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商业医疗保险论文道德风险论文商业医疗保险中的道德风险防范与控制摘要：道德风险在各种保险市场都存在，但在医疗保险市场却复杂得多。道德风险使医疗费用快速不合理地增长，过度消耗有限资源，给社会造成了极大的浪费，同时还恶化了医患关系，降低了社会诚信水平。分析了我公司9 876例案件中出现的道德风险及采取的防范措施。 关键词：医疗保险；道德风险；风险防范 中图分类号：F840.684文献标志码：A文章编号：1673-291X（2011）06-0067-03 随着中国医疗制度改革，实行社会医疗保险制度，在城市强制性实行基本医疗保险制度，商业医疗保险作为社会医疗保险补充的一种形式逐渐发展起来。道德风险在各种保险市场都存在，但在医疗保险市场却复杂得多。在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。在医疗保险领域，它使医疗费用支出过度膨胀，从而加重了保险公司成本的支出，对保险公司赔偿准备金的安全和稳定造成巨大的冲击，而且最终保险公司还是要以保险费率（价格）提高的形式将其转嫁到每一个投保的普通消费者身上，并且此类道德风险还带来了整个社会道德水准的下降。 医疗保险中的道德风险来自三个方面：一是被保险人（患者）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医疗保险机构），其中医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。 调查所在公司2004年10月至2008年10月四年间承保的意外医疗险和学生平安保险（含疾病住院医疗）。报案案件9 876例，其中立案8 856例，有1 020例因为医疗费金额较小，客户不要理赔，或者低于免赔额不能赔。其余报销的是意外事故引起的医疗费（有100元免赔额后80%）。通常我公司医疗保险金的支付采取先交费治疗，再到我公司理赔。对于控制医疗保险中的道德风险，我公司是采取发生事故72小时内报案，超时报案无论金额大小必须查勘，超过1 000元必须查勘，只要住院都到医院查勘措施。8 856例中有4 856例在1 000元以下，全在门诊治疗。 一、道德风险的表现形式 （一）患者（被保险人）的道德风险 发生在患者（被保险人）身上的道德风险一般情况下通过查证是可以控制的。对于伤情重，需住院，到医院调查，将通过核对身份证即可辨别。 1.冒名住院。调查发现受伤人员非被保险人，冒用他人骗取医疗保险，共查处136例，拒赔处理。这种现象大多数发生在团体意外险中，有些单位为了减少支出，并不是全部参保。出险后冒名现象较多，有的甚至做假身份证，因此有时还要到事发现场了解情况，仔细核对被保险人信息。 2.虚报医疗费。有48例医疗费金额与伤情不相吻合，调查发现发票为假发票，给予拒赔。有些病情不属于保险责任，客户想隐瞒，调查发现不属于保险责任拒赔72例，有些疾病冒充意外，造成报案与治疗不符的有84例。 3.小病大养。我公司承保的学生平安保险疾病只有住院才报销，一些学生小病为了能报销而住院治疗的285例，出现小病大养、门诊改为住院等现象。他们的消费行为通常难以观察时，过度消费医疗服务的情况就不可避免。由于调查人员必须有医生的配合才能得到确切的证据，否则保险人还是必须支付相应的赔款。 （二）医疗服务提供者的道德风险 在3 000例超1 000元案件中，有2 780例住院治疗，手术案例65%。由于我公司承保的是意外医疗，大多数是外伤引起。目前医疗费涨幅较高，特别是骨折病人和颅脑外伤病人，现在只要骨折，大多数都采用手术内固定，内固定材料费涨幅达50%。以前在三级医院要求用国产材料，医生还会采用，现在医生直接跟伤者介绍进口，国产基本不用，2004年胫腓骨骨折内固定费用7 500元8 000元，现在要15 000元左右，四年涨幅达1倍以上。治疗颅脑外伤不同医院发生医疗费相差太大。同样，脾切除二级医院与三级医院能相差到58倍。腰椎疾病以前多数是卧床休息，目前不管是否有压迫神经都手术治疗，医疗费高达3万元6万元。在三级医院，医疗费涨幅超过二级医院。医疗行业的特殊性决定医生（或医院）可以利用信息优势引起患者的过度消费，这就是诱导需求1。诱导需求主要是医生利用其处方权和信息优势，开大处方，做不必要的医疗设备检查，延长受保病人的住院时间。