室性早搏的定位诊断.doc

室性早搏的定位诊断1）室间隔早搏：基本心律室内传导正常，室性早搏波形与同导联上室上型QRST波形基本相同，基本心律室内传导异常，下传QRS宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。2）右束支性早搏：室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形，但与真正的左束支阻滞不同，V1导联室性早搏的r波较窦性r波小。3）右室肌性早搏：室性早搏类似完全性左束支阻滞图形，但与左束支阻滞不同：V1导联室性r波窦性r波。窦性早搏电轴在+900左右，而左束支阻滞时多正常或左偏。4）左前分支性早搏：室性早搏QRST波群呈右束支+左后分支阻滞图形。5）左后分支性早搏：室性早搏QRST波群呈右束支阻滞+左前分支阻滞图形。6）左束支性早搏：室性早搏呈右束支阻滞图形。7）左室性早搏：室性早搏类似右束支阻滞图形与右束支阻滞不同点在于：V1的R波通常较大，或呈单向R波。V5导联的S波较深，呈RS或rs型。8）心室前壁早搏：室性早搏的QRS主波方向在V1V6导联上朝向下方。9）心尖部早搏：室性早搏的QRS主波方向在、avF朝下。10）心底部早搏：、avF主波向上。功能性室早和器质性室早的判断1.器质性室性早搏多起源于左室,功能性室性早搏多起源于右室,尤其是右室流出道,其次是心尖部。2.器质性心脏病组提示自主神经功能受损和失衡,存在交感神经张力增高和副交感神经张力降低,也可能器质性心脏病加重了自主神经系统功能的损害;无心脏病组提示副交感神经张力降低。室性早搏（Ventricularprematurebeat，VPB），又称室性期前收缩（ventricularextrasystole）、室性过早收缩（ventircularprematurecontraction，VPC）等，然而，室性早搏一词则是广为通用的术语。起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏，称为室性早搏。希氏束电图示V前无H波，为肌性室性早搏；V前有H波，H-V间期缩短者，为分支性室性早搏。根据起源部位不同而分类：（1）、室间隔早搏（2）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。（3）、右束支性早搏（4）、左束支性早搏（5）、左前分支性早搏（6）、左后分支性阻搏（7）、左室肌性早搏（8）、心室前壁早搏（9）、心室后壁早搏（见表1）表1室性早搏定位诊断:I、aVLII、III、aVFV1V5心电图表现右室上部上下上类似RBBB下部下下上类似LBBB右束支上上下上呈LBBB左束支主干上上上上呈RBBB左前分支上下上上RBBBLPH左左后分支下上上上RBBBLAH前壁下下室后壁上上侧壁上下室间隔与窦性QRST波形大同小异注：上：指QRS主波向上下：指QRS主波向下现将发自心室不同部位早搏的心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下：一、室间隔早搏早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。（一）心电图特征1、窦性心律窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRST波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性QRST波形大同小异，QRS时间小于110ms。2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏波形反呈“正常化”。（二）发生机制发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QRST波形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化”的室性早搏。（三）心电图诊断目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，不适合于室间隔早搏的诊断。主要诊断依据：基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与同导联室上型QRST波形基本相同。基本心律有室内传导异常时，下传QRS宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。过早发生的QRS之前无相关的心房波。（四）鉴别诊断室间隔早搏与交界性早搏的鉴别诊断列表2表2室间隔早搏与交界性早搏的鉴别鉴别要点室间隔早搏交界性早搏1、异位QRST波形与窦性大致相同与窦性相同伴时相性室内差异传导者宽大畸形2、逆P多无，如有则位于QRS之后，可有，P位于QRS之前，RP120msPR120ms3、异位QRST易小大变性4、室性融合波可有少见（五）临床意义室间隔早搏的发生率较低，仅占室性早搏的1.12。此型室性早搏见于冠心病、心肌炎等。室间隔早搏对心功能的影响较小，即使是频发的也多无明显症状。二.右束支性早搏早搏起自右束支，表现为左束支传导阻滞图形。（一）心电图特征室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：I、aVL、V5、V6呈单向宽大R波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于窦性r波。额面QRS电轴小于110。早搏起自右束支近端者，QRS时间可小于120ms，发自远端者，QRS时间120ms。（二）发生机制右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极，因左束支除极较晚，最大QRS向量指向后方，整个QRS环投影在V1、V2导联负侧形成以S波为主的rS及QS型，QRS环全部投影在V5、V6导联轴正侧，形成单向宽大R波形，呈左束支传导阻滞图形。（三）心电图诊断诊断依据：室性早搏呈左束支传导阻滞图形。额面QRS电轴正常或左偏。（四）临床意义右束支性早搏发生率占21.54。