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第三节 消化系统疾病一、胃食管反流病（gastroesophageal reflex disease，GERD）胃食管反流病是指过多胃、十二指肠内容物流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。 诊断胸骨后或剑突下烧灼感和疼痛。常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时加重。亦有反酸。食管痉挛或食管炎可引起吞咽困难、溃疡及出血。若反流物吸入气管和肺可反复发生肺炎或肺间质纤维化。可并发上消化道出血、食管狭窄及Barrett食管。 2. 辅助检查内镜检查：是诊断反流性食管炎最准确的方法，且有助于排除食管癌和其他病变。内镜见到有反流性食管炎可以确立GERD的诊断。24小时食管pH监测：是诊断GERD的重要方法。正常食管内pH为5.57.0，当pH4时，提示胃食管反流。食管滴酸试验：在滴酸过程中出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性，表明有活动性食管炎存在。食管测压：食管下括约肌（LES）静息压为1.334.00kPa（1030mmHg），如LES压0.80kPa（6mmHg）易导致反流。食管吞钡X线检查：主要用于排除食管癌或其他疾病及不能耐受内镜检查者。 3. 治疗一般治疗：减少卧位 睡眠时将头端床脚抬高1520cm；避免进食使LES压降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等；戒烟酒；避免使用降低LES压及影响胃排空延迟的药物，如硝酸甘油制剂、钙通道阻滞剂、抗胆碱药物、茶碱等。药物治疗：H2受体拮抗剂 可按治疗消化性溃疡常规用量分次服用，疗程812周；促胃肠动力药 如多潘立酮10mg，每日3次。质子泵抑制剂 一般按消化性溃疡的常规用量，疗程810周。抗反流手术治疗：相对指征为 严格内科治疗无效；患者不能忍受长期服药；反复发作的食管狭窄；绝对指征为 确证由反流引起的严重呼吸道疾病者。 二、食管癌（carcinoma of the esophagus）食管癌是食管鳞状上皮的恶性肿瘤。 1. 诊断食管癌的早期症状：吞咽时胸骨后烧灼感、针刺样或牵拉痛；饮水及食物咽下通过缓慢和滞留感，或胸骨后异物感；咽部干燥与紧缩感，背痛和嗳气等。 食管癌的中、晚期症状：进行性咽下困难，初始不能咽下固体食物，继之半流质和流质亦困难；有食物反流、呕吐、呕血；咽下疼痛，可涉及颈、肩胛、前胸和后背等处。压迫喉返神经可致声音嘶哑，骨转移致疼痛，肝转移致黄疸等。体征：早期体征缺如。晚期可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等。癌转移，可触及肿大的浅表淋巴结或肿大的肝脏等。2. 辅助检查食管粘膜脱落细胞检查：用双腔塑料管线套网气囊细胞采集器擦取物涂片作细胞学检查，常能发现早期病例，阳性率可达90%以上。食管X线检查：早期钡餐造影征象为粘膜皱襞增粗，迂曲如虚线状中断；食管边缘毛刺状；小充盈缺损；局限性管壁僵硬等。中、晚期可见病变管腔不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失以及狭窄上方食管扩张等。食管CT扫描检查：主要显示食管与邻近器官的关系，有助于手术方式的选择。内镜检查：直接观察病灶形态并可作活组织病理学检查以确诊。3. 治疗手术治疗：有肯定疗效，宜早诊断早手术。手术切除率已达80%90%，5年存活率已达30%以上。放射治疗：主要适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。60Co治疗的适宜剂量为3040Gy（30004000rad）。术前放疗可使癌肿缩小，提高切除率和存活率。化学治疗：一般用于食管癌切除术后或不能手术者。联合化疗比单药疗效有所提高，常用顺铂配平阳霉素、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、长春地辛或丝裂霉素等二联或四联组合。