剖宫产术后病程记录.doc

2010年7月6日 10：00 术后首次病程记录患者李燕，女，31岁，因停经33周，G2P1，未足月胎膜早破，胎儿宫内窘迫，不能耐受经阴分娩，今日在硬腰联合麻醉下行剖宫产术，术中见羊水清，以LOA娩一女活婴，评分好。术中同时行双输卵管结扎。手术顺利，术中生命体征平稳，出血100ml，导尿畅，色清。早产儿，转儿科。安返病房，血压92/59mmHg。杨红英主治医指示：术后给予补液2000ml、头孢孟多1.0g入液Bid抗炎、缩宫素20U对症治疗，心电监护及SPO224h注意观察生命体征变化，尿管明日拔除，注意腹部伤口、阴道流血及子宫复旧。已遵嘱执行。术后诊断：1.孕33周G2P2（剖宫产）已剖LOA2.未足月胎膜早破3.胎儿宫内窘迫4.早产杨红英/ 同学签名2009年7月7日 09：00 王红英副主任医师查房记录患者今日术后第1天。无不适。切口换药无特殊，晨起已拔除尿管，自主排尿顺利。阴道流暗血性液50ml，已排气。体查：T 37 P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，神清，皮肤红润，乳头泌少量初乳，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，未扪及肿块，宫底U-2F，肠鸣音正常。双下肢活动正常，无肿痛。血常规HGB120g/l。王红英副主任医师查房指示：患者术后恢复良好，给予头孢孟多1.0g入液Bid抗炎、缩宫素20U对症治疗，指导母乳喂养，手术72h后给予腹部伤口磁疗Bid、外敷中药Qd，注意腹部伤口、阴道流血、体温及子宫复旧。继续目前治疗。已遵嘱执行。王红英 杨红英/同学签名2010年7月8日 09：00 杨红英主治医师查房记录患者今日术后第2天。阴道流暗血性液30ml，下床活动正常，饮食正常。体查：T 37 P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，乳房不涨，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，宫底U-2F。双下肢无肿痛。尿常规WBC2-3个/Hp。杨红英主治医查房指示：患者术后病情稳定，继续头孢孟多抗炎、缩宫素20U治疗，加强母乳喂养，注意腹部伤口、阴道流血、体温及子宫复旧。已遵嘱执行。杨红英/同学签名2010年7月9日09：00患者今日术后第3天。饮食正常，下床活动正常,无不适,阴道流暗血性液10ml。体查：T 37 P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，乳汁量中，心、肺无特殊，手术切口无压痛，宫底U-2F。血常规HGB120g/l。患者体温正常，继续头孢孟多抗炎、缩宫素20U治疗。明日停静脉抗炎及I级护理，切口换药。加强母乳喂养。注意病情有无变化。已遵嘱执行。杨红英/ 同学签名2010年7月12日09：00患者今日术后第6天。饮食正常。晨起体温36.8。无胀奶，心、肺无特殊，手术切口无压痛，宫底U-2F，阴道少量淡血性液。杨红英主治医查房指示：予明日出院。出院后禁性生活以及盆浴8周，6周后门诊产后复诊。已遵嘱执行。杨红英 /同学签名2010年7月13日 09：00 出院小结患者李燕，女，31岁，因“停经33周，阴道流水4小时，腹胀痛1小时”，于2010年7月13日09：00入院。入院诊断：1.孕33周G2P1 LOA先兆早产 ；2.未足月胎膜早破；3.胎儿宫内窘迫； 诊治经过：患者入院后完善术前检查, 因停经33周，G2P1，未足月胎膜早破，胎儿宫内窘迫，不能耐受经阴分娩，2010年4月6日在硬腰联合麻醉下行剖宫产术，娩一女活婴，评分好。术中同时行双输卵管结扎。手术顺利，出血100ml，导尿畅，色清。早产儿，转儿科。术后给予头孢孟多1.0g入液Bid抗炎、缩宫素20U对症治疗。指导母乳喂养，手术48h后给予腹部伤口磁疗Bid、外敷中药Qd，术后恢复好，今日伤口换药愈合可。目前情况：病人一般状况可,无不适主诉,伤口愈合好，呈II/甲，体温正常，宫底U-2F，阴道少量淡血性液。出院诊断：1.孕33周G2P2（剖宫产）已剖LOA；2.未足月胎膜早破；3.胎儿宫内窘迫；4.早产； 出院建议：1