患者安全管理.doc

患者安全管理讲到患者安全是医院管理的新目标，如何理解这个新目标？要从八个方面：1、要从关注患者安全的角度重新审视医疗质量和医疗规范的内涵及意义。我把这八个方面归纳为八个性，第一也是多角度性。过去研究医疗质量和医疗规范，主要是从医院的医疗工作特点和医院的运行需要进行研究。符合医疗工作自身特点、符合医院运行要求的就是规范，就是质量。这是我们制定医疗规范和医疗质量的一个基点。但是我们没有真正的从关注患者安全的角度审视和思考医疗质量和医疗规范的内涵。如果我们把患者安全的作为纵坐标，把医院的医疗质量和医院的运行作为横坐标，可以清楚的看到，患者在这样一个纵横坐标体系中具有一个波动的曲线。如果没有纵坐标只有横坐标只能是一条直线，没有立体意义。所以要重新审视医疗质量与规范的含义和内涵。患者安全的医院管理认识，就是指医院和医务人员在医疗活动中不要发生额外的医疗伤害和对病人病情加重的影响。这是我们对医疗质量和医疗规范内涵补充的特定意义。今天讲患者安全的目的是什么？从医院管理角度看，就是开展的医疗措施不要发生额外的对病人的医疗伤害或者加重病情的负担。比如现在的用药，很多医生按照现在的用药说明、医疗规范，开的方子是没有错误的，但是由于没有注意病人的个体差异，年纪的因素、个人肾功能的差异，所以开同样的方子导致了不同的后果。有的人肝功能比较脆弱，对于病人造成了严重的负担。所以要用一个新的纵坐标和横坐标认识医疗质量的内涵。院长和医院管理者如果不了解个体差异的特点，那么一个医生、一个科主任，很容易拿一个处方，拿一个用药说明，就能够避免我们对医生的批评。但是要知道，我们伤害的是病人的生命，从这个意义上讲，患者安全的医院管理认识是很重要的，不应该发生额外的医疗伤害和对病情加重的影响，这是医疗质量核心的内涵。医院在进行医疗活动的时候要尽可能的防止诊疗活动增加了病人不安全的因素，常常表现的形式是并发症。这里我对并发症问题谈一点自己的想法，我认为医院或者医学过程中要尽可能的缩小并发症的引用，乃至消灭并发症这个名词。把它改为由于病人病情加重发生的疾病，而不要把所有问题都用“并发症”三个字概述。这样的含义会让病人在医疗安全上的很多问题，得不到我们的重视。从我们对医疗质量和医疗安全的特定性含义的注解上，要认识到患者安全的重视，不仅仅是一个口号，也不仅仅是一次行动，而应当彻底的改良医疗规范和运行规则。不然会给医疗质量的运行产生许多不确定性和浑浊。由于“并发症”这三个字，掩盖了许多医疗质量和患者安全的问题。我们也要看到由于医学模式的变化，医疗需求内涵也在发生着深刻变化。除了医疗技术水平、服务态度、医疗工作的效率以外，我们对医疗环境的流程，医务人员的服务态度、医疗费用的控制，都作为医院管理的内涵，也是医院的重点工作。所以，要看到医院所有的医疗服务行为，都会涉及到患者的安全问题，都可能给病人造成直接的或者无法挽回的后果。所以有急诊不急的问题，医生、护士工作量失衡的问题，都会导致病人的患者安全问题。虽然患者的安全问题在各家医院的表现不一样，但是它最基本的是医疗质量起作用的。医疗质量的体现应当包含了医院管理的水平，也包含了技术和服务水平。作为院长来说，不管理医疗质量、不关注患者安全就不能成为一个好的医院管理者。我们关注患者安全这一世界性课题的提出，要求院长和医院管理者要思考，在医院管理过程中，是不是始终把患者安全放在第一位，是否始终把患者安全的意识贯穿于医疗的全过程。这里我有一个倡议，院长和医生护士要提出一个口号，在开展每一项医疗活动的同时，同步考虑“这样做患者安全吗？”患者安全的新认识，使医疗质量可以达到一个新高度，获得一个新的角度。 2、要厘清患者安全的特定医疗含义（特定性认识）。为什么用“厘清”，我认为要把它界定到像厘米一样清晰，这样让患者对患者安全的特定性含义有一个清晰的理解。