内镜治疗：早期可在内镜下高频电、激光、微波、射频及药物治疗。中、晚期致食管狭窄者可行扩张术或内置支架术以缓解梗阻，改善生活质量。 三、慢性胃炎（chronic gastritis）慢性胃炎系胃粘膜的慢性炎症性病变，目前认为幽门螺杆菌（H.pylori）感染是其最主要原因。1. 诊断病程迁延，无特异性症状，多为反复发作的消化不良症状。多无明显体征，部分患者有上腹轻压痛。萎缩性胃炎可有舌炎、贫血等。2. 辅助检查内镜及活组织检查：是最可靠的诊断方法。按悉尼标准分类为：充血渗出性胃炎、平坦糜烂性胃炎、隆起糜烂性胃炎、萎缩性胃炎、出血性胃炎、反流性胃炎和皱襞增生性胃炎等。H.pylori检测：见消化性溃疡。胃液分析：浅表性胃炎胃酸正常，萎缩性胃炎明显低酸或无酸。血清学检查：萎缩性胃炎者血清促胃液素水平明显升高，血清抗壁细胞抗体和抗内因子抗体阳性。3. 治疗根除H.pylori治疗：目前根除方案为以胶体铋剂为基础和以质子泵抑制剂为基础的两大类，即一种加上若干种抗菌药物，具体方案见消化性溃疡。祛除各种可能的致病因子，避免刺激性食物，忌烟酒等。对症处理：减少反流可选用促胃肠动力药；抑酸剂可选用H2受体拮抗剂;胃粘膜保护剂可选用硫糖铝等。萎缩性胃炎可补充铁剂、维生素B12和叶酸等。四、消化性溃疡（peptic ulcer） 消化性溃疡是指胃和十二指肠的慢性溃疡。胃酸-胃蛋白酶的自身消化和H.Pylori感染是其主要病因。 1. 诊断起病呈慢性过程反复发作。发作呈周期性，与缓解期相互交替。有季节性，多在秋冬和冬春之交发病。上腹痛为主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛。上腹痛呈节律性，DU的规律是疼痛-进食-缓解，GU为进食-疼痛-缓解。可伴有反酸、嗳气、畏食、腹胀等症状，GU多见。溃疡活动时剑突下可有固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。常见的并发症有：出血 多为黑粪，亦可为呕血。出血后症状减轻或消失。隐血试验阳性；幽门梗阻 多因DU或幽门管溃疡所致。有上腹饱胀，呕吐物含发酵酸性宿食；穿孔 可致弥漫性腹膜炎、穿透性溃疡或瘘管。急性穿孔为突发上腹部剧痛，恶心呕吐，并出现腹膜刺激征。透视可见气腹征，肝浊音界消失；癌变 少数GU可癌变。对长期GU病史、45岁以上、溃疡顽固不愈、疼痛规律改变、消瘦者应定期复查。2. 辅助检查H.Pylori检测；已成为诊断H.Pylori感染的常规项目。有快速尿素酶试验、组织学检查、粘膜涂片染色镜检、微需氧培养、聚合酶链反应（PCR）及13C或14C-尿素呼气试验等。内镜检查：既可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，判断溃疡为活动、愈合和疤痕期，还可取活检作病理检查及H.Pylori检测。对溃疡的诊断和良恶性溃疡的鉴别准确性高。X线钡餐检查：直接征象龛影，对溃疡有确诊价值。间接征象为压痛、变形、激惹，仅提示有溃疡。胃液分析：GU患者胃酸分泌正常或偏低，DU患者则增多。粪便隐血试验：溃疡活动期可呈阳性。 3. 治疗一般治疗：生活规律，避免紧张过劳，合理饮食，避免刺激性食物，戒烟酒。药物治疗：根除H.Pylori治疗 推荐三联疗法方案。即奥美拉唑20mg,兰索拉唑30mg，枸橼酸铋钾240mg，以上任一种，加上克拉霉素500mg，阿莫西林1000mg，甲硝唑400mg，任选两种，上述药物每日两次，疗程1周；H2受体拮抗剂 可选用西米替丁400mg，或雷尼替丁150mg，或法莫替丁20mg，或尼扎替丁150mg,每日两次。68周后改维持量；质子泵抑制剂 奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg，泮托拉唑40mg或拉贝拉唑10mg，每日1次，68周为一疗程；胃粘膜保护剂 有硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物（米索前列醇）等。并发症的治疗：大出血 见上消化道出血；幽门梗阻 禁食，胃肠减压，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。