口腔医院牙体牙髓病治疗同意书.doc

龙安医院口腔科牙体牙髓病治疗同意书（附：牙体牙髓病治疗须知）姓 名 性别 出生日期 病历号： 地址 电话 初步诊断：1我已如实向医生报告了我的现病史和全身健康情况以及相关的个人信息。2医生对我进行了检查，向我介绍了病情。3医生向我介绍了治疗计划、治疗方法和治疗程序。4医生向我介绍了治疗中和治疗后可能出现的问题及处理办法。5医生向我介绍了估算治疗费用以及特殊情况下可能引发的其他费用。6我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。已详细阅读并完全知晓“口腔医院牙体牙髓病治疗须知”，我理解医生的上述解释，愿意接受医生提出的治疗方案和治疗方法，并承担治疗风险，保证按照要求配合治疗，同意按规定支付费用。患者签字： 医生签字： 受委托人法定监护人签字：与患者关系 年 月 日 龙安医院口腔科牙体牙髓病治疗须知姓 名 性别 出生日期 病历号： 地址 电话 初步诊断：一、充填治疗 1用于修复龋坏、外伤、磨损等原因造成的牙齿缺损。充填材料主要有复合树脂、瓷化树脂、纳米树脂、玻璃离子等，性能与价格有差别，您可根据情况做出选择。 2玻璃离子充填24小时后才能完全固化，充填后24小时内避免用患侧咀嚼。 3对于缺损较大的牙齿、重度磨耗牙以及咬颌紧的牙齿，充填治疗后可能出现充填体折断、咬合痛等。如需进一步治疗（换用其他材料或改用其他方法），则可能增加新的费用。 4牙体缺损充填治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多属正常反应，一般可自行缓解。但如果出现自发疼痛或咬合疼痛，或冷热敏感长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，继续治疗。为增加保护活牙髓的机会，对于不能诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，一旦出现上述症状则需要牙髓治疗。您需要承担继续治疗的费用。 5对于充填后三个月内出现充填体脱落的情况，除事先约定的试保留治疗外，只收取继续治疗的费用，不收取本次治疗的充填材料费。如改用其他材料和方法只收取差价部分。 二、牙髓治疗 1牙髓治疗应用于患有牙髓炎和根尖炎的牙齿，主要包括根管治疗和塑化治疗等。根管治疗是目前国际上普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用较高；塑化治疗费用较低，适用于一些无法根管治疗或患者无力承担根管治疗费用的部分病例。 2牙髓治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。注射局部麻醉药后短时间内可能会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。局部麻醉有可能出现局部血肿和张口受限，可自行缓解，冷敷或理疗可以促进症状减轻。 3牙髓炎治疗一般需要牙髓失活，约需48小时或者1014天时间（时间因失活剂不同而不同，也可以局麻下直接拔髓处理）。封药后请遵医嘱按时复诊。在此期间出现疼痛等不适症状多属封药后反应。若疼痛较为剧烈请及时就诊，非正常门诊时间可到急诊科处理。4根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要进行牙髓失活、根管预备、根管充填和拍摄多张X光片才能完成整个过程。在治疗期间和治疗后一段时间，可能会出现疼痛等不适症状，多数属于正常反应，可按预约时间复诊。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。 5根管治疗时医生只能根据X光片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，如遇复杂根管（弯曲、狭窄、钙化阻塞、器械折断、侧穿）或其他特殊情况时，根管治疗难度增大，需要使用特殊设备和材料，治疗时间和费用要相应增加。对复杂根管治疗中可能发生的器械折断情况，不可要求强行取出折断器械，该器械可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有害。 6牙髓治疗中和治疗后，牙齿抗折能力降低，容易劈裂，而导致拔牙。治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠修复或桩冠修复。 7牙髓治疗后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内有些患者会感到被治疗的牙齿不舒服。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法，但应遵守医嘱及时复查。牙髓治疗有少数病例治疗不成功。确为常规牙髓治疗无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。 三、美学修复 1美学修复在一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致。患者术前应充分了解改善的程度，慎重选择。 2美学修复的牙齿不可能达到原有的咀嚼功能，使用时应避免过大咬合力。遇意外损伤出现脱落，可再次修复或改其他治疗。如正常使用三个月内脱落，复诊时免除前次所收材料费，只收取新增项目的差价。 3美学修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可以自行缓解。但如果出现自发疼痛或咬合疼痛，或冷热敏感长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，酌情继续治疗。您需要承担继续治疗的相关费用。 4美学修复时，需要磨除部分正常组织。重复治疗时，磨除的组织更多。您应了解并理解这种治疗程序。 5美学修复可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗疾病的能力，因此术后您更