“诱导”受保患者进行医疗消费等等。其具体形式是过度检查、过度用药和诱导手术。据卫生部门估算，在医疗费用的快速增长中，至少有40%50%的诱导消费。 1.较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位。在信息不对称严重存在的情况下，医生要求病人做什么检查，吃什么药，病人只能唯命是从。 2.疾病治疗的不确定性为医疗供方道德风险提供了条件。疾病治疗的不确定性，包括患者的个体差异，治疗手段的不确定性。由于疾病治疗的不确定性，在诊断不明确的情况下为了减少医疗事故发生的风险，最大限度减少自身利益损失的角度出发，医生往往要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，同时，由于个体差异的存在，医生往往采取不同的治疗手段，而同样的治疗手段，也可能产生不同的治疗效果。这就使得医疗服务的价格和质量难以比较。审核医疗费时发现同样是脾切除医疗费相差5倍。有的8 000元，有的50 000多元，有一脾例切除仅注射丙球蛋白就28 600元。同样单纯性急性阑尾炎手术治疗有3 000元，也有11 000元。 3.中国目前以药养医的医疗服务价格补偿机制仍然普遍存在。以药补医的补偿机制客观上推动医疗供方道德风险的滋生和蔓延。国家允许医院将药品15%20%进行提成，医生的个人收入与其创造的经济收入相挂钩，这样会造成医疗服务提供者的“过度供给”行为，医疗服务提供方因为其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。我公司在审核医疗费时常常发现普通外伤所用消炎药都偏向高价新药和进口药。医生处于特殊的垄断地位，患者在寻求医疗服务时在很大程度上依靠医生的选择，而患者本人无法对医生建议的诊断或治疗方法做出有效判断。 4.收费方面存在的问题。医疗机构擅自提高收费标准。如同一种药，药店十几元，而医院要几十元，审核医疗费发现医院分解收费标准，这种现象在手术中最为突出，本来包含在手术价格中的各种一次性耗材又被再收费，手术费名目繁多，不同医院对同一项目收费差价竟达20倍，病人住院时，按规定床位费包含床单，便具等一次性耗材，大多数医院还把这些费用重复加在患者身上。2 780案件，除了一些一级医院，收床位费后不再重复收床单、便具等一次性耗材，其余三级医院及一些二级医院都在重复收，有的医院为了多收费，对住院患者从住院到出院全部实行一级护理。有的医院血糖测试收10元一次，再收试纸4.2元，心电监护按小时收，一般不该再收材料费，可是大多数医院还在收。 （三）医疗机构和被保险人“共谋”产生的道德风险 对于医疗机构中医生与患者（被保险人）合谋发生的道德风险，在实践中较难控制。由于医患双方都有利可图，两者往往进行”勾结”，共同牺牲第三方保险机构的利益。我公司有一案件，在南京出险，桡骨骨折，石膏固定，到安徽复诊，正常费用在1 000元以下，可是客户理赔时医疗费用发票到达9 680元，觉得有疑问，到安徽那家医院调查，发现客户贿赂医生，医生帮他开的发票为医院作废发票。客户实际并没有在该院治疗。1.人情处方，大肆泛滥。一些医院为了吸引患者，尽量满足患者的要求，更不要说熟人关系，开好药，多开药。一般急诊时，限3天量，医生往往开出同一类别几种药而且超过3天量。 2.自费变公，瞒天过海。在审核医疗费时遇到客户不小心讲出给医生送2 000元后医生将自费变医保内。到医院调查用药清单发现改动不少。 （四）保险管理机构道德风险的主要表现 保险机构的责任是确定事故的发生是否属于保险责任，其诊疗行为及费用的合理性，然后按照合同条款对被保险人的损失进行赔付。但在实践中，保险机构内部也存在着道德风险，保险机构管理人员追求的是个人效用最大化，以满足个人社会关系的要求而获得情感伤的满足或经济上获得一些利益，个人工作中图方便省事等，而出现工作人员不认真负责，甚至个别也出现了内外勾结，弄虚作假以骗取保险赔偿金的情况。 保险机构的监督、约束机制没有发挥作用。目前中国的保险机构，在对医院、医生开大处方、重复收费、高额收费等方面，无法采取有效的监督措施，虽然政府相关的医疗主管部门一直也在治理医药乱收费问题，但是从现在的实际情况看也收效甚微。 二、商业保险中医疗费用的道德风险控制 从我公司8 856件案例中分析，医疗保险中的道德风险给患方、保险方等多方利益带来了损失，但在实践中保险机构对道德风险的防范始终未曾松懈，也取得一定的成效。