我们不能喊口号，以人为本是什么？光是服务态度好吗？不是，它有很多内涵，比如人性化的服务流程。以病人中心不是一个口号，患者安全也不是一个口号，我们要把它特定的医疗含义搞清楚，要厘清楚。患者安全从医院管理的角度要厘清，不要混淆，也不要随意扩大到什么都到患者安全的范畴。患者安全不是指病人的其他过程和事件，也不是他自身的发病问题，也不是在院外发生的各类问题。在我们医院进行诊疗活动的时候，不要因为我们的医疗工作和活动加重了病情的变化和演变，或者说发生新的并发症等等，这些是我们讲的患者安全问题。最近在患者安全方面有许多精彩的观点，但是追踪溯源还是希波克拉底的一句名言“最重要的是，不要伤害病人”。归纳一下患者安全的定义，就是在接受医疗的全过程中，尽可能不发生和降低法律和法定规章允许范围内的心理、生理方面的损害，同时不发生不允许的影响和损害。这是两个表述，一是尽可能减少允许发生的，一个是不能发生不允许发生的。各家医院和很多地方都在尝试树立关注患者安全的共同价值观，并把这种价值观作为医院管理的基础，这是一个目的，我们做医院管理的活动，办一个会议的研讨，目的就是要在参加会议的600多家医院努力形成一种共识，关注患者安全，是医院管理的新目标，这个价值观应当形成。形成这个价值观以后有什么样的好处呢？首先是努力控制病情的发展和延续，这是医疗的目的。另外不发生新的损害，不让医院和医务人员的诊疗行为对病人产生新的不良影响。我们医院在去年开展了安静病区的创建，这也是我在菲律宾交流的时候得到的一点启迪。菲律宾的医院管理者说你们医院现在医疗设备很好，环境也不错，但是中国大陆的医院很嘈杂，后来我回国以后到医院测定了一次，我们的病房噪音都在50-60分贝左右，国外的病房基本上控制在30分贝左右，患者休息不好，嘈杂的环境影响也是我们要重视的一个问题。去年我们全院开展了安静病区的创建活动。过去由于医护人员动作不够轻，还有我们不够重视医疗病区设施的影响，现在我们努力将病区噪音降低到30分贝左右。我们在患者安全方面需要做的事情还很多。关注患者安全有五个意义，一方面是对生命的珍惜和尊重。另外是衡量医学发展的一个重要标志。越是发达的医学领域和地区，它对患者的安全愈加重视。第三是社会文明的人文体现。第四是患者生命权利的一种表达。第五是医护人员救死扶伤义务的体现。患者安全这个课题的提出对我们每个医院来讲都会有一个新的挑战、有一个新的变革。千万不要认为关注患者安全只会加重医院的负担，只会让医院管理增添任务，其实做好了这个工作，可以大大的降低医疗纠纷的发生，可以缓解社会对医院的不满，可以提高医院的工作效率，可以增加医院的收益。3、患者安全应当成为医院管理的新目标（系统性认识）。为什么把患者安全作为新的目标，其实香港医管局的刘少白主任在上次交流的时候提到“医院管理的自身系统也会造成病人的伤害，不仅是医生的个体行为，它包括医院里面的跌倒、坐疮、坠楼等等”，由于医疗设备、人力资源和医院环境等医院工作流程造成了病人安全问题也是很重要的方面。所以有个体，医生、护士、个人的原因，也有科室和医院这个群体的原因，构成了医院对患者的系统影响。我们可以看到这两个方面的问题都存在。在国内有一个案例，给早产儿吸氧的问题。它产生了新问题，长期吸氧的婴儿视网膜剥离，回头再进行流行病学的调查，医生并不知道吸氧会导致这样的并发症。我们一追溯连续6个病人都有这样的伤害，这不是医生个人的问题，所以要重新审视医疗规范和常规的问题。我们要注意到对于患者个体的伤害都是由于医院的各种环节和因素引起的，有人的因素、有场地和设备的因素、有管理的因素、人力资源的因素、设备的因素、个体的差异、科室的管理等等。现在急诊不急的问题很多医院都存在，多种原因造成的，对急诊病人不够细致的分诊，导致真正急诊不能最有效的得到诊治，这些都会影响到患者的安全，都是由于医院管理的措施导致了对病人的影响。