腹腔镜阑尾切除术的并发症及预防.doc

腹腔镜阑尾切除术的并发症及预防2007年第10卷第3期广西中医学院腹腔镜阑尾切除术的并发症及预防许景洪.李立志.李振洪.农先胜(广西壮族自治区民族医院,广西南宁530001)摘要:目的探讨腹腔镜阑尾切除术(LA)的并发症及其预防对策.方法2003年1月-2007年4月完成LA978例,对术中,术后并发症进行分析.结果LA术中阑尾系膜出血3例(0.31%),术后腹腔内脓肿4例(0.41%),穿刺孔感染4例(0.41%),肠瘘1例(0.10%),阑尾残株炎1例(0.10%),穿刺孔疝1例(0.10%),总共14例,并发症发病率为1.43%.结论腹腔镜阑尾切除术并发症的发生与阑尾炎的严重程度,手术操作熟练程度有关.正确认识疾病严重程度,严格掌握手术适应证,熟练规范的腔镜操作技术是减少LA并发症的关键.关键词:阑尾炎;腹腔镜阑尾切除术;手术后并发症中图分类号:R574.61;R616.2文献标识码:A文章编号:10087486200703002102当前,腹腔镜阑尾切除术(1apicappendectomy,LA)在有条件的情况下已基本取代开腹阑尾切除术.然而,LA也有一些相应的并发症,其中出血,感染,腹腔粘连等仍是影响安全性和疗效的重要并发症1.2003年1月2007年4月广西壮族自治区民族医院普通外科共完成LA978例.本文对LA术中,术后并发症进行回顾性分析,并探讨预防对策.1临床资料2003年1月2007年4月完成LA978例,其中男512例,女466例;年龄6-77(2812.3)岁.急性单纯性阑尾炎252例,化脓性阑尾炎453例,坏疽性阑尾炎186例,慢性阑尾炎87例.其中穿孔性阑尾炎216例,阑尾周围脓肿78例.2方法2.1手术器械腹腔镜采用美国史赛克公司生产的888i或988i型号的腹腔镜系统;超声刀为美国强生公司的产品;手术中使用的电刀与开腹手术相同,接驳腹腔镜专用电刀头.2.2手术方法全部手术病例采用静吸复合麻醉.切开脐下缘皮肤,穿刺注入O02建立气腹,气腹压力1214mmHg.脐部建立10mm的腹腔镜观察孔,左右下腹部分别建立5mm或10mm的操作孔,置入腹腔镜及手术器械.超声刀直接切断阑尾系膜或丝线结扎再电凝切断阑尾系膜,套扎器或4号线结扎阑尾根部,切除并取出阑尾.纱条拭净或吸引器吸净腹腔脓液,必要时冲洗腹腔;积液积脓不易吸净时可放置引流管.3结果全部病例均获得术后病理确诊.978例LA术后并发症14例,其中术中阑尾系膜出血3例(0.31%):炎症重,系膜肿胀,粘连,超声刀咬合系膜不全2例,电凝直接离断系膜时出收稿日期:20070705血1例;术中腹腔冲洗251例,术后发生腹腔内脓肿4例(0.41%),均为穿孔性阑尾炎,吸引器吸引和绒纱条擦拭处理腹腔脓液327例,未发生腹腔内脓肿;穿刺孔感染4例(0,41%):2例为小儿,2例为老年人;肠瘘1例(0.10%):为发病l0天的阑尾周围脓肿;阑尾残株炎1例(O.10%);穿刺孔疝1例(0.10%):为老年生育多胎妇女.腹腔内脓肿及残株炎患者经抗炎等保守治疗后治愈;穿刺孔感染病例局部处理伤口痊愈出院;肠瘘1例再次在腹腔镜下修补损伤肠管,右下腹放置胶管引流,术后10天出院;穿刺孔疝患者建议行疝修补术.全部手术病例治愈出院,无死亡病例.4讨论4.1LA的适应证和禁忌证LA的适应证和禁忌证与OA(开腹阑尾切除术)相似.LA尤其适用于术前不能确诊的阑尾炎以及肥胖,腹膜炎较重或弥漫性腹膜炎的阑尾炎患者.因为腹腔镜可以直观地探查腹腔内脏器,避免了因误诊,漏诊对患者造成的伤害;LA可最大限度减少感染,肠粘连,肠梗阻等传统阑尾切除的并发症.手术禁忌证为腹腔严重粘连,心肺等重要脏器严重功能不全者;对于阑尾周围炎性包块者,阑尾周围粘连致密,解剖层次欠佳者应慎用.4.2LA的局限LA费用相对较高是目前制约其广泛开展的因素.此外,监视器所提供的画面为二维图象,手术过程中均为器械操作,缺乏手感,对术者的技术要求较高,须经过一段时间的培训以及具有一定的开腹手术经验医师方能保证手术安全.4.3LA手术并发症危险因素4.3.1阑尾系膜出血与手术操作的关系有文献报道,LA术中阑尾动脉出血者均为未结扎阑尾系膜而采用电凝法切断阑尾系膜者【lJ.本组病例中776例未结扎系膜而以超声刀直接离断,2例发生系膜出血,23例系膜未结扎而以电凝?22?JournalofGuangxiTraditionalChineseMedicalUniversity2007,Vo1.10No.3直接离断系膜,1例发生系膜出血.179例先行阑尾系膜结扎再电凝离断,无系膜出血.4.3.2术后腹腔内脓肿与阑尾炎严重程度的关系有文献报道,化脓性阑尾炎及坏疽穿孔性阑尾炎术后腹腔内脓肿发生率高于未穿孔及单纯性阑尾炎.