商业保险中医疗费用的道德风险控制，需要从患方和医方两方面来着手，应该在保证医疗机构的正常运营，患者得到保证质量的医疗服务的条件下，体现保险机构的利益。加强对道德风险的防范也是势在必行。如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手。 （一）对被保险人的防范措施 1.要设计合理的医疗付费制度，设计合理的起付线和封顶线并确定共付额。一是合理设定起付线，合理的起付线可以减少由于小额赔付产生的交易成本过高问题，减少了审核时的管理费用；还可以抑制一部分不必要的医疗服务需求。二是合理设定封顶线，危重疾病尤其灾难性疾病的发病率虽然低，但其占用医疗总支出的份额较高2。共付额是对参保人员看病的医疗费按一定比例赔付，其余由自己承担，当参保者分担了部分医疗费用后，就会有医疗费用成本意识，促使其关注医疗费用，合理有效使用医疗服务。共付制是控制参保者道德风险，从而减少医疗服务费用支出的重要手段3。 （二）医疗服务机构道德风险的防范与控制 医疗机构是医疗服务的提供者，医、患双方的信息存在严重不对称，现行的“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，医务人员的个人收入与医务人员为医院创造的经济效益挂钩，也推动了医疗机构道德风险的滋生和蔓延。 1.推行与医疗机构合作的经营模式，争取得到双赢的局面。在当前中国医疗机构的现有经营管理模式下，而保险机构作为“第三方支付”者，没有对医疗机构的管理权，起不到监督作用。从表面上看保险机构与医疗机构是利益的博弈者，但是双方在实际经营中还是存在着利益共同点和合作空间。实行合作型医疗保险，强化保险机构对医疗服务的监督权。利用一定的合作协议形式，把保险机构与医疗机构利益结合在一起，共同向参保者提供一整套预防保健和临床治疗的综合性，连续性的医疗保险，合作型医疗保险对医疗服务的审核是在医疗服务之前，从而有效地控制道德风险4。 2.行使对医疗机构的检查权。在日常工作中保险机构应当加大保险事故的查勘及跟踪力度，保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同5。病人住院后在规定时间内，必须向医疗保险机构报案，否则，医疗费用将要被保险机构扣除一定的比例，医疗保险机构则应及时派人员到医院进行实地检查，予以核实。在患者治疗过程还应不定期进行巡查。向定点医药机构派驻保险公司人员会使定点医药机构产生防范心理，提高实施道德风险监控措施的主动性，对参保者也有一定的心理约束意义。 （三）将社区卫生服务机构的治疗费用纳入商业保险机构的赔偿范围 因为既往各类等级较低的医疗服务部门医疗水平较低，收费混乱，管理也较松散，不规范操作的情况发生较严重。所以大多数保险公司在保险条款中均约定了被保险人发生保险事故后治疗医院的等级。但是随着中国医疗卫生体制及服务模式的改革，医疗服务进社区、进街道已广泛展开，被保险人在社区卫生服务机构就诊能得到解决的问题，也就无须转到大医院治疗，这样能很大程度降低医疗费用，目前社区卫生服务的药品要求采取零差价销售，比一般医院便宜15%左右。当然，社区卫生服务部门可能也存在管理不严谨，出现人情处方、人情用药的情况，这也就再次凸显出人伤查勘、审核的重要性。 （四）政府部门应当加强相关法律、法规的建设 道德风险产生的原因是利益界定不清楚，法律、法规的作用就是界定人们之间的利益界限，中国现行涉及以上相关方面的法律、法规还很不完善，导致道德风险的违法成本过低，实际上这也在某种程度上纵容了此类道德风险的发生。所以，加强相关法规的建设，完善相关当事人的知情权，增加医疗行业的服务透明度，建立有效的监督机制和处罚机制，才能从根本上降低道德风险的发生。 三、小结 总之，在商业保险市场中，医疗费用道德风险的控制不可能仅靠道德来约束，仅靠保险机构一方也只能是被动的进行管控，效果也不可能十分理想。必须建立起合理有效的法律机制和监督、控制机制，使得保险当事人各方以及关联方都参与进来，这样才能达到有效控制的目的。控制的目的不是绝对地减少医疗费用支出，而是合理、适当地满足被保险人医疗需求，减少医疗资源的浪费，更好地保证人们身体健康6 ，从而降低商业保险机构的经营成本，最终还是要在价格（费率）上还利于每一投保人。 参考文献： 1龚舒琴.规避医疗