很多医院有这样的现象，排队很长、看病很短，住院见不到主任，术前主刀一闪而过。这也反映了医院人力资源不足的矛盾。现在我们院也存在着这样的情况，卫生部对医院的人员编制还是1984年的规范，这反映了我们在这方面的落后与不足。医疗设备对于患者安全隐患的影响有很多，这里我举几个例子，这些都有可能导致对患者安全的影响。（图）同时医务人员的员工素质以及责任心，和医院管理措施的落实，科室管理的力度，以及对规章制度的执行力，都会影响患者的安全，所以科室管理、医院管理为什么重要，因为我们和病人的生命在打交道。许多医院在患者安全方面存在着系统的综合症，不能仅仅从一线医务人员身上找原因，还要找医院管理系统的漏洞，这就需要我们在座的院长大家带头探索。 4、患者安全是医院管理的紧迫任务（紧迫性认识）。我们要引起全国院长们和医疗卫生界的领导人对于这一课题的重视。本次会议以此为主题，世界卫生组织连续几年都以此为工作目标，都说明了这一任务的紧迫。10个医疗事故可能有一个就是医疗伤害引起的。我们提请大家重视这个问题，这是我们能够解决这个问题的开端。讲到这个问题的严重性，除了面和度的问题外，院长们、后勤、科主任、医生、护士都有可能发生患者安全问题，患者安全问题，医生和护士直接面对，看病过程中，医疗护理中，院长每个决策中都有可能导致患者安全。科主任每一次管理的决定和措施，执行力的大小都有可能导致患者安全问题，所以这是一个很迫切的问题。这个问题希望各家医院都能在最短的时间里提出有效的措施。不良事件的影响在美国是非常重视的，他们在研究中表明，每年有9.8万名患者死于医疗过失。随着社会的进步，人类文明的进步，对于医疗的透明会逐步改变。在全球世界卫生组织统计有140万名患者是由于院内感染引起的，所以问题的严重性确实十分突出。5、要高度重视患者安全的隐性伤害（隐密性认识）。很多患者安全问题病人是不知道的，在医院里没有结论、没有得到处理。而这个原因没有解决，还会日复一日继续伤害新的病人。比如刚才讲的早产儿长期吸氧导致视网膜脱落的问题。而这种隐性伤害确实需要我们高度重视。这里我要特别讲到每个死亡的病人，在医疗纠纷的处理上，最终都会讲到并发症。是不是并发症都不能控制，都不能防止，都会导致病人的最终死亡呢，其实并非如此。讲到并发症，好象医生和医院都会找到一个托词，其实从患者安全的角度讲，我们要尽可能的不用这个名词，要降低它的发生。要还回它的原形，不要什么都往并发症上套。如果由于病情的急剧变化导致引起的获悉还可以谅解，但是如果是由于我们的诊治不当或者错过了最佳治疗时间或者没有采用最佳治疗方法，而导致和产生的并发症，我们就不应该宽恕，也是需要追究和防范的。当然这种追究未必是处理，是需要查明原因。患者安全的文化其实就是要形成这样一种氛围和目的，要能够有一个相对宽松的环境，不要把所有的问题都归罪于少数个别医务人员，这样就会让我们的医院有了问题没有人敢讲，冰山一角，危害仍在继续。我们医院非常重视医务人员的在职学习，我们已经坚持四年的早读课，每个月的15、20左右时间，医务人员提前一个小时到医院上早读课，学习新知识，了解一些新的医院发展。去年下半年我们提出开展季读课，每个季度拿出典型的死亡病例组织正高、副高进行全院讨论，形成大家对患者死亡原因的重视和研讨，通过这样的措施，确实让我们在患者安全方面有了新的体验。我们每年都要召开医生大会和护士大会，这个大会不是讨论行政问题，都是讲患者安全的问题，搞这个活动的目的是什么？就是让医生和护士真正的重视医疗安全问题。比如上一年度，对心胸外科的死亡病人进行了死亡病例的讨论，他的死亡原因是低排综合症，但是是不是低排手术都会引起呢？我们在讨论中，注意到以下四个问题：一个是对做心脏手术的病人应当注重术前讨论，要讨论充分。第二手术适应症包括各种检查指标要把握好。第三在手术过程中，结束以后一定要注意足够的并行循环时间。