前列腺素药物终止妊娠术