本组术后腹腔内脓肿4例均见于穿孔性阑尾炎.4.3.3术后腹腔内脓肿与术中冲洗的关系对于阑尾穿孔所致的弥漫性腹炎,腹腔冲洗彻底与否是降低腹腔残余感染的决定性因素【2J.有作者认为,LA可在直视下彻底吸尽腹腔内脓液,并进行彻底冲洗,可避免术后因残余脓液感染腹腔L3J.然而,文献的met,a-analysis显示:L气腹腔脓肿的发生率较OA高,LA中腹腔冲洗液的增加可加大腹腔污染【4J.过多的腹腔冲洗液可以使得原本局限于右髂窝和盆腔的脓液扩散至全腹,腹腔镜下吸引易吸住周围组织,影响操作,不易吸净积液造成感染液的残留,这可能是IA腹腔脓肿较0A高的原因之一.本组术后腹腔内脓肿4例,术中均进行了冲洗,发生率高于未冲洗的病例.4.3.4术后穿刺孔感染与手术操作的关系术中阑尾及腹腔内脓液污染穿刺孔可引起术后穿刺孔感染;多发生于经穿刺孔取出阑尾时,由于标本袋破裂,阑尾直接与穿刺孔接触,污染穿刺孔.术中由于各种原因拔出穿刺器时,腹腔内气体经穿刺孔冲出,带出腹腔内脓液,也可污染穿刺孔.4.3.5术后肠瘘与手术的关系IA手术中医生丧失了手感,在阑尾周围炎症粘连严重(尤其已形成阑尾周围脓肿)或阑尾根部穿孔时,器械分离粘连可损伤肠管而不被发现或穿孔的根部处理不可靠,术后将出现肠瘘.本组1例发病10天,已形成阑尾周围脓肿,炎症已局限,术中回盲部周围已形成炎性包裹,器械分离粘连寻找阑尾时解剖不清,术后第二天出现肠瘘,为术中分离粘连寻找阑尾时损伤了肠管而术中并未发现.4.3.6术后穿刺孔疝与手术操作的关系本组1例56岁生育多胎妇女术后3个月发生穿刺孔嵌顿疝.该例术中穿刺孔未进行缝合关闭.5LA手术并发症的预防5.1阑尾系膜出血的预防术中阑尾系膜应在显示清楚的情况下进行处理.提起阑尾,如用超声刀离断系膜要保证系膜血管咬合完全后再离断.不主张直接电凝离断系膜,因为在血管较粗或系膜炎症水肿时,电凝对血管断端的凝固不可靠.本组的经验是,术中先结扎阑尾系膜再电凝离断,能可靠地预防阑尾系膜出血,此时腔镜下准确的分离,熟练可靠的打结技术显得十分重要.5.2术后腹腔脓肿的预防对于化脓性阑尾炎及穿孔性阑尾炎,术中要吸净腹腔脓液,需要冲洗者先调整患者体位,将冲洗部位放在低位后再冲洗,且每次冲洗的液体量以5060m/为宜,以免冲洗液流向腹腔其他部位导致腹腔污染.笔者体会,脓液较少且局限于右侧腹腔时,吸引器尽可能吸净绝大部分脓液后用湿的纱布条拭擦局部即可,术后腹腔脓肿的发生并未见增加.避免不必要的冲洗,可缩短手术时间,术后恢复快J.5.3术后穿刺孔感染的预防主要是术中的各个环节避免穿刺孔遭受污染.阑尾最好能经穿刺器套取出,对于粗大的阑尾,可剪成小块后再经穿刺器套取出或装标本袋(必要时进行袋内剪成小块)后取出,避免不经保护直接经穿刺孔取出阑尾.如穿刺孔已被污染,要用碘伏等消毒,必要时清除受污染的皮下组织.5.4术后肠瘘的预防术中单纯的操作动作不慎引起的肠管损伤,只要经过训练,使操作规范,熟练,多可避免.而随着腹腔镜手术的出现,不少人将阑尾切除术的适应症证扩大到阑尾周围脓肿,势必增加了肠管损伤致肠瘘的风险.笔者认为,局限的阑尾周围脓肿不应作为LA的手术适应证.5.5穿刺孔疝的预防L穿刺孔小,术后穿刺孔疝少见.然而,老年人及多胎产妇由于腹壁肌肉萎缩,腹壁薄弱,下腹部的穿刺孔由于承受腹腔压力大,术后可出现穿刺孔疝.因此,对于这部分患者,穿刺孔宜选择在两侧中腹部,并应尽可能使用小的套管针;对于超过10cn1的套管穿刺孔必须仔细缝合深筋膜【6J.6结语LA作为继LC(腹腔镜胆囊切除术)后的又一腹腔镜手术金标准已被广泛认可,尽管仍存在诸如开腹手术同样会出现的出血,感染,肠粘连等并发症,但只要技术操作规范,熟练,严格掌握手术适应证,就能最大限度的减少并发症的发生,取得开腹手术无法比拟的优越效果.参考文献1崔华雷,王晓晔,王继龙,等.2875例小儿腹腔镜阑尾切除术并发症分析及预防对策J.中华小儿外科杂志,2004.25(2):122124.2周辉霞,周欣,卞红强.儿童阑尾穿孔的腹腔镜阑尾切除术J.腹腔镜外科杂志,2003,8(2):9294.3孙福群,王治国,周兆波,等.阑尾穿孔腹腔镜阑尾切除术41例临床分析J.腹腔镜外科杂志,2005,10(3):163165.4RGupta,CSample,FBamehriz,eta1.Infectio