股骨粗隆骨折围手术期诊疗方案.doc

汉阴县中医院骨伤科股骨粗隆间骨折围手术期中医诊疗方案一、诊断（一）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（1995）（ZY/T001.9-94）进行诊断。1.有外伤史。2.见于老年人，女性稍多。3.髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，典型外旋、短缩畸形，可触及骨擦音，功能障碍。4.DR摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。（二）西医诊断：参照临床诊疗指南骨科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。1.年龄：股骨粗隆间骨折多见于老年人，女性稍多。2.病史：多有外伤史。3.症状：髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，典型外旋、短缩畸形，可触及骨擦音，功能障碍。4.X线摄片、CT检查可明确诊断及类型。（三）疾病分期根据病程，可分为早期、中期、后期三期。 1. 早期：伤后2周内。症见髋部疼痛,肿胀不显,活动受限,动则痛甚,舌质红、苔薄白，脉弦涩。症属血瘀气滞。 2. 中期：伤后24周。症见痛减肿消、新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红、苔薄白，脉弦细。症属营血不调。 3. 后期：伤后4周以上。髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未能负重行走。因病久必虚。舌质淡、胖墩边有齿痕、苔薄白，脉细弱。症属肝肾气血亏虚。 （四）疾病分型 1.按股骨粗隆间骨折的症候分类标准 1.1顺粗隆间型：伤肢有短缩、内收、外旋畸形，骨折线自大粗隆顶点开始，斜向内下方行走至大小粗隆部。 1.2反粗隆间型：伤肢有短缩、外展、外旋畸形，骨折线子大粗隆下方斜向内上方至大小粗隆的上方。 1.3粗隆下型：骨折线经过大小粗隆的下方。2.按骨折移位程度分型Evans分型法 型顺粗隆间骨折,无骨折移位,为稳定性骨折。 型骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸形。 A型粗隆间骨折+小粗隆骨折，内翻畸形。 B型粗隆间骨折+大粗隆骨折，成为单独骨折块。 型粗隆间骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。 型反粗隆骨折，骨折线自小粗隆至大粗隆下。 二、围手术期中医治疗方案 （一）整复和固定 1.整复 1.1对于无移位的骨折无须整复。 1.2对于有移位的骨折可先行牵引待34天肿胀消减、缩短畸形矫正后，再运用手法进行整复。 1.2.1牵引 根据患者具体情况选择皮肤牵引、踝套牵引、股骨髁上或胫骨结节牵引。一般高龄患者皮肤条件较差，应以骨牵引为主。骨折近端受髂腰肌牵引而出现近端先前，远端向后移位者，应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵引重量。对于髋内翻同时合并有明显成角，股骨颈前倾角消失或变为负角者，可将患肢置于布朗氏架上行骨牵引予以纠正。1.2.2手法整复 整复方法选择硬膜外麻醉。麻醉生效后患者取仰卧位。近端助手双手按住患者骨盆两侧髂嵴固定，远端助手的右手扶住患者左侧腘窝及膝外侧，左手握住左内踝及后踝。术者立于患者左侧，左手由内侧握住骨折远端小粗隆部，右手由外侧扶住骨折近端大粗隆部。远端助手使患者左下肢屈髋屈膝并外展外旋，然后内收内旋顺势牵引左下肢向下，与此同时术者左手卡靠小粗隆，右手向下推挤大粗隆并内旋患肢，远端助手将患肢拉直放平，左下肢置于外展中立位，矫正内翻、外旋及短缩畸形，通常可获得满意复位。测量双侧髂前上棘至内踝尖等长，左下肢不外旋，则复位成功。 对于股骨粗隆间陈旧性骨折尚未愈合仍然需要整复者宜先行手法折骨，具体操作如下：选择硬膜外麻醉，一助手固定骨盆，另一助手抓住小腿顺势牵引并外展下肢，术者施以正骨十四法的“摇摆转动法”、“对抗旋转法”、“顶压折断法”上述操作完毕，将股骨向上冲顶，检查股骨大粗隆若显著上移表明手法折骨成功。术后按新鲜骨折处理。进行手法折骨应严格掌握其适应症，对合并骨质疏松的年老患者尤应慎重，应用手法时应严格按照不走完成并避免使用暴力，否则有导致股骨颈骨折的危险。 2.固定 2.1无移位的稳定型骨折或不能耐受手法整复、手术的高龄体弱患者，嘱患者卧床，患肢丁字鞋或牵引固定812周。伤后一周可逐渐开展功能锻炼。 2.2手法、牵引整复的骨折可采用单边外固定支架等方式固定。 2.2.1单边外固定支架固定 常规选择硬膜外麻醉，必要时亦可作局部侵润麻醉，要求在C臂机引导下完场。操作方法：患者仰卧，牵引床维持下肢于外展中立位，以确保骨折保持良好复位，复位欠佳时应用正骨手法加以矫正。用两支直径为4.0mm或4.5mm的克氏针，经过大粗隆外侧，并沿颈干角方向进入股骨颈内，直达股骨头软骨下，两针要求在同一冠状面并精良靠近股骨颈上下两侧皮质，再于骨折远端打入两支直径为4.5mm的克氏针。上述操作完毕，将四针以骨折端为中心加压并以外固定棒将其连接固定，检查针口是否有皮肤牵拉压迫并作相应减压处理后撤去牵引。 2.3内固定 动力加压钢板改良微创手术、动力髋内固定系统内固定术等，GAMMA钉、股骨近端髓内钉等进行固定。 （二）药物治疗 1.外治 可以外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等，也可采用熏、洗等方法。骨折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、去腐生肌功效的膏剂、散剂，如公英止痛膏、双柏膏、消淤止痛膏、金黄膏等；骨折中后期可选用具有和营止痛,续筋接骨作用的膏、散剂，如活血散、接骨散、驳骨膏等。也可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋活络，如海桐皮汤、舒筋洗药、四肢损伤洗方等。有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏这避免使用。 2.内服 按骨折三期辩证施治进行分期治疗。2.1初期（血瘀气滞证）：由于筋骨脉络的损伤、血离经脉瘀积不散，气机凝滞，经络受阻。治法：活血祛瘀，消肿止痛方药：桃红四物汤加减。桃仁10g 红花5g 当归15g 川芎6g 赤芍10g 生地15 等用法：水煎日三服。中成药：舒筋活血胶囊、独一味分散片、七厘散等。 2.2中期（血瘀凝滞证）：此期肿胀消退，疼痛明显减轻，但瘀肿虽消未尽，骨尚未连接，治法：和营生新，续筋接骨方药：和营止痛汤加减。桃仁10g 当归10g 川芎10g 赤芍10g 苏木10g 陈皮10g 乌药10g 乳香6g 没药6g 续断15g 木通6g 甘草6g用法：水煎日三服。中成药：舒筋活血胶囊、接骨丹等。2.3后期（肝肾不足证）：一般已有骨痂生长。治法：补益肝肾、强壮筋骨。内服：六味地黄丸加减熟地24g 山药12g 山萸肉12g 茯苓12g 泽泻10g 丹皮10g 等 用法：水煎日三服。 中成药：左归丸、右归丸、续断紫金丹等。三、疗效评定: （一）评价标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（1995）（ZY/T001.9-94）进行评定。1、治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，无跛行及疼痛，能恢复正常行走、下蹲及劳动者。2、好转：骨折线模糊，对位尚满意