破伤风的护理.doc

掌握：破伤风的临床表现，护理措施及预防方法熟悉：破伤风的病因，护理评估，护理诊断了解：破伤风的病理生理，护理评价及健康教育破伤风病人的护理卫生系外科教研室：张路病因：1破伤风杆菌：革兰染色阳性梭状芽孢厌氧杆菌 2伤口：只有微氧或无氧环境的伤口才能为破伤风杆菌的生长提供良好的条件病理生理：破伤风杆菌在伤口内生长释放痉挛毒素，溶血毒素。临床表现：1,潜伏期平均6-10天,也可短至数小时或长至 数月-数年2,前驱期1224小时,头痛,头晕,乏力,多汗,烦燥不安,打呵欠,下颌紧张,咀嚼无力,张口略感不便.伤口往往干陷无脓,周围皮肤暗红,创口疼痛,紧张,牵制感.3,发作期典型表现是肌肉强直性痉挛:首先从头面部开始,进而延及四肢躯干.咀嚼肌-面肌-颈项肌-背腹肌-四肢肌群-膈肌-肋间肌张口困难,牙关紧闭,苦笑面容,颈项强直,不能点头;吞咽呼吸困难;角弓反张,窒息,尿潴留.4恢复期：此期应加强功能锻炼，以促进肌张力恢复正常预防：1伤口处理：彻底清创，无菌操作 2主动免疫：应用破伤风类毒素 3被动免疫：应用破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白治疗原则：(一)清除毒素来源(二)中和游离的毒素(三)控制和解除痉挛(四)防治并发症（五）防止意外损伤护理评估:(一)健康史 了解病人的发病经过，不能忽视任何轻微的受伤史。尤其注意发病前的创伤史、深部组织感染史、近期分娩史及预防接种史。(二)身体状况 1局部动态评估 以确定破伤风病程进展情况2全身评估病人的呼吸型态、呼吸困难程度等；了解病人排尿情况及其他脏器功能状态等。(三)心理和社会支持状况【护理诊断问题】 (一)有窒息的危险与持续性喉头痉挛及气道堵塞有关。 (二)有体液不足的危险与痉挛性消耗和大量出汗有关。 (三)有受伤的危险与强烈的肌肉痉挛有关。 (四)尿潴留与膀胱括约肌痉挛有关。 (五)营养失调：低于机体需要量与痉挛性消耗和不能进食有关。 (六)潜在的并发症：呼吸道及肺部感染，心力衰竭，压疮等【预期目标】 (一)病人呼吸道通畅。 (二)病人体液维持平衡。 (三)病人未发生舌咬伤、坠床及骨折等伤害。 (四)病人能正常排尿。 (五)病人能经口饮食，进食量能保证机体需要；肌肉痉挛减轻或缓解。【护理措施】 (一)一般护理 1环境要求 将病人置于隔离病室，室内遮光、安静，温度1520，湿度约60。病室内的急救药品和物品准备齐全，以便及时处理一些严重的并发症，如呼吸困难、窒息等。 2减少外界刺激；护理治疗安排集中而有序，尽量在痉挛发作控制的一段时间内完成；减少探视，避免干扰病人。 3保持静脉输液通路通畅 4严格隔离消毒 严格执行无菌技术；护理人员应穿隔离衣；病人的用品和排泄物均应消毒，更换下的伤口敷料应予焚烧，防止交叉感染。 (二)呼吸道管理 1保持呼吸道通畅 对抽搐频繁、药物不易控制的严重病人，应尽早行气管切开，以便改善通气； 2在痉挛发作控制后的一段时间内，协助病人翻身、叩背，以利排痰；必要时吸痰，防止痰液堵塞；给予雾化吸入，稀释痰液，便于痰咳出或吸出。气管切开病人应给予气道湿化。 3病人进食时注意避免呛咳、误吸。 (三)加强营养协助病人进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食；进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸；病情严重者，提供肠内、外营养，以维持人体正常需要。 (四)保护病人，防止受伤 1防止病人坠床使用带护栏的病床，必要时设专人护理。 2采用保护措施必要时使用约束带固定病人，防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害；关节部位放置软垫保护关节，防止肌腱断裂和骨折；应用合适牙垫，避免痉挛时咬伤舌。 (五)严密观察病情变化 准确、及时应用抗痉挛药物。注意痉挛发作前的征兆，以便及时加大药量，控制痉挛的发作。 (六)人工冬眠护理 应用人工冬眠过程中，做好各项监测，随时调整冬眠药物的用量，使病人处于浅睡状态。 (七)留置导尿管保持持续导尿并给予会阴部护理，防止感染。【护理评价】 (一)病人呼吸道是否通畅，有无呼吸困难的表现。 (二)病人的生命体征是否正常，如尿量是否正常、有无脱水、电解质和酸碱失衡等现象。 (三)病人是否发生伤害，如舌咬伤、坠床或骨折等，强烈的肌肉痉挛是否缓解。 (四)病人是否尿潴留，膀胱括约肌痉挛是否缓解，是否恢复自行排尿。 (五)病人的营养摄入能否满足机体代谢需要，是否恢复经口饮食。 【健康教育】 (一)定期接受破伤风类