肝癌合并有脾亢的外科治疗.pdf

消化外科 2004年第3卷第5期319 321 Journal of Digestive Surgery 2004 3 5 319 321 文章编号 1671 4555 2004 05 0319 03 临床研究 肝癌合并有脾亢的外科治疗 汪谦 李湘 陈俊任 梁力建 摘要 目的 探讨原发性肝癌合并脾功能亢进 脾亢 的一期联合手术治疗的可行性和适应 证 方法 回顾性研究20例原发性肝癌合并脾亢的病人 14例行肝癌切除 均为不规则肝切除 及 脾切除 其中9例附加贲门周围血管离断术 5例行术中肝癌微波固化治疗及脾切除加贲门周围血管 离断术 1例行肝癌切除及术中肝癌微波治疗和脾切除加贲门周围血管离断术 结果 术后脾亢症 状基本消灭 术后1周血小板 WBC分别由原来的45 9 109 L 3 3 109 L上升到247 109 L 13 0 109 L 无手术死亡 术后黄疸及腹水等并发症在出院时消退 结论 肝癌合并脾亢行肝切除或 术中微波固化同时行脾切除及断流手术是一种安全可行的方法 可明显减少术后并发症并对后续治 疗有益 关键词 原发性肝癌 脾功能亢进 肝切除术 脾切除术 中图法分类号 R735 7 文献标识码 A Surgical treatment for hepatocellular carcinoma and secondary hypersplenism Wang Qian Li Xi2 anghong Chen Junren Liang Lijian Department of Hepatobiliary Surgery the First Af f iliated Hos2 pital of Sun Yat2Sen University Guangzhou 510080 Abstract Objective To discuss the effect and indication of synchronous hepatectomy and splenec2 tomy for HCC patients with hypersplenism Methods From 1991 to 2002 the clinical data of 20patients with HCC and hypersplenism were analyzed retrospectively Hepatectomy and splenectomy were performed in 14 patients including pericardiac devascularizasion in 9 patients Five patients were treated by mi2 crowave coagulation therapy and splenectomy plus pericardiac devascularizasion One patient underwent hepatectomy combined with microwave coagulation therapy and splenectomy plus pericardiac devasculariza2 sion Results All patients survived Within one week of operation the hypersplenism disappeared the platelet count and the white blood cell count were found to be significantly elevated Conclusions Syn2 chronous splenectomy can increase the safety of hepatectomy in patients with HCC and reduce the incidence of bleeding complications Splenectomy benefit the patients antitumor immune function Key words hepatocellular carcinoma hypersplenism hepatectomy splenectomy 原发性肝癌的病人常常合并肝炎后肝硬化和 继发性脾功能亢进 病情较为复杂 血小板严重 降低 凝血机制异常 