若症状不缓解则需手术治疗；穿孔或癌变者均应尽早手术。 五、胃癌（carcinoma of the stomach）胃癌是最常见的消化道肿瘤，系源于上皮的恶性肿瘤，即胃腺癌。 诊断临床表现：早期胃癌多无症状和体征。进展期胃癌的症状因部位、类型、程度的差异，可出现上腹部胀痛、早饱、食欲减退、消瘦及黑便等。贲门癌可有吞咽困难，胃窦癌可致幽门梗阻；晚期可在上腹部扪及肿块。有转移时，可扪及左锁骨上淋巴结肿大，肝肿大、表面结节状，盆腔肿块，卵巢肿块，还可出现血性腹水。分期： 早期胃癌 癌组织局限于粘膜层和粘膜下层。粘膜固有层以上仅限于腺管者为原位癌。病灶小于1cm称小胃癌，小于0.5cm者为微小胃癌；进展期胃癌 癌组织已浸润到肌层或浆膜层，甚至累及附近脏器或远处转移，亦称中晚期癌。组织学分型 ：腺癌（乳突状、管状），粘液腺癌（胶质、印戒细胞），髓质癌，弥散型癌。 辅助检查内镜检查：内镜结合粘膜活检是目前最可靠的诊断手段。早期胃癌征象是： 隆起型（）；浅表型（），又分浅表隆起型（a）、平坦型（b）与浅表凹陷型（c）；凹陷型（）；混合型（），如a+b，c+等。进展期胃癌按Borrmann分型法，分型（息肉型），型（溃疡型），型（溃疡浸润型），型（弥漫浸润型）。X线钡剂检查 ：多采用气钡对比双重造影。早期胃癌病变多浅、小，需多角度摄片仔细分析。中晚期胃癌的诊断率可达90%以上。其他检查：粪便隐血试验常呈持续阳性；疑有肝或腹膜后转移时，可行B超和（或）CT检查。3. 治疗手术治疗：是目前唯一有可能根治的手段。手术分根治性和姑息性（如胃造瘘术、胃-空肠吻合术）两大类。内镜下治疗：早期胃癌可在内镜下用电灼、激光、微波或射频作局部灼除，但因其可有局部淋巴结转移，故不如手术可靠。中、晚期胃癌不能手术者可在内镜下作激光、微波、射频或局部注射抗肿瘤药、免疫增强剂等治疗。对贲门部肿瘤有梗阻者可在镜下放置支架，改善梗阻症状。化学治疗：抗肿瘤药常用以辅助手术治疗，在术前、术中及术后使用，一般早期癌术后不给化疗，中、晚期癌能被手术切除者必须给化疗，常在术后24周开始，按情况单一给氟尿嘧啶、丝裂霉素或替加氟，或采用联合化疗。免疫治疗：可选用左旋咪唑、免疫核糖核酸、白介素及转移因子等。 六、肠结核及结核性腹膜炎（Intestine tuberculosis and tuberculoses peritonitis）肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性腹膜感染。1. 诊断肠结核：患者多青壮年，缓慢起病，有肠外结核主要是肺结核史；有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹部肿块、原因不明的肠梗阻。结核性腹膜炎：患者亦多青壮年，有结核病史及其他器官结核病证据；伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块、腹部压痛、腹壁柔韧感。有发热、午后面部潮红、盗汗、纳差、体重减轻等结核毒血症状。常见并发症有肠梗阻、肠穿孔、瘘管形成、便血等。2. 辅助检查常规检查：患者可有轻度至中度贫血，白细胞计数正常或偏高。活动期血沉明显增快。结核菌素试验强阳性有助于诊断。腹水检查：多为草黄色渗出液，少数为淡血性或乳糜性。葡萄糖3.4mmol/L、PH18109/L、血钙14.3mmol/L、血糖11.2mmol/L（无糖尿病史）及正铁血白蛋白阳性者，支持出血坏死型胰腺炎的诊断。X线腹部平片：排除其他急腹症，如内脏穿孔、肠梗阻等。腹部B超和CT显像：B超对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义；CT 对水肿型和出血坏死型胰腺炎的鉴别有价值。3. 治疗抑制胰液分泌：禁食及胃肠减压；抗胆碱药 阿托品 0.5mg或山莨菪碱10mg，每日23次，肌注；H2受体拮抗剂 雷尼替丁150mg或法莫替丁20 mg，每日2次，静滴；胰升糖素、降钙素和生长抑素 奥曲肽 首剂100g，静注，以每小时250g，持续37天。