第四对手术采取的方法，不仅主刀一个人熟悉，所有参加人员都应该熟悉。这样的案例讨论，使得全院对于这个手术的类别有了足够认识，以后发生这样问题的可能就会得到大大的抑制。去年我在全院提出了关于患者安全的“五个不放过”，我们医管中心在全市进行了推广，院长、科主任、医生都要做到病人死亡了，死亡原因不明的不能放过；手术失败的失败原因不明的不能放过；病人投诉了，病人不满意的原因不明不能放过；病人出现了并发症，并发症产生原因不明的不能放过；纠纷处理了，当事人认为不到位的不能放过。这“五个不放过”，可以让医院管理在医疗质量和服务水平上得到具体的拓展和延伸。如果说把关注患者作为医院管理、医疗质量和服务的内涵来说，那可以使医疗质量和医疗安全，从医院管理的角度上来看，达到了一个新的境界，可以防范许多隐形的对病人的伤害。不能有一个冠冕堂皇的名词“并发症”，就不再细究许多可能导致病人伤害的医疗问题。我们医院有很多大型设备也是如此，我做过一个调查，CT、X现在对病人的照射剂量，什么量对病人的损害是最小的，我们的影像科的主任说不上来，他知道什么剂量可以看清片子，但是不知道什么剂量对病人不造成损害，这说明我们在照射过程中有很多问题需要我们重视和解决。 在医疗活动对于用药的指导我们有一些技术差距。我们在早读课的时候请了上海瑞金医院的郭老师，现在很多的高血压病人并不是药用错了，可能每个医生选择的治疗方案是对的，但是错在用药量、用药时间，还有一些配合用药的问题。现在有很多的高血压的药，由于没有注意联合用药的原则和技巧，所以导致用药的不合理。医生的水平，到最后差距在哪里？就差距在用药量的度上，你用50毫克，他用25毫克可以达到同样的效果，25毫克的伤害就没有了，现在很多医生开药的时候用量太大。医疗过程中对于患者的伤害其实也是对我们自己的伤害，因为我们都可能成为病人，都可能成为病人家属。我们讲这么多的目的是什么，不要把患者安全的隐性伤害忽视了。如果说明的伤害是30%左右的估价，隐性伤害可能是70%。患者对于不安全的投诉，是对明显的医疗伤害的一种表达。隐性伤害是医生、医院管理者、医疗质量的监控管理者才能发现的，我们不能因为讲情面把一些问题置之不理，其实这些问题是不能宽恕的。6、患者安全的发展性问题（未来性的认识）。现在患者安全的问题随着医院的发展也在发展，医学的进步、医疗设备的更新、医药的升级换代，使新的患者安全问题更大量的涌入医院。比如说核磁共振，是不是T越高越好，现在3T，有的再往上。我们院长不要这样选择医疗设备，一定要注意到适宜度，它有哪些功能，这个医院就够用了。3T可能最后对病人是有灼伤的，它对脑和脊柱好一点，在腹部是不成熟的。所以选择新设备的时候不要光是感觉越先进越好，越新越好，一定要掌握适宜，这也是从患者安全角度思考的。由于未来的发展有很多不确定性，所以对患者安全的影响也会越来越大。过去有过一个新药“反应停”，许多孕妇的早孕反应控制，但是使用过这个药以后，过了很长时间发现产妇生下来的都是残疾儿，所以这个药很快就不允许用了。对于新药，现在临床上的验证越来越短，越来越少，所以可能出现的问题会很多。过去有一个中药，在使用一段时间猝死特别多，我很快就停掉了，我不是药监局长，没有办法控制药品质量问题，但是我是院长，可以控制这个药不能在我医院用。再比如医院的数字化问题，现在是一个发展趋势，但是如果不早期注意患者安全的相关问题的研究和防范，它的危害将会导致灾难性的问题。新药和数字化要给予足够的重视。要严密的关注信息化的每一个方面。像木马病毒一样，如果在医院里，马上整个系统都乱了，不听指挥了，所以这些问题都需要引起重视。医院在装饰装璜过程中，对于患者未来的影响也要注意。大家住凯宾斯基，他们的老板跟我说过一句话，他们宾馆开张前一段时间一直打空调，成本很大，没有一分钱收入，为什么，他们的装饰没