是肝癌肝切除必须解决的问 题 白细胞减少以及合并食道胃底静脉曲张是肝 癌肝切除术后并发症发生的主要原因之一 如何 在治疗肝癌的同时处理好脾亢和食道胃底静脉曲 张 是保证肝癌围术期安全 减少术后并发症的关 键 我院从1991年1月至2002年7月共行肝癌 切除联合脾切除及断流手术20例 取得满意效 果 现报告如下 作者单位 510080中山大学附属第一医院肝胆外科 1 资料和方法 1 1 一般资料 1991 2002年间 我院共行肝癌肝切除897例 巨脾 切除703例 其中肝癌联合巨脾切除者共20例 此20 例 均为男性 年龄在27 64岁 肝癌位于肝右叶10例 肝左叶4例 肝左右叶6例 肿瘤直径 10 cm 5例 合并门静脉癌栓4例 全部经 手术或病理证实为原发性肝癌合并肝硬化及脾淤血性肿 大 其中肝细胞肝癌19例 肝胆管细胞癌1例 1 2 脾功能亢进的表现 本组所有患者均有脾功能亢进 脾大 脾肋下2 8 cm 脾亢诊断标准 脾大 外周血细胞三系或一系明显 913 减少 排除原发性脾亢 所有病人均有食管下段及胃底 静脉曲张 内镜或钡餐报告中度曲张8例 重度曲张12 例 既往有上消化道出血病史9例 1 3 肝功能改变及甲胎蛋白 入院时 Child2Pugh A级9例 B级11例 AFP阴性 5例 200 g L 6例 400 g L 7例 1 4 治疗方法 14例行肝癌切除 均为不规则肝切除 及脾切除 其 中9例附加贲门周围血管离断术 5例切脾断流并行术 中肝癌微波固化治疗 1例为多病灶肝癌行主瘤切除并 术中微波治疗子灶同时联合切脾离断 2 结果 2 1 脾亢改善情况 脾亢症状于术后基本消失 术后1周血小板 Plt WBC及RBC变化见表1 2 2 术后肝功能改变 见表 2 2 3 手术并发症 无手术死亡 术后未出现凶险感染等脾切除后综合 征 切口均为甲级愈合 轻度黄疸13例 腹水6例 肝功能 Child C级5例 术后再次出现上消化道出血1例 上述各 例经综合治疗后康复出院 表1 肝癌病人术后1周脾亢改善情况 x s 脾亢表现术前术后1周t值P值 Plt 109 L 45 9 24 9247 0 117 15 31 0 01 WBC 109 L 3 3 1 413 0 4 49 81 0 05 Hb g L 118 5 21 1 119 9 14 80 15 0 05 表2 肝癌病人术后肝功能的改变 肝功能术前术后1 d术后3 d术后7 d术后10 d AST U L 69 4 57 2236 3 119 6139 4 80 261 4 21 857 7 35 7 ALT U L 58 6 65 2232 3 164 9138 5 122 864 4 38 748 5 40 2 TB mol L 31 9 17 638 5 13 243 8 16 740 5 15 829 0 13 1 ALB g L 34 8 4 933 2 3 233 3 3 533 6 3 933 6 3 4 3 讨论 大约90 的原发性肝癌伴有不同程度的肝 硬化 1 国内大多数在肝炎后肝硬化的基础上 发展形成的原发性肝癌 在切除肝癌的同时 临床 上常常由于以下原因需要联合切脾或断流手术 首先是脾功能亢进 严重的血小板减少或白细胞 降低引起凝血机制的异常和机体抗感染能力的降 低 这不仅会使切肝术中术后发生难以控制的出 血 还会使围手术期感染的发生率明显升高 其 次 合并有重度胃底食道静脉曲张 既往或近期有 上消化道出血史 肝癌切除或部分肝切除后门静 脉压力升高 切肝术后会发生无法挽救的消化道 大出血 甚至术前没有出血史的食道胃底静脉曲 张 切肝术后也会发生大出血 文献报道15 28 的原发性肝癌术后可因消化道大出血而死 亡 2 对此类病人如果切除肝癌的同时没有解 除食道胃底静脉曲张和脾亢 单纯切除肝癌并不 一定就能挽救病人的生命 再者 合并有肝硬化 门脉高压的原发性肝癌 门脉系统血流动力学的 严重紊乱 侧枝循环的广泛形成 门静脉盗血 致 肝血供障碍 肝功能严重受损 此时的联合切脾断 流 对肝癌切除后的肝功能恢复有一定的帮助 本组有8例术中行门静脉压力测定 其中切脾断 流前门静脉平均压力为38 1 cmH2O 切脾断流后 门静脉平均压力为33 1 cmH2O 师长进等报 道 3 门脉高压症时 脾循环是增加的 脾静脉血 流量占门静脉血流量的50 以上 断流术后门静 脉血流量会减少 与本组所得的结果一致 由于 断流后门脉的血流减少 使肝动脉血流相应增加 肝脏内血流的氧分压提高更有利于术后肝功能的 改善 此外 在肝癌切除联合切脾断流时还应注 意另一种情况 即肝癌的本身可合并或加重门脉 高压的形成 其机制可能为 原发性肝癌的生物 学特性使肿瘤侵入门脉形成门脉癌并沿门静脉蔓 延 致门脉血流受阻 肝癌结节直接压迫门静 脉 如果压迫门脉上干就更容易形成门脉高压 癌肿内动静脉短路 高压力的动脉血直接进入门 静脉 导致门静脉压力更加增高 肝癌切除后肝 总体积减少 残余肝组织水肿使门静脉流量相对 增加 门脉压力也进一步升高 对此类病人行肝 癌切除时是否联合切脾断流应高度谨慎 尤其是 023 汪谦 等 肝癌合并有脾亢的外科治疗 合并门静脉癌栓的病例 切开门静脉取癌栓是降 低门静脉压力 改善肝功能的关键 相反切脾断流 不仅增加了手术创伤 由于门脉癌柱不能消除 其 治疗效果半然不好 在当今的医疗条件下 肝癌切除 切脾断流已 是常规的手术 但肝癌伴巨脾和门脉高压的病 人 肝功能及肝储备功能和凝血功能均较差 术前 应严格掌握手术适应证 本组按Child2Pugh分 级 Child A级9例 术后病情稳定 无并发症发 生 我们认为肝癌切除联合切脾断流手术的适应 证为 全身条件及营养状况良好 肝功能为 Child A B级 肝癌的直径在10 cm以内 因为 大肝癌切除最关键的因素是残余肝的体积以及肝 功能的状况 对于肝癌的处理 如患者全身情况 许可 尽可能采用手术切除 如患者肝硬化严重威 肿瘤的位置深在 及多发肿瘤结节等原因 病人无 法耐受复杂的切肝手术 则可采用术中微波治疗 对于肿瘤直径 6 cm 肿瘤病灶 3个的肝脏肿 瘤 应用微波凝固治疗能达到一次消除所有病灶 的疗效 6 cm 结节多于3个的肝脏肿瘤 分次 微波凝固治疗对控制 缩小肿瘤 延长患者生存时 间 改善生存质量 不失为一种较好的积极治疗手 段 4 5 有研究证明微波使肿瘤局部加热对机体 免疫作用是有益的 Nakayama等 6 发现肝脏转 移性黑色素瘤小鼠经微波局部照射 肿瘤内N K 细胞升高 由此认为局部照射可引起机体对肿瘤 的特异性免疫反应 肝癌患者能否一期同时切除巨脾一直是讨论 的焦点 随着研究的深入 证实巨脾的正常抗感 染和抗肿瘤的能力已显著降低 7 因而保留巨脾 实为多余 随后又发现巨脾参与了肝硬化的形 成 并且脾脏抗肿瘤的作用具有双相性特征 既早 期脾脏阻止肿瘤的形成 晚期脾脏则抑制机体的 免疫功能 曹志新等研究表明 8 肝硬化时的巨 脾对机体免疫功能存在一定抑制作用 即使在肝 癌切除后 这一抑制作用仍然存在 若行脾切除 抑制作用逐渐解除 因此 肝癌联合脾切除不但 不降低机体免疫功能 反而有利于机体T细胞亚 群和Th细胞因子恢复平衡 提高机体抗肿瘤免 疫功能 Min2che等人9对肝癌合并肝硬化 脾 功能亢进患者肝癌联合脾切除患者随访 结果发 现5年生存率为66 7 远远高于保脾组 尽管肝癌切除联合脾切除及断流手术增加了 手术创伤和危险性 但只要手术指征选择适当 它 在某些情况下反而会减少术后并发症的发生 本 组多病灶肝癌合并脾亢和静脉曲张的病例 在术 前讨论时也有意见分歧 单独切除肝癌怕术后出 血 联合手术担心患者能否耐受 经分析获统一 意见 术后病人安全渡过围术期 此例说明切肝联 合切脾断流是正确的选择 并且切脾后增强机体 免疫 更有利于提高患者的生活质量 延长患者的 生命 参考文献 1汤钊猷 于业勤 主编 原发性肝癌M 第2版 上 海 上海科学技术出版社 1999 297 299 336 2 Oh JW Ahn SM Kim KS et al The role of splenec2 tomy in patients with hepatocellular carcinoma and sec2 ondary hypersplenismJ Yonsei Med J 2003 44 6 1053 1058 3师长进 张大文 王春福 等 断流术对门静脉高压症 患者肝脏血流动力学及肝功能的影响J 中华普通 外科杂志 1999 14 185 187 4何文 余峰 陈丹 等 超声引导下微波凝固介入治疗 中晚期肝癌的临床研究J 中华超声影像学杂志 2000 2 329 330 5 Seki T Wakaba yashi T Nakagawa T et al Ultra2 sonically guided percutaneousmicrowave coagulation therapy for small