抑制胰酶活性：抑肽酶（aprotinin），20万50万U/d,分两次静滴；Iniprol，每次2万4万U,静滴；氟尿嘧啶，500 mg/d，加入5%葡萄糖500ml中静滴；叶绿素a,每次2030mg,静注；加贝酯（Foy），100300mg溶于5001500ml葡萄糖盐水，以2.5mg/（kg.h） , 静滴，23日后减量。镇静止痛：地西泮，10mg, 肌注；哌替啶50 100 mg，肌注，每46小时一次，不宜用吗啡。维持水电解质平衡：积极补充液体及电解质，维持有效血容量。抗生素应用：氧氟沙星，200400mg ,23次/ 日，口服；400mg/d,静滴；环丙沙星，250500mg ,23次/日，口服；400mg ,静注；克林霉素，0.6g/d,静滴；亚胺培南-西拉司丁钠(imipenem)，1.0g/d静滴；头孢噻肟钠、头孢唑肟等作二线药选用；联合应用甲硝唑或替硝唑可杀灭厌氧菌。内镜下Oddis括约肌切开术(EST)：用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻，治疗和预防胆源性胰腺炎的发展。外科手术治疗适用于有手术适应证者。（二）慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)慢性胰腺炎是指胰实质反复性或持续性炎症，胰腺体有部分或广泛纤维或钙化，腺体萎缩、胰管内结石、假囊肿形成，有不同程度的胰腺外、内分泌功能障碍。常见病因为长期胆道疾病和嗜酒。1. 诊断起病呈慢性过程反复发作，无症状期与发作期交替出现。症状繁多而缺乏特异性。上腹痛为主要症状,可为隐痛、钝痛、钻痛或剧痛，可放射至背部及两胁部。疼痛屈膝位缓解，平卧或进食加剧。病程后期可出现腹胀、纳差、厌油、腹泻甚至脂肪泻等外分泌功能不全所致的吸收不良综合征，维生素A、D、E、K缺乏症和内分泌功能不全所致的糖尿病。可有上腹轻压痛，假性囊肿时可扪及腹部包块，少数可出现黄疸或腹水。典型病例可出现上腹疼痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病及脂肪泻等五联征。2. 辅助检查逆行胰胆管造影（ERCP）：可显示胰管形态异常，粗细不均，如呈串珠状，胰管扭曲变形、狭窄或扩张等，对慢性胰腺炎有重要诊断价值。X线腹部摄片、B超、CT检查：可发现胰腺体积变化，胰腺钙化或结石、囊肿等协助诊断。胰腺外分泌试验：直接刺激试验；间接刺激试验包括Lundh试验和胰功肽试验等，均可有异常改变。吸收功能试验：粪便脂肪和肌纤维检查；维生素B12吸收试验。可协助诊断。胰腺内分泌测定：血清CCK测定；血浆胰多肽测定；血浆胰岛素测定。反映胰3腺内分泌功能，协助诊断。淀粉酶测定：慢性胰腺炎急性发作时，血、尿淀粉酶可一过性增高。胰腺细针穿刺活检或经ERCP收集胰液作细胞学检查：对鉴别慢性胰腺炎和胰腺癌有重要意义。3. 治疗病因治疗：积极治疗胆道疾病，戒酒。外分泌功能不全治疗：高蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食；补充胰酶制剂：胰酶及多酶片；补充多种维生素及微量元素。止痛：止痛剂应用；H2受体拮抗剂；腹腔神经丛阻滞；内镜下治疗 如Oddis括约肌切开等。手术治疗：凡内科治疗36月疗效不显著，有手术指征者，宜早期手术治疗。十五、胰腺癌（ carcinoma of the pancreas） 胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌。其病因与长期吸烟、饮酒、饮咖啡、患糖尿病、慢性胰腺炎及内分泌失调有关。1. 诊断多以上腹痛为首发症状，可为隐痛、钝痛、钻痛或绞痛，甚至剧痛，可放射至腰背部，以夜间、仰卧位及餐后加剧，可有明显体重减轻、黄疸、消化不良及精神忧郁、个性改变等精神症状,短期内即呈恶病质。典型患者可见上腹压痛、黄疸消瘦，可扪及囊状、无压痛、表面光滑、可推移的胀大胆囊，称Courvoiser征，有的可扪及上腹肿块，锁骨上淋巴结肿大及腹水征等。2. 辅助检查B超：胰腺为局限性增大，边缘回声不整齐，胰管不规则狭窄、扩张或中断，胆总管扩张，胆囊肿大等。ERCP或PTC检查：直接观察十二指肠壁和壶腹部有