此型早搏可见于器质性心脏病，也可见于无明显器质性心脏病患者。三、右室流出道早搏（一）心电图特征：室性早搏类似左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴正常或右偏。II、III、aVF导联高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的时间120ms。（二）发生机制右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大QRS向量环指向下后方，II、III、aVF向上。右胸导联以S波为主；V5、V6导联出现高大R波。（三）心电图诊断主要根据：胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏或正常。（四）鉴别诊断右室肌性早搏与右束支早搏的鉴别列表3。表3右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别鉴别要点右室肌性早搏右束支性早搏1、I、aVL图形QS、Qr或rS型R2、II、III、aVFQRS振幅最大较大3、QRS时间多140ms多在120140ms之间4、室性早搏额面电轴正常或右偏正常或左偏（五）临床意义在各种类型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多见（占33.85）。此型室性早搏在各年龄组中均有发生。四、左束支主干早搏（一）心电图特征室性早搏呈右束支阻滞图形：V1呈rsR型；I、aVL、V5、V6的S波宽钝；额面QRS电轴正常；室性早搏时间120ms（激动起自左束支主干近端）或120ms（激动起自左束支远段），左、右束支除极时间差别大于40ms。（二）发生机制由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极；另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞图形。左、右束支除极时差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形，若40ms时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。（三）心电图诊断诊断依据：胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形；额面室性早搏电轴正常。（四）鉴别诊断与分支性早搏的鉴别列于表4。表4左束支主干早搏与左束支分支性早搏的鉴别鉴别要点左束支主干性早搏左前分支性早搏左后分支性早搏1、V1室性早搏的形态rsRrsRrsR2、I导联室性早搏的形态RsrSqRs3、II、III、aVF导联室性R、RsqRrS早搏的形态4、室性早搏电轴正常110-3090（五）临床意义左束支主干性早搏少见（2.31）。五、左前分支性早搏（一）心电图特征胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，电轴110。（二）发生机制左前分支所发出的早搏激动：一方面循左前分支下传激动左室前上部；另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室的下部，因右束支及左后分支除极较晚，故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形。（三）心电图诊断诊断依据：胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏110呈左后分支阻滞图形。（四）临床意义左前分支性早搏的发生率占室性早搏总数的7.69，它既可见于正常人，也可见于器质性心脏病患者，后者以下壁心肌梗死较多见。六、左后分支性早搏（一）心电图特征1、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形V1呈rsR型。V5、V6的S波宽钝不增深。2、肢体导联呈左前分支阻滞图形即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；电轴在-45以上。（二）发生机制起源于左后分支的早搏所发出的激动：一方面循左后分支下传优先激动室下部；另一方面逆行上传沿左前分支激动左室上部，右束支及左前分支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形。（三）心电图诊断诊断依据：室性早搏电轴显著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；V1呈rsR、rR型。V5导联S波增宽增深。QRS时间大于120ms，一般小于140ms。（四）临床意义发生于左后分支处的早搏较为常见，多无明显器质性心脏病，称为特发性室性早搏。射频消融此型室性早搏成功率高。七、前壁肌性早搏（一）心电图特征胸壁导联V1V4或V5导联室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型；肢体导联：室性早搏起自前上部者，II、III、aVF主波向上；发自前下部者，II、III、aVF主波向下。（二）发生机制发自左室前壁的早搏，引起心室除极的最大向量由前指向后方，投影在V1V5导联轴负侧，形成S波为主的QRS波群。若激动起源于心室前上部，产生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现以S波为主的QRS波群。（三）心电图诊断依据V1V5导联室性早搏主波向下这一条即可作出诊断。（四）临床意义前壁肌性早搏见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏，但也可见于非器质性心脏病患者。八、左室后壁肌性早搏（一）心电图特征V1V6导联或V5导联室性QRS主波向上呈R或Rs型；肢体导联：室性早搏起自前上部，II、III、aVF主波向上；发自前下部，II、III、aVF主波向下。（二）发生机制